锥体外系疾病病发过程中需要了解的常识课件

锥体外系疾病

extrapyramidaldiseases锥体外系的概念：广义：锥体束以外的所有运动神经核和运动神经传导束狭义：基底节（尾状核、壳核和苍白球）丘脑底核、黑质、伏隔核尾状核丘脑底核黑质豆状核壳核苍白球网状部致密部纹状体GPi-SNr复合体外侧部内侧部大脑皮质GABA/ENKAchGABA/SP/DYN

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苍白球外侧部丘脑底核Gpi-SNr复合体黑质致密部DA纹状体丘脑大脑皮质直接通路间接通路易化作用抑制作用基底节损害的症状：运动起始紊乱继续运动困难和停下来困难肌张力的不正常不自主运动的发生（震颤或舞蹈）Parkinson病震颤麻痹(paralysisagitans)是中年以后发病，以静止性震颤、肌强直、运动徐缓为主要表现的一种常见的神经系统变性疾病

病因分类原发性：慢性进行变性，病因不明，与年龄老化、环境因素或家族遗传因素有关继发性(Parkinsonism)脑血管病药源性中毒脑炎脑外伤脑肿瘤基底节钙化神经系统变性病的部分表现

病理黑质和兰斑，神经细胞严重缺失和变性，色素明显减少，神经胶质细胞呈反应性增生脑干网状结构，迷走神经背运动核等可有类似变化苍白球、壳核、大脑皮层等处神经细胞减少

黑质神经细胞变性导致多巴胺缺乏多巴胺经黑质纹状神经通路运送至新纹状体，有抑制功能多巴胺缺乏致新纹状体运动功能释放，对新纹状体有兴奋功能的乙酰胆碱处于相对的优势去甲肾上腺素、五羟色胺、P物质，γ-氨基丁酸等的变化与失调大脑皮质GABA/ENKAchGABA/SP/DYN

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苍白球外侧部丘脑底核Gpi-SNr复合体黑质致密部DA纹状体丘脑AChDA一、震颤：多一侧手部开始，渐波及同侧下肢和对侧上下肢静止性震颤：静止状态出现，随意活动时减轻，情绪紧张时加剧呈节律性搓丸样动作，4~6次/s二、肌强直：均匀一致的阻抗而称为铅管样强直，如伴有震颤则其阻抗有断续的停顿感，称齿轮样强直面肌张力增高，表情呆板呈面具脸吞咽肌及构音肌强直致吞咽不利、流涎及语音低沉单调三、运动徐慢：随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少翻身、起立、行走、转弯都显得笨拙缓慢，穿衣、梳头、刷牙等动作难以完成写字时颤动或越写越小，写字过小征四、姿势反射减少走路缓慢，步伐碎小，脚几乎不能离地，行走失去重心，往往越走越快呈前冲状，不能即时停步，称慌张步态行走时缺乏上肢联带运动辅助检查颅脑CT或MRI：除脑沟增宽、脑室扩大外，无特征性改变脑脊液检查：少数患者中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产物高香草酸含量降低诊断与鉴别诊断根据发病年龄及典型临床表现，诊断不难对临床症状不典型的早期患者，易被忽略继发性震颤麻痹综合征相鉴别：脑血管性：腔隙梗塞或急性脑卒中，锥体束征、假性球麻痹等，脑CT有助诊断脑炎后：病前有脑炎历史，常见动眼危象（发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，流涎增多药源性：服用吩噻嗪类等抗精神病药等病史，停药后症状消失中毒性：主要依据中毒病诊断，如病前有一氧化碳中毒等病史三、与伴有震颤麻痹症状的某些中枢神经多系统变性病相鉴别：如肝豆状核变性，原发性直立性低血压，橄榄-桥脑-小脑萎缩症等。这些疾病除有震颤麻痹症状外，还具有各病相应的其它神经症状，如小脑症状、锥体束征、眼肌麻痹等病程和预防病情呈持续性进行性加重，但发展快慢不一良性型进展缓慢，平均病程可达10余年恶性型经历数年即丧失活能力，终日僵卧于床Yahr分期评定法目前治疗策略多巴胺替代疗法多巴胺能突触及多巴胺能受体的作用胆碱能神经递质的作用兴奋性氨基酸及谷氨酸受体的作用手术治疗治疗一、药物治疗：

提高脑内多巴胺含量及其作用，降低乙酰胆碱的活力，多数患者的症状可因而得到缓解，但不能阻止病变的自然进展（一）抗胆碱能药：

抑制乙酰胆碱活性，相应提高脑内多巴胺效应和调整纹体内递质平衡。适用于早期轻症治疗和作为左旋多巴的辅助药物安坦2~4mg，2~3次/d；有口干、眼花、恶心等付作用，有青光眼忌用（二）多巴胺能药：补充脑内多巴胺的不足外源性多巴胺不能进入脑内，左旋多巴则可通过脑屏障，经多巴脱羧酶转变成多巴胺复方左旋多巴系左旋多巴与脑外脱羧酶抑制剂的混合制剂，可减少左旋多巴的脑外脱羧，增加进入脑内，减轻左旋多巴的周围性付作用左旋多巴：美多巴：左旋多巴+苄丝肼混合剂‘250’=200mg+50mg息宁控释片（SinemetCR）：左旋多巴+甲基多巴肼‘250’=200mg+50mg肌强直和运动徐缓效果较好，3~5年内疗效较满意，以后越来越差副作用：周围性：恶心、呕吐、厌食、肤痛、心悸、心律不齐、位置性低血压、尿失禁或尿潴留、血尿素氮增高等，中枢性：失眠、抑郁、幻觉等；舞蹈、手足徐动样动作及运动症状波动现象等，开关现象（on-offphenomenon）多在长期治疗中出现（三）多巴胺能受体激动剂：直接作用于纹状体上多巴胺受体溴隐亭：能选择地作用于D2受体。从1.25mg2次/d口服开始，3~7天后改为2.5mg2次/d。协良行：选择性地激活D1和D2受体，可以0.1mg/d开始，逐渐增量至疗效满意或日剂量3mg（四）其他：金刚烷胺：加强突触前合成和释放多巴胺，减少多巴胺的重吸收。本药服药后1~10天即可见效，但失效也快