《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病课件

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治1医学课件肺痿肺痈咳嗽上气病1医学课件概念肺痿——肺气痿弱不振，以多唾浊唾涎沫和短气为主症肺痈——感受风热邪毒，致使肺生痈脓，以咳嗽、胸痛、咳吐腥臭脓痰为主症。咳嗽上气——本篇论述的多为素有内饮，外邪引动致肺失宣降，咳嗽气逆，吐痰或喉中痰鸣，甚则不能平卧的喘咳病证。2医学课件概念肺痿——肺气痿弱不振，以多唾浊唾涎2医学课件一、肺痿（一）成因、脉证与鉴别3医学课件一、肺痿3医学课件【原文】問曰：熱在上焦者，因欬為肺痿。肺痿之病，何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉數，其人欬，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，欬即胸中隱隱痛，脉反滑數，此為肺廱，欬唾膿血。脉數虛者為肺痿，數實得為肺壅。（1）4医学课件【原文】4医学课件第一段，肺痿的病因病机：

或从汗出或从呕吐或从消渴，小便利数或从便难，又被快药下利

重亡津液阴虚内热灼肺肺脏痿弱不用(气虚)分析肺痿5医学课件第一段，肺痿的病因病机：重亡津液分析肺痿5医学课件第二段，肺痿（虚热）与肺痈的主症：虚热灼肺肺虚不布实热壅肺蓄结痈脓肺痿肺痈口中辟辟燥咳即胸中隐隐痛脉反滑数咳唾脓血寸口脉数其人咳口中反有浊唾涎沫6医学课件第二段，肺痿（虚热）与肺痈的主症：虚热灼肺实热壅肺肺痿肺痈口第三段，肺痿与肺痈的鉴别:脉数虚——数而无力，主虚热灼肺

——肺痿病脉数实——数而有力，主实热壅肺

——肺痈病7医学课件第三段，肺痿与肺痈的鉴别:7医学课件肺痿与肺痈鉴别表8医学课件肺痿与肺痈鉴别表8医学课件（二）证治

1.虚热肺痿【原文】

大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。（10）麥門冬湯方：麥門冬七升半夏一升人參二兩甘草二兩粳米三合大棗十二枚上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。9医学课件（二）证治

1.虚热肺痿【原文】9病机：阴虚内热灼肺，肺气萎弱。主症：咳吐浊唾涎沫，咽喉不利，

兼见咽燥，痒，咳痰不爽，口干欲得凉润，舌红，少苔脉虚数。治法：养阴清热，止逆下气。方剂：麦门冬汤。

【分析】10医学课件病机：阴虚内热灼肺，肺气萎弱。【分析】10医学课件方义：麦门冬——重用，养肺胃之阴，清虚热。半夏——理气降逆化痰。（去性存用）半夏虽性温，但与7倍用量的麦冬相配伍则不燥，主要取其降逆化痰之用。参、草、枣、粳米——益气护胃，培土生金，化生津液，津充则虚火自降。11医学课件方义：11医学课件病案吕某，男，35岁。患肺结核已多年，经常有咳嗽，喉间有痰阻滞，吐咯不爽，动则气逆心悸，肌肤消瘦，面色不荣，肢体乏力，食欲锐减，舌苔薄而不润，脉象微数带有弦象。处方：党参12g，麦冬9g，法夏6g，粳米15g，茯神9g，大枣3枚，白蜜1杯，炙甘草3g，服本方2剂后，咳逆明显减轻，咯痰亦较畅，守原方连服十多剂，诸恙均除，食欲改善，体力亦见好转。此为麦门冬汤、琼玉膏二方复合而成，可增强疗效。12医学课件病案吕某，男，35岁。患肺结核已多年，经常有咳嗽，喉间有痰阻2.虚寒肺痿【原文】肺痿吐涎沫而不欬者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。（5）甘草乾薑湯方：甘草四兩（炙）乾薑二兩（炮）上口父咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。13医学课件2.虚寒肺痿【原文】13医学课件【分析】病因病机：素体阳虚，病从寒化虚热肺痿失治，久则阴损及阳主症：吐涎沫，不咳不渴—肺虚不布津必遗尿，小便数—肺虚不能制约于下清阳不升—头眩上焦阳虚肺中虚冷14医学课件【分析】上焦阳虚14医学课件治法：温肺散寒，培土生金方剂：甘草干姜汤方义：炙甘草——甘温补中益气，干姜——炮用，温复脾肺之阳。二药辛甘合化，重在温中焦之阳以暖肺，因肺为气之主，脾胃为气血生化之源，中阳振，肺可温，寒可消，实乃培土生金之意。15医学课件15医学课件张应瑞医案：聂某某，女，45岁。1951年春，产后失调，体渐瘦赢，面色苍白，头眩晕，时唾白沫，咽干口谈，夜不安卧，舌无苔少津液。前医误认为血亏阴伤，曾以大剂养血滋阴，佐以化痰之剂，治疗经旬而病不减，唾沫增剧，神疲体乏。余诊其两脉细缓，右寸且弱，证属肺痿，遵仲景法，投以甘草干姜汤暖中摄液；干姜6克，甘草15克。晨进1剂，日方午唾沫大减。再进l剂，唾沫停止，安然入睡，翌日方醒。续进滋肺补气之剂，调养数日而愈。(江西中医药1960；44)：47)

