ARDS柏林新标准解读课件

ARDS柏林新标准解读段立彬AcuteRespiratoryDistressSyndrome：TheBerlinDefinitionJAMA,2012Jun20;307(23):2526-33ARDS柏林新标准解读段立彬AcuteRespirator1主要内容五、ARDS新定义的思考四、ARDS柏林定义三、AECC定义的局限性二、ARDS定义的变迁一、概述2主要内容五、ARDS新定义的思考四、ARDS柏林定义三、AEARDS柏林新标准解读课件3全世界ARDS的发生率ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万院内死亡率=38.5%，美国每年死亡191,000人严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%大量输血可达40%多发性创伤达到11%-25%严重误吸时，患病率可达9%-26%RubenfeldetalNEJM2005;353:1685-93全世界ARDS的发生率ALI/ARDS发病率分别在每年79/4ARDS定义的变迁1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）——12例

1.呼吸频率增快2.低氧血症3.肺顺应性下降4.弥漫性肺泡浸润4.常规呼吸支持治疗效果较差Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-3235ARDS定义的变迁1967年Ashbaugh第一次提出了成人ARDS定义的变迁1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准:PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994没有体现ARDS的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）ARDS定义的变迁1994年欧美会议共识（AECC）ARDS6AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这7AECC诊断标准的局限RelationbetweenPaO2/FIO2ratioandFIO2:amathematicaldescription.IntensiveCareMed.

2006Oct;32(10):1494-7

肺内分流（S）、动静脉氧含量的差值（AVD）8AECC诊断标准的局限RelationbetweenPaAnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007,15;176(8):795-804.对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点

给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指数（PaO2/FiO2）的判定9AnearlyPEEP/FIO2trialident氧合指数（PaO2/FiO2）的判定AmJRespirCritCareMedVol176.pp795–804,2007氧合指数（PaO2/FiO2）的判定AmJRespir10胸片判断ARDS准确吗Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacute

respiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed

2000;161:85–90观察者对胸片的判定具有较大的个体差异841张胸片来自99个临床病人：24小时内插管，气道峰压<30，氧合指数<250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子11胸片判断ARDS准确吗Interobservervaria肺水肿的起因不推荐ALI/ARDS患者常规使用有创血流动力学监测。静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可以与ARDS共存。12肺水肿的起因不推荐ALI/ARDS患者常规使用有创血流动力学肺水肿的起因Pulmonary-ArteryversusCentralVenousCathetertoGuideTreatmentofAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2213-2429%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。13肺水肿的起因Pulmonary-ArteryversusComparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings.AnnInternMed.

2004;141(6):440-5.127例临床诊断ARDS的患者，尸检发现有43例（34%）不是ARDS；255例没有诊断ARDS的患者，尸检发现有28例存在肺泡损伤，可能是ARDS。西班牙一所医院ICU1991-2002年10年间382例死亡的病人AECC标准与尸检结果对比14ComparisonofclinicalcriteriAECC诊断标准的局限15AECC诊断标准的局限15ESIM2011ESIM201116Method成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。17Method成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案18AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案19JAMA,2012Jun20;307(23):2526-33JAMA,2012Jun20;307(23):252620通过来自7个中心2个大规模数据集共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证通过来自7个中心2个大规模数据集共计4,457例患者的met21Timing危险因素：脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJ

RespirCritCareMed1995;151:293.Timing危险因素：Clinicalrisksfor22低氧血症23低氧血症23胸部影像学改变1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（≥3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准24胸部影像学改变1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS24其它附加指标CRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准其它附加指标CRS≤40ml/cmH2O25Berlin标准的有效性Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高

2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短

3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。26Berlin标准的有效性Berlin：1.ARDS严重程度附加标准诊断重度ARDS有效性注：1.所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要PPEP≥

5cmH2O下评定

2.aP<0.001新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。

3.bP=0.97草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异结论：重度ARDS诊断_PPEP≥