按语：肺痿有虚寒、虚热之别。本案时吐白沫，面苍白，头眩晕，口淡，脉细缓，右寸弱，已进大剂滋阴药而病反剧，故知此乃肺有虚寒也，投甘草干姜汤果中。16医学课件张应瑞医案：聂某某，女，45岁。1951年春，产后失调，体渐病案何某，男，80岁。患慢性支气管炎，年老体弱，卧床已半年，近出现头晕耳鸣，如坐舟车之中，觉物旋转，耳鸣如潮水，不能起床，不敢张目，同时伴咳嗽气急，咳睡涎沫和胸闷不适感。听诊在中下肺野有散在中小水泡音，曾用四环素、磺胺嘧啶、麻杏止咳糖浆等消炎止咳药无效；又用天麻钩藤饮、百合固金汤等加减方亦无效。眩晕日见加重，咳唾涎沫不止，思热饮，不欲食。面色萎黄，舌苔薄白，脉沉细。拟诊眩晕病，肺中虚冷，水气不化，清阳不升，浊阴不降。处方:炙甘草15克，炮姜12克，3剂。服一剂后，眩晕锐减，咳唾涎沫好转，服完二剂，能起床活动，三剂眩晕除，诸症基本消失，精神大振。17医学课件病案何某，男，80岁。患慢性支气管炎，年老体弱，卧床已赵守真医案：刘某，男，30岁。患遗尿证甚久，日则间有遗出．夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤。其他鹿茸，紫河车，天生磺之类，均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证未尝不合，何以投之阁效。细诊其脉，右部寸关皆弱。舌白润无苔。口淡，不咳唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄。审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者肺经之药耳。复思消渴一证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾肾而不能约制，则关门洞开，是以治肺为首要，而本证亦何独不然。景岳有说：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于肾，因知有温肺以化水之治法。又甘草干姜汤证原有遗尿之源，更为借用有力之依据。遂疏予甘草干姜汤。炙甘草24克，干姜(炮透)9克。日2帖。3日后，尿遗大减，涎沫亦稀。再服5日而诸证尽除。然以8日服药16帖，竞愈此难治之证。诚非始料所及。(广东中医1962；(9)：14)18医学课件赵守真医案：刘某，男，30岁。患遗尿证甚久，日则间有遗出．夜虚寒肺痿与虚热肺痿鉴别表19医学课件虚寒肺痿与虚热肺痿鉴别表19医学课件

二、肺痈

（一）病因病机、脉症及预后20医学课件二、肺痈

（一）病因病机、脉症及预后20医学课件【原文】問曰：病欬逆，脉之何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，其脉何類？師曰：寸口脉微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於榮，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脉。風舍於肺，其人則欬，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，畜結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。（2）21医学课件【原文】21医学课件【分析】病因：寸口脉微而数——外感风热邪毒病机：⑴表证期（风伤皮毛）：

⑵酿脓期（风舍于肺）：

⑶溃脓期：表现风热表证——发热、恶风、汗出、咳嗽、胸中隐隐痛，痛有定处。热毒壅肺，酿脓——口干喘满，咽燥口渴，振寒脉数，胸痛，痰浊腥臭热盛肉腐，血败成脓——脓成溃如米粥，咳吐脓血，腥臭异常22医学课件【分析】病因：表现风热表证——发热、恶风、汗出、咳嗽、热毒壅（二）证治1.表证期

治法：辛凉解表，清肺解毒方剂：银翘散加芦根、鱼腥草、桑白皮等23医学课件（二）证治1.表证期23医学课件2.酿脓期（邪实壅滞）【原文】肺癰，喘不得卧，葶藶大棗瀉肺湯主之。（11）肺廱胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，欬逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。（15）24医学课件2.酿脓期（邪实壅滞）【原文】24医学课件葶藶大棗瀉肺湯方：葶藶（熬令黃色，搗丸為彈子大）大棗十二枚上先以水三升，煮棗取二升，去棗，內葶藶，煮取一升，頓服。25医学课件葶藶大棗瀉肺湯方：25医学课件【分析】病因病机：痰热毒邪犯肺，邪实壅滞。主症：咳、喘、满、塞、肿。咳 喘 满 塞——鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛。 肿——一身面目浮肿——肺失通调，水气泛溢治法：清热泻肺，逐水祛痰。胸满痛，咳喘不得平卧26医学课件【分析】病因病机：痰热毒邪犯肺，邪实壅滞。胸满痛，咳喘不得平方剂：葶苈大枣泻肺汤。方义：

葶苈子——辛苦寒，能开泻肺气清热利水。恐其药猛而伤正气。故配以

大枣——甘温安中并缓和药性。本期还可选用《千金》苇茎汤27医学课件方剂：葶苈大枣泻肺汤。27医学课件2.血腐脓溃【原文】欬而胸滿，振寒脉數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。（12）桔梗湯方：桔梗一兩甘草二兩上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也。28医学课件2.血腐脓溃【原文】28医学课件【分析】病机：热毒壅肺，血腐脓溃。主症：咳而胸满，振寒脉数治法：排脓解毒。时出浊唾腥臭，状如米粥29医学课件【分析】病机：热毒壅肺，血腐脓溃。29医学课件方剂：桔梗汤（或合苇茎汤）方义：桔梗——开提肺气，祛痰排脓甘草——清热解毒30医学课件方剂：桔梗汤（或合苇茎汤）30医学课件三、咳嗽上气

（一）辨证及预后【原文】上氣面浮腫，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。（3）上氣喘而燥者，屬肺張，欲作風水，發汗則愈。（4）31医学课件三、咳嗽上气

（一）辨证及预后【原文】31医学课件

（二）证治

1.寒饮郁肺【原文】欬而上氣，喉中水雞聲，射干麻黄湯主之。（6）射干麻黄湯方：射干十三枚一法三兩

麻黄四兩生薑四兩細辛紫菀款冬花各三兩五味子半升大棗七枚半夏（大者，洗）八枚一法半升

上九味，以水一斗二升，先煮麻黄兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。32医学课件（二）证治

1.寒饮郁肺【原文】32医【分析】病机：主症：治法：方剂：寒饮郁肺，肺失宣降咳而上气，喉中水鸡声宣肺散寒，降逆化饮兼见痰多清稀，易于咯出，胸闷不得卧，舌苔白腻或滑，脉沉弦等。射干麻黄汤33医学课件【分析】病机：寒饮郁肺，肺失宣降咳而上气，喉中水鸡声宣肺散寒方义：射干—祛痰利咽散结麻黄—宣肺平喘姜、辛、夏——温肺散寒，降逆化饮五味子—敛肺止咳，制约姜辛夏的温燥款冬、紫菀—止咳平喘大枣—安中扶正散中有收，开中有合34医学课件方义：34医学课件射干麻黄汤与小青龙汤鉴别表35医学课件射干麻黄汤与小青龙汤鉴别表35医学课件2.痰浊壅肺【原文】欬逆上氣，時時吐唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。（7）皂荚丸方：

皂莢八兩（刮去皮，用酥炙）上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三夜一服。36医学课件2.痰浊壅肺【原文】36医学课件但坐不得卧37医学课件但坐不得卧37医学课件病机：痰浊壅肺，肺气不利。主症：咳逆上气时时吐唾浊（稠痰量多）但坐不得眠伴见胸满闷塞，口淡不渴，舌苔白腻，脉弦滑。治法：宣壅导滞，利窍涤痰。【分析】38医学课件病机：痰浊壅肺，肺气不利。【分析】38医学课件方剂：皂荚丸。方义：

皂荚——辛咸，有小毒，酥炙后毒减，功专宣壅导滞，利窍涤痰；蜜、枣——顾护脾胃，免伤正气。

峻剂缓攻：

①皂荚去皮酥炙，减其燥烈之性；

②白蜜糊丸，甘缓和中；③枣膏调服，可顾护脾胃，以免损伤中气；

④每次服3丸，日3夜1。39医学课件方剂：皂荚丸。39医学课件病案1.曹颖甫医案：按射干麻黄汤证但云咳而上气，是不咳之时，其气未必上冲也。若夫本证之咳逆上气，则喘息而不可止矣。病者必背拥叠被六七层，始能垂头稍稍得睡。倘叠被较少，则终夜呛咳，所吐之痰黄浊胶粘。此证予于宣统二年，侍先妣邢太夫人病亲见之。先砒平时喜进厚昧，又有烟癖，厚味放火气熏灼，因变浊痰，气吸于上，大小便不通。予不得已，自制皂荚丸进之。长女昭华煎枣膏汤，如法昼夜4服。以其不易下咽也，改丸如绿豆大，每服5丸。凡4服，次晨而大小便通．可以去被安睡矣。后一年，闻吾乡城北朱姓老妇，以此证坐一月而死，可惜矣。40医学课件病案1.曹颖甫医案：按射干麻黄汤证但云咳而上气，是不2.肺胀(慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病)：张某某，男，70岁，农民。间断性咳嗽，胸闷二十条年。二年来咳喘呈持续性，每逢冬季加重，多次住院治疗，诊为“慢性支气管炎，肺气肿，肺源性心脏病”。十天前因受凉咳喘加重。胸部憋胀，不能平卧，咯痰白粘胶固，难以咯出，伴心悸，下肢水肿。曾经某医院门诊治疗，诊为“肺心病合并急性感染”，注射青、链霉素，氨茶碱，服双氢克尿塞、安体舒通等，效果不显，要求中医治疗。患者呈半坐位．喘息抬肩，喉中痰鸣，口唇紫绀，颈部青筋悬张。胸呈桶状，四肢不温，下肢水肿，按之陷而不起，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑无力。证属肺胀，缘因痰浊内壅，阻塞气道，气体易入而难出，致肺脏气胀。急宜涤痰逐饮，豁通气道。给皂荚丸每次1丸，每日4次。服药后次日早晨，痰液变稀，咯出大量稀痰，自觉胸部宽畅，喘咳明显减轻，紫绀亦减。次日拉稀便2次，喘息胸憋续减，至晚已能平卧，紫绀消失，喘咳已平，后以健脾养心，固肾纳气之法巩固。41医学课件2.肺胀(慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病)：张某某，男，按语：(原按)本方主药皂荚，味辛性温，入肺与大肠二经，功专涤痰开窍，且有通便之能，使表里通畅，肺气得降。《本草求真》：“其力能涤垢除腻，洁净脏腑”。故痰浊胶粘，阻塞气道非此药不可。白蜜为丸，枣汤送服，缓药性之烈以护胃。因药性峻烈，必须掌握以下指征，方可应用，否则不宜轻投：1．喘咳胸憋，不能平卧为主证。2．痰浊胶粘难咯，或咯出大量痰后喘息减轻。3．胸廓圆隆如桶状。皂荚丸为涤痰竣剂疗效确切，价廉易得，使用方便。病人服皂荚丸后，痰液变稀易咯。大便溏，日2—4次不等。病人往往因之而喘憋减，腹胀，纳差等证亦随之而除，全身情况好转，除个别病人有咽痒或轻度恶心外，未见损伤正气之弊病。肺胀为本虚标实之证，皂荚丸只治痰浊阻塞而致喘憋之标。证情缓解后需调补肺、脾、肾以固本善后，可选用参蛤散，金匮肾气丸，麦门冬汤等。42医学课件按语：(原按)本方主药皂荚，味辛性温，入肺与大肠二经，功专涤曹颖甫云：余尝自病痰饮，喘咳、吐浊，痛连胸胁，以皂荚大者4枚炙末，盛碗中，调赤砂糖，间日一服。连服四次，下利日二三度，痰涎与粪俱下，有时竟全是痰液。病愈后，体亦大亏。于是知皂荚之攻消甚猛，全赖枣膏调剂也。夫甘遂之破水饮，葶苈子泻痈胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而三。唯近人不察，恒视若鸩毒。弃良药而不用，伊谁之过欤?（《经方实验录》）43医学课件曹颖甫云：余尝自病痰饮，喘咳、吐浊，痛连胸胁，以皂荚大者4枚皂荚丸证与射干麻黄汤证鉴别表44医学课件皂荚丸证与射干麻黄汤证鉴别表44医学课件3.饮热迫肺【原文】欬而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脉浮大者，越婢加半夏湯主之。（13）越婢加半夏湯方：麻黄六兩石膏半斤生薑三兩在棗十五枚甘草二兩半夏半升上六味，以水六升，先煎麻黄，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。45医学课件3.饮热迫肺【原文】45医学课件病机：素有伏饮，复感风热，饮热交阻，上迫于肺。主症：咳喘胀脱—两目胀突如脱出状（欲作风水）浮—主表，主病在上大—主热