5cmH2O时，PaO2/FiO2≤100mmHg27附加标准诊断重度ARDS有效性注：1.所有患者有胸部影像学改TheBerlinDefinitionofAcuteRespiratoryDistressSyndrome28TheBerlinDefinitionofAcuteTheBerlinDefinition——ARDSTheBerlinDefinition——ARDS29ARDS新定义的变化1去除急性肺损伤的判定2加入最低呼吸机设置参数3预测有效性轻度增加兰州军区兰州总医院TheBerlinDefinitionARDS新定义的变化1去除急性肺损伤的判定2加入最低呼吸机设30有助于学术研究ARDS柏林定义提高临床医生对ARDS的认识

31有助于学术研究ARDS提高临床医生对ARDS的认识

31ARDS柏林新标准解读课件32ARDS柏林新标准解读段立彬AcuteRespiratoryDistressSyndrome：TheBerlinDefinitionJAMA,2012Jun20;307(23):2526-33ARDS柏林新标准解读段立彬AcuteRespirator33主要内容五、ARDS新定义的思考四、ARDS柏林定义三、AECC定义的局限性二、ARDS定义的变迁一、概述34主要内容五、ARDS新定义的思考四、ARDS柏林定义三、AEARDS柏林新标准解读课件35全世界ARDS的发生率ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万院内死亡率=38.5%，美国每年死亡191,000人严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%大量输血可达40%多发性创伤达到11%-25%严重误吸时，患病率可达9%-26%RubenfeldetalNEJM2005;353:1685-93全世界ARDS的发生率ALI/ARDS发病率分别在每年79/36ARDS定义的变迁1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）——12例

1.呼吸频率增快2.低氧血症3.肺顺应性下降4.弥漫性肺泡浸润4.常规呼吸支持治疗效果较差Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-32337ARDS定义的变迁1967年Ashbaugh第一次提出了成人ARDS定义的变迁1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准:PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994没有体现ARDS的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）ARDS定义的变迁1994年欧美会议共识（AECC）ARDS38AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这39AECC诊断标准的局限RelationbetweenPaO2/FIO2ratioandFIO2:amathematicaldescription.IntensiveCareMed.

2006Oct;32(10):1494-7

肺内分流（S）、动静脉氧含量的差值（AVD）40AECC诊断标准的局限RelationbetweenPaAnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007,15;176(8):795-804.对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点

给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指数（PaO2/FiO2）的判定41AnearlyPEEP/FIO2trialident氧合指数（PaO2/FiO2）的判定AmJRespirCritCareMedVol176.pp795–804,2007氧合指数（PaO2/FiO2）的判定AmJRespir42胸片判断ARDS准确吗Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacute

respiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed

2000;161:85–90观察者对胸片的判定具有较大的个体差异841张胸片来自99个临床病人：24小时内插管，气道峰压<30，氧合指数<250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子43胸片判断ARDS准确吗Interobservervaria肺水肿的起因不推荐ALI/ARDS患者常规使用有创血流动力学监测。静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可以与ARDS共存。44肺水肿的起因不推荐ALI/ARDS患者常规使用有创血流动力学肺水肿的起因Pulmonary-ArteryversusCentralVenousCathetertoGuideTreatmentofAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2213-2429%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。45肺水肿的起因Pulmonary-ArteryversusComparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings.AnnInternMed.

2004;141(6):440-5.127例临床诊断ARDS的患者，尸检发现有43例（34%）不是ARDS；255例没有诊断ARDS的患者，尸检发现有28例存在肺泡损伤，可能是ARDS。西班牙一所医院ICU1991-2002年10年间382例死亡的病人AECC标准与尸检结果对比46ComparisonofclinicalcriteriAECC诊断标准的局限47AECC诊断标准的局限15ESIM2011ESIM201148Method成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。49Method成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案50AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案51JAMA,2012Jun20;307(23):2526-33JAMA,2012Jun20;307(23):252652通过来自7个中心2个大规模数据集共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证通过来自7个中心2个大规模数据集共计4,457例患者的met53Timing危险因素：脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJ

RespirCritCareMed1995;151:293.Timing危险因素：Clinicalrisksfor54低氧血症55低氧血症23胸部影像学改变1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（≥3/4肺野）可能作为重度A