【分析】咳嗽喘急，胸肺胀满憋闷咳吐黄痰，口干口渴，烦躁。浮大46医学课件病机：素有伏饮，复感风热，【分析】咳嗽喘急，胸肺胀满憋闷浮大治法：宣肺泻热，化饮降逆。方剂：越婢加半夏汤方义：越婢汤——发汗散水。半夏——散水降逆方用。

麻黄宣肺平喘，石膏清泻肺热，二者相配，辛凉清解，宣降肺气；生姜、半夏散饮降逆；甘草、大枣安中补脾。47医学课件治法：宣肺泻热，化饮降逆。47医学课件4.寒饮夹热【原文】欬而脈浮者，厚朴麻黄湯主之。（8）厚朴麻黄湯方：

厚朴五兩麻黄四兩石膏如雞子大杏仁半升半夏半升乾薑二兩細辛二兩小麥一升五味子半升上九味，以水一斗二升，先煮小麥熟，去滓，內諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服。48医学课件4.寒饮夹热【原文】48医学课件8条：病机：寒饮夹热，上迫于肺（病位近表）主症：咳—咳嗽上气。指脉象—主表指病势—邪盛于上而近于表。咳喘，胸满，烦燥口渴，倚息不能平卧，脉浮数或浮紧。治法：降逆化饮，宣肺泻热脉浮——以方测证49医学课件8条：脉浮——以方测证49医学课件方剂：

厚朴麻黄汤。方义：厚朴——君药，降气除满；麻黄、杏仁——宣肺平喘；半夏、干姜、细辛——温化寒饮；五味子——收敛肺气；石膏——清热除烦；小麦——养心护胃安中。50医学课件方剂：50医学课件脈沉者，澤漆湯主之。（9）澤漆湯方：半夏半升紫參五兩澤漆三斤（以東流水五斗，煮取一斗五升）生薑五兩白前五兩甘草黃芩人參桂枝各三兩上九味，口父咀，內澤漆汁中，煮取五升，溫服五合，至夜盡。51医学课件脈沉者，澤漆湯主之。（9）51医学课件9条：病机：

寒饮夹热互结胸胁,脾虚不运,水饮内停（病位偏里）。主症：

沉——主里，主水。咳喘，胸胁引痛，水肿，小便不利，脉沉治法：

利水逐饮，降逆泻热。方剂：

泽漆汤方。52医学课件9条：52医学课件方义；

泽漆——泻水逐饮为主药；紫参——清热去湿，利水；桂枝、白前——温阳化饮；生姜、半夏——散水降逆；人参、甘草——健脾益气扶助正气；黄芩——苦寒以清泻肺热，反佐。53医学课件53医学课件【原文】肺脹，欬而上氣，煩燥而喘，脉浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。（14）小青龍加石膏湯方：麻黄芍藥桂枝細辛甘草乾薑各三兩五味子半夏各半升石膏二兩上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，內諸藥，煮取三升。強人服一升，羸者減之，日三服。小兒服四合。54医学课件【原文】54医学课件【分析】病机：外感风寒，内停水饮，饮郁化热。主症：

肺胀，咳喘烦躁脉浮治法：解表化饮，清热除烦。方剂：小青龙加石膏汤。方义：小青龙汤——解表化饮。石膏——清热除烦。55医学课件【分析】病机：外感风寒，内停水饮，饮郁化热。55医学课件医案刘渡舟医案；孙某某，女，46岁。时值炎夏，夜开空调．当风取凉，因患咳嗽气喘甚剧。西医用进口抗肺炎之药，不见效果。又延中医治疗亦不能止。马君请刘老会诊：脉浮弦，按之则大、舌质红绛，苔则水滑。患者咳逆倚息，两眉紧锁，显有心烦之象。辨为风寒束肺，郁热在里，为外寒内饮，并有化热之渐。为疏：麻黄4克，桂枝6克，干姜6克，细辛3克．五昧子6克，白芍6克、炙甘草4克，半夏12克、生石膏20克。仅服2剂，则喘止人安，能伏枕而眠。按语：刘老认为，本方俱有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。凡小青龙汤证的寒饮内留，日久郁而化热而见烦躁或其它热象，如脉滑、口渴，或舌红、苔水者，用之即效。56医学课件医案刘渡舟医案；孙某某，女，46岁。时值炎夏，夜开空调．当小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、越婢加半夏汤鉴别表57医学课件小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、越婢加半夏汤鉴别表5复习题1.虚热肺痿与虚寒肺痿如何辨证治疗？2.寒饮伏肺与痰浊壅肺咳嗽上气如何区别应用？3.饮热迫肺的咳嗽上气辨证施治？58医学课件复习题1.虚热肺痿与虚寒肺痿如何辨证治疗？58医学课件酥炙牛羊油乳涂抹，以火烤干，即为酥炙。59医学课件酥炙牛羊油乳涂抹，以火烤干，即为酥炙。59医学课件目如脱状形容两目胀突，如将脱出的样子。目如脱状桶状胸60医学课件目如脱状形容两目胀突，如将脱出的样子。目如脱状水鸡61医学课件水鸡61医学课件葶苈子62医学课件葶苈子62医学课件皂荚63医学课件皂荚63医学课件肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治64医学课件肺痿肺痈咳嗽上气病1医学课件概念肺痿——肺气痿弱不振，以多唾浊唾涎沫和短气为主症肺痈——感受风热邪毒，致使肺生痈脓，以咳嗽、胸痛、咳吐腥臭脓痰为主症。咳嗽上气——本篇论述的多为素有内饮，外邪引动致肺失宣降，咳嗽气逆，吐痰或喉中痰鸣，甚则不能平卧的喘咳病证。65医学课件概念肺痿——肺气痿弱不振，以多唾浊唾涎2医学课件一、肺痿（一）成因、脉证与鉴别66医学课件一、肺痿3医学课件【原文】問曰：熱在上焦者，因欬為肺痿。肺痿之病，何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉數，其人欬，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，欬即胸中隱隱痛，脉反滑數，此為肺廱，欬唾膿血。脉數虛者為肺痿，數實得為肺壅。（1）67医学课件【原文】4医学课件第一段，肺痿的病因病机：

或从汗出或从呕吐或从消渴，小便利数或从便难，又被快药下利

重亡津液阴虚内热灼肺肺脏痿弱不用(气虚)分析肺痿68医学课件第一段，肺痿的病因病机：重亡津液分析肺痿5医学课件第二段，肺痿（虚热）与肺痈的主症：虚热灼肺肺虚不布实热壅肺蓄结痈脓肺痿肺痈口中辟辟燥咳即胸中隐隐痛脉反滑数咳唾脓血寸口脉数其人咳口中反有浊唾涎沫69医学课件第二段，肺痿（虚热）与肺痈的主症：虚热灼肺实热壅肺肺痿肺痈口第三段，肺痿与肺痈的鉴别:脉数虚——数而无力，主虚热灼肺

——肺痿病脉数实——数而有力，主实热壅肺

——肺痈病70医学课件第三段，肺痿与肺痈的鉴别:7医学课件肺痿与肺痈鉴别表71医学课件肺痿与肺痈鉴别表8医学课件（二）证治

1.虚热肺痿【原文】

大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。（10）麥門冬湯方：麥門冬七升半夏一升人參二兩甘草二兩粳米三合大棗十二枚上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。72医学课件（二）证治

1.虚热肺痿【原文】9病机：阴虚内热灼肺，肺气萎弱。主症：咳吐浊唾涎沫，咽喉不利，

兼见咽燥，痒，咳痰不爽，口干欲得凉润，舌红，少苔脉虚数。治法：养阴清热，止逆下气。方剂：麦门冬汤。

【分析】73医学课件病机：阴虚内热灼肺，肺气萎弱。【分析】10医学课件方义：麦门冬——重用，养肺胃之阴，清虚热。半夏——理气降逆化痰。（去性存用）半夏虽性温，但与7倍用量的麦冬相配伍则不燥，主要取其降逆化痰之用。参、草、枣、粳米——益气护胃，培土生金，化生津液，津充则虚火自降。74医学课件方义：11医学课件病案吕某，男，35岁。患肺结核已多年，经常有咳嗽，喉间有痰阻滞，吐咯不爽，动则气逆心悸，肌肤消瘦，面色不荣，肢体乏力，食欲锐减，舌苔薄而不润，脉象微数带有弦象。处方：党参12g，麦冬9g，法夏6g，粳米15g，茯神9g，大枣3枚，白蜜1杯，炙甘草3g，服本方2剂后，咳逆明显减轻，咯痰亦较畅，守原方连服十多剂，诸恙均除，食欲改善，体力亦见好转。此为麦门冬汤、琼玉膏二方复合而成，可增强疗效。75医学课件病案吕某，男，35岁。患肺结核已多年，经常有咳嗽，喉间有痰阻2.虚寒肺痿【原文】肺痿吐涎沫而不欬者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。（5）甘草乾薑湯方：甘草四兩（炙）乾薑二兩（炮）上口父咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。76医学课件2.虚寒肺痿【原文】13医学课件【分析】病因病机：素体阳虚，病从寒化虚热肺痿失治，久则阴损及阳主症：吐涎沫，不咳不渴—肺虚不布津必遗尿，小便数—肺虚不能制约于下清阳不升—头眩上焦阳虚肺中虚冷77医学课件【分析】上焦阳虚14医学课件治法：温肺散寒，培土生金方剂：甘草干姜汤方义：炙甘草——甘温补中益气，干姜——炮用，温复脾肺之阳。二药辛甘合化，重在温中焦之阳以暖肺，因肺为气之主，脾胃为气血生化之源，中阳振，肺可温，寒可消，实乃培土生金之意。78医学课件15医学课件张应瑞医案：聂某某，女，45岁。1951年春，产后失调，体渐瘦赢，面色苍白，头眩晕，时唾白沫，咽干口谈，夜不安卧，舌无苔少津液。前医误认为血亏阴伤，曾以大剂养血滋阴，佐以化痰之剂，治疗经旬而病不减，唾沫增剧，神疲体乏。余诊其两脉细缓，右寸且弱，证属肺痿，遵仲景法，投以甘草干姜汤暖中摄液；干姜6克，甘草15克。晨进1剂，日方午唾沫大减。再进l剂，唾沫停止，安然入睡，翌日方醒。续进滋肺补气之剂，调养数日而愈。(江西中医药1960；44)：47)

按语：肺痿有虚寒、虚热之别。本案时吐白沫，面苍白，头眩晕，口淡，脉细缓，右寸弱，已进大剂滋阴药而病反剧，故知此乃肺有虚寒也，投甘草干姜汤果中。79医学课件张应瑞医案：聂某某，女，45岁。1951年春，产后失调，体渐病案何某，男，80岁。患慢性支气管炎，年老体弱，卧床已半年，近出现头晕耳鸣，如坐舟车之中，觉物旋转，耳鸣如潮水，不能起床，不敢张目，同时伴咳嗽气急，咳睡涎沫和胸闷不适感。听诊在中下肺野有散在中小水泡音，曾用四环素、磺胺嘧啶、麻杏止咳糖浆等消炎止咳药无效；又用天麻钩藤饮、百合固金汤等加减方亦无效。眩晕日见加重，咳唾涎沫不止，思热饮，不欲食。面色萎黄，舌苔薄白，脉沉细。拟诊眩晕病，肺中虚冷，水气不化，清阳不升，浊阴不降。处方:炙甘草15克，炮姜12克，3剂。服一剂后，眩晕锐减，咳唾涎沫好转，服完二剂，能起床活动，三剂眩晕除，诸症基本消失，精神大振。80医学课件病案何某，男，80岁。患慢性支气管炎，年老体弱，卧床已赵守真医案：刘某，男，30岁。患遗尿证甚久，日则间有遗出．夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤。其他鹿茸，紫河车，天生磺之类，均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证未尝不合，何以投之阁效。细诊其脉，右部寸关皆弱。舌白润无苔。口淡，不咳唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄。审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者肺经之药耳。复思消渴一证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾肾而不能约制，则关门洞开，是以治肺为首要，而本证亦何独不然。景岳有说：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于肾，因知有温肺以化水之治法。又甘草干姜汤证原有遗尿之源，更为借用有力之依据。遂疏予甘草干姜汤。炙甘草24克，干姜(炮透)9克。日2帖。3日后，尿遗大减，涎沫亦稀。再服5日而诸证尽除。然以8日服药16帖，竞愈此难治之证。诚非始料所及。(广东中医1962；(9)：14)81医学课件赵守真医案：刘某，男，30岁。患遗尿证甚久，日则间有遗出．夜虚寒肺痿与虚热肺痿鉴别表82医学课件虚寒肺痿与虚热肺痿鉴别表19医学课件

二、肺痈

（一）病因病机、脉症及预后83医学课件二、肺痈

（一）病因病机、脉症及预后20医学课件【原文】問曰：病欬逆，脉之何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，其脉何類？師曰：寸口脉微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於榮，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脉。風舍於肺，其人則欬，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，畜結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。（2）84医学课件【原文】21医学课件【分析】病因：寸口脉微而数——外感风热邪毒病机：⑴表证期（风伤皮毛）：

⑵酿脓期（风舍于肺）：

⑶溃脓期：表现风热表证——发热、恶风、汗出、咳嗽、胸中隐隐痛，痛有定处。热毒壅肺，酿脓——口干喘满，咽燥口渴，振寒脉数，胸痛，痰浊腥臭热盛肉腐，血败成脓——脓成溃如米粥，咳吐脓血，腥臭异常85医学课件【分析】病因：表现风热表证——发热、恶风、汗出、咳嗽、热毒壅（二）证治1.表证期

治法：辛凉解表，清肺解毒方剂：银翘散加芦根、鱼腥草、桑白皮等86医学课件（二）证治1.表证期23医学课件2.酿脓期（邪实壅滞）【原文】肺癰，喘不得卧，葶藶大棗瀉肺湯主之。（11）肺廱胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，欬逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。（15）87医学课件2.酿脓期（邪实壅滞）【原文】24医学课件葶藶大棗瀉肺湯方：葶藶（熬令黃色，搗丸為彈子大）大棗十二枚上先以水三升，煮棗取二升，去棗，內葶藶，煮取一升，頓服。88医学课件葶藶大棗瀉肺湯方：25医学课件【分析】病因病机：痰热毒邪犯肺，邪实壅滞。主症：咳、喘、满、塞、肿。咳 喘 满 塞——鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛。 肿——一身面目浮肿——肺失通调，水气泛溢治法：清热泻肺，逐水祛痰。胸满痛，咳喘不得平卧89医学课件【分析】病因病机：痰热毒邪犯肺，邪实壅滞。胸满痛，咳喘不得平方剂：葶苈大枣泻肺汤。方义：

葶苈子——辛苦寒，能开泻肺气清热利水。恐其药猛而伤正气。故配以

大枣——甘温安中并缓和药性。本期还可选用《千金》苇茎汤90医学课件方剂：葶苈大枣泻肺汤。27医学课件2.血腐脓溃【原文】欬而胸滿，振寒脉數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。（12）桔梗湯方：桔梗一兩甘草二兩上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也。91医学课件2.血腐脓溃【原文】28医学课件【分析】病机：热毒壅肺，血腐脓溃。主症：咳而胸满，振寒脉数治法：排脓解毒。时出浊唾腥臭，状如米粥92医学课件【分析】病机：热毒壅肺，血腐脓溃。29医学课件方剂：桔梗汤（或合苇茎汤）方义：桔梗——开提肺气，祛痰排脓甘草——清热解毒93医学课件方剂：桔梗汤（或合苇茎汤）30医学课件三、咳嗽上气

（一）辨证及预后【原文】上氣面浮腫，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。（3）上氣喘而燥者，屬肺張，欲作風水，發汗則愈。（4）94医学课件三、咳嗽上气

（一）辨证及预后【原文】31医学课件

（二）证治

1.寒饮郁肺【原文】欬而上氣，喉中水雞聲，射干麻黄湯主之。（6）射干麻黄湯方：射干十三枚一法三兩

麻黄四兩生薑四兩細辛紫菀款冬花各三兩五味子半升大棗七枚半夏（大者，洗）八枚一法半升

上九味，以水一斗二升，先煮麻黄兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。95医学课件（二）证治

1.寒饮郁肺【原文】32医【分析】病机：主症：治法：方剂：寒饮郁肺，肺失宣降咳而上气，喉中水鸡声宣肺散寒，降逆化饮兼见痰多清稀，易于咯出，胸闷不得卧，舌苔白腻或滑，脉沉弦等。射干麻黄汤96医学课件【分析】病机：寒饮郁肺，肺失宣降咳而上气，喉中水鸡声宣肺散寒方义：射干—祛痰利咽散结麻黄—宣肺平喘姜、辛、夏——温肺散寒，降逆化饮五味子—敛肺止咳，制约姜辛夏的温燥款冬、紫菀—止咳平喘大枣—安中扶正散中有收，开中有合97医学课件方义：34医学课件射干麻黄汤与小青龙汤鉴别表98医学课件射干麻黄汤与小青龙汤鉴别表35医学课件2.痰浊壅肺【原文】欬逆上氣，時時吐唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。（7）皂荚丸方：

皂莢八兩（刮去皮，用酥炙）上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三夜一服。99医学课件2.痰浊壅肺【原文】36医学课件但坐不得卧100医学课件但坐不得卧37医学课件病机：痰浊壅肺，肺气不利。主症：咳逆上气时时吐唾浊（稠痰量多）但坐不得眠伴见胸满闷塞，口淡不渴，舌苔白腻，脉弦滑。治法：宣壅导滞，利窍涤痰。【分析】101医学课件病机：痰浊壅肺，肺气不利。【分析】38医学课件方剂：皂荚丸。方义：

皂荚——辛咸，有小毒，酥炙后毒减，功专宣壅导滞，利窍涤痰；蜜、枣——顾护脾胃，免伤正气。

峻剂缓攻：

①皂荚去皮酥炙，减其燥烈之性；

②白蜜糊丸，甘缓和中；③枣膏调服，可顾护脾胃，以免损伤中气；

④每次服3丸，日3夜1。102医学课件方剂：皂荚丸。39医学课件病案1.曹颖甫医案：按射干麻黄汤证但云咳而上气，是不咳之时，其气未必上冲也。若夫本证之咳逆上气，则喘息而不可止矣。病者必背拥叠被六七层，始能垂头稍稍得睡。倘叠被较少，则终夜呛咳，所吐之痰黄浊胶粘。此证予于宣统二年，侍先妣邢太夫人病亲见之。先砒平时喜进厚昧，又有烟癖，厚味放火气熏灼，因变浊痰，气吸于上，大小便不通。予不得已，自制皂荚丸进之。长女昭华煎枣膏汤，如法昼夜4服。以其不易下咽也，改丸如绿豆大，每服5丸。凡4服，次晨而大小便通．可以去被安睡矣。后一年，闻吾乡城北朱姓老妇，以此证坐一月而死，可惜矣。103医学课件病案1.曹颖甫医案：按射干麻黄汤证但云咳而上气，是不2.肺胀(慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病)：张某某，男，70岁，农民。间断性咳嗽，胸闷二十条年。二年来咳喘呈持续性，每逢冬季加重，多次住院治疗，诊为“慢性支气管炎，肺气肿，肺源性心脏病”。十天前因受凉咳喘加重。胸部憋胀，不能平卧，咯痰白粘胶固，难以咯出，伴心悸，下肢水肿。曾经某医院门诊治疗，诊为“肺心病合并急性感染”，注射青、链霉素，氨茶碱，服双氢克尿塞、安体舒通等，效果不显，要求中医治疗。患者呈半坐位．喘息抬肩，喉中痰鸣，口唇紫绀，颈部青筋悬张。胸呈桶状，四肢不温，下肢水肿，按之陷而不起，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑无力。证属肺胀，缘因痰浊内壅，阻塞气道，气体易入而难出，致肺脏气胀。急宜涤痰逐饮，豁通气道。给皂荚丸每次1丸，每日4次。服药后次日早晨，痰液变稀，咯出大量稀痰，自觉胸部宽畅，喘咳明显减轻，紫绀亦减。次日拉稀便2次，喘息胸憋续减，至晚已能平卧，紫绀消失，喘咳已平，后以健脾养心，固肾纳气之法巩固。104医学课件2.肺胀(慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病)：张某某，男，按语：(原按)本方主药皂荚，味辛性温，入肺与大肠二经，功专涤痰开窍，且有通便之能，使表里通畅，肺气得降。《本草求真》：“其力能涤垢除腻，洁净脏腑”。故痰浊胶粘，阻塞气道非此药不可。白蜜为丸，枣汤送服，缓药性之烈以护胃。因药性峻烈，必须掌握以下指征，方可应用，否则不宜轻投：1．喘咳胸憋，不能平卧为主证。2．痰浊胶粘难咯，或咯出大量痰后喘息减轻。3．胸廓圆隆如桶状。皂荚丸为涤痰竣剂疗效确切，价廉易得，使用方便。病人服皂荚丸后，痰液变稀易咯。大便溏，日2—4次不等。病人往往因之而喘憋减，腹胀，纳差等证亦随之而除，全身情况好转，除个别病人有咽痒或轻度恶心外，未见损伤正气之弊病。肺胀为本虚标实之证，皂荚丸只治痰浊阻塞而致喘憋之标。证情缓解后需调补肺、脾、肾以固本善后，可选用参蛤散，金匮肾气丸，麦门冬汤等。105医学课件按语：(原按)本方主药皂荚，味辛性温，入肺与大肠二经，功专涤曹颖甫云：余尝自病痰饮，喘咳、吐浊，痛连胸胁，以皂荚大者4枚炙末，盛碗中，调赤砂糖，间日一服。连服四次，下利日二三度，痰涎与粪俱下，有时竟全是痰液。病愈后，体亦大亏。于是知皂荚之攻消甚猛，全赖枣膏调剂也。夫甘遂之破水饮，葶苈子泻痈胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而三。唯近人不察，恒视若鸩毒。弃良药而不用，伊谁之过欤?（《经方实验录》）106医学课件曹颖甫云：余尝自病痰饮，喘咳、吐浊，痛连胸胁，以皂荚大者4枚皂荚丸证与射干麻黄汤证鉴别表107医学课件皂荚丸证与射干麻黄汤证鉴别表44医学课件3.饮热迫肺【原文】欬而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脉浮大者，越婢加半夏湯主之。（13）越婢加半夏湯方：麻黄六兩石膏半斤生薑三兩在棗十五枚甘草二兩半夏半升上六味，以水六升，先煎麻黄，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。108医学课件3.饮热迫肺【原文】45医学课件病机：素有伏饮，复感风热，饮热交阻，上迫于肺。主症：咳喘胀脱—两目胀突如脱出状（欲作风水）浮—主表，主病在上大—主热

【分析】咳嗽喘急，胸肺胀满憋闷咳吐黄痰，口干口渴，烦躁。浮大109医学课件病机：素有伏饮，复感风热，【分析】咳嗽喘急，胸肺胀满憋闷浮大治法：宣肺泻热，化饮降逆。方剂：越婢加半夏汤方义：越婢汤——发汗散水。半夏——散水降逆方用。

麻黄宣肺平喘，石膏清泻肺热，二者相配，辛凉清解，宣降肺气；生姜、半夏散饮降逆；甘草、大枣安中补脾。110医学