浅谈机械通气 郭丽芳课件

浅谈机械通气呼吸内分泌科郭丽芳

机械通气的概念机械通气

是指患者通气和/或换气功能出现障碍时，运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。呼吸机的基本构造机械通气的治疗作用改善通气功能减少呼吸功改善换气功能机械通气的适应证1、治疗呼吸衰竭和呼吸暂停〔1〕严重的急慢性呼吸衰竭，如COPD、重症哮喘，中枢神经系统或呼吸肌疾患所致的严重通气不足；严重肺部感染，ARDS所致的严重换气功能障碍等。〔2）心肺复苏2、预防呼吸衰竭的发生或加重，如心，胸外科手术后，使用呼吸机帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，以减轻心肺功能和体力上的负担，缓解呼吸困难症状。呼吸机与病人的连接方式面罩：口鼻罩、鼻罩气管插管：两种途径气管切开机械通气方式控制通气（CMV）：呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。CMV(ControlledModeVentilation)VCV、PCV机械通气方式间歇指令通气（intermittentmandatoryventialtion,IMV）该方式为控制通气和自主呼吸相结合的一种通气方式，即预设一较低的强制通气频率，呼吸机按此频率定期强制向气道内输入新鲜气体，在强制通气的间歇期内，病人以自主呼吸方式进行呼吸。机械通气方式同步间歇指令通气（synchronizedIMV,SIMV）该通气方式是一种类似与IMV的通气方式，它们之间的差异在于IMV的强制通气由呼吸机控制，而SIMV的强制通气由病人的自主呼吸触发。参数设置呼吸频率（f）：12－－18次∕分潮气量(TV）：6－－8ml∕kg体重。吸呼时间比（I:E）：呼吸功能基本正常者，多选择1:1.5－3的吸呼时间比；有阻塞性通气功能障碍的病人，可选择1:2－2.5，限制性通气功能障碍的病人，多选择1:1－1.5的吸呼时间比。其次，以缺氧为主的病人，可适当延长吸气时间；以CO2潴留为主的病人，可适当延长呼气时间。参数设置吸氧浓度（FiO2）：设置的原则是能使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。参数设置触发灵敏度：为提示呼吸机产生人机同步性的指标，实际为病人吸气触发力量的估计，分为压力触发和流速触发两种。压力触发灵敏度常设置－0.5～―2cmH2O，目前，流量触发主要用于婴幼儿。急性呼吸衰竭的治疗中，PEEP是很常用的，不少专家主张所有病人机械通气时，均常规加用低水平PEEP（3-5cmH2O）。PEEP高于15cmH2O是很少有必要的，而且可能有害，因为高水平PEEP可引起肺泡过度扩张和改变血流动力学。COPD伴2型呼吸衰竭时，一般不加 PEEP。湿化器湿化器温度置于31-35℃，湿化量约每日500ml。呼吸机报警监测与处理压力下限报警呼气回路或温度探头脱落呼气导管套囊或呼吸管路漏气湿化罐加水后未盖按钮重新连接使之牢固更换套囊或呼吸管路加水后及时盖按钮MV上限报警呼气监测传感器进水病人通气过度擦净烘干勿损坏传感器敏感处适当降低潮气量或触发灵敏度MV下限报警套囊，管路，湿化器等漏气自主呼吸减弱逐段检查，排除原因或换管适当增加通气量或用呼吸兴奋剂温度上限报警湿化器失控或传感器损坏湿化器内液体减少及时更换，请维修人员处理添加蒸馏水温度下限报警加热盘损坏管道或导管套囊漏气或传感器未接好请维修人员处理对因处理FiO2水平报警实际给氧浓度高或低于设置参数供氧装置故障及时调整给氧浓度或报警水平请维修人员处理机械通气的并发症监护导管阻塞：常有黏痰，痰痂，呕吐物阻塞，也可因导管套囊滑脱引起。脱管：见于气管导管气囊漏气或气管切开系带固定过松，或病人拔管。表现为呼吸困难加重，发绀明显，躁动不安，呼吸机出现低气压和低通气量报警，血氧饱和度明显下降至90％以下。机械通气的并发症监护呼吸机相关肺炎（VAP）：人工气道建立，机械通气治疗，气道内介入吸痰，加之病情危重，病人的正常呼吸道防御功能被破坏，是直接原因。通气不足：（1）明显的人机对抗，（2）插管导管的套囊或呼吸机环路漏气。（3）呼吸机参数调节不当或呼吸机发生故障。机械通气的并发症监护通气过度：病人自主呼吸频率过快时采用辅助通气方式极易发生，常导致呼吸性碱中毒，病情好转后未能及时减少潮气量或每分钟通气量，未能根据呼吸衰竭的类型选择恰当的潮气量或分钟通气量，如慢性2型呼吸衰竭的病人，使用呼吸机后若在短时间内将PaCO2降至正常，将发生代谢性碱中毒。

机械通气的并发症监护肺气压伤：正压通气时肺泡内压明显升高，可使肺泡壁和胸膜脏层破裂出现气胸，纵隔气肿，皮下气肿等气压伤。肺气压伤发生率为0.5%--39%。病人表现为烦躁不安，心率增快，血压下降，呼吸音降低或消失。纵隔移位及呼吸机显示气道压明显增高时，应考虑为气胸的可能。心排血量下降或低血压：原因是正压通气回心血量减少，心排出量下降而导致低血压人机对抗的病人因素使用前未采取过渡措施缺氧未得到纠正急性左心衰中枢性呼吸频率、节律改变咳嗽、分泌物阻塞、体位不当精神和心理因素；代谢性酸中毒；发热、抽搐、肌肉痉挛等机器方面的因素呼吸机的同步性能触发灵敏度设置不当呼吸机管道漏气所致的通气不足呼吸机与自主呼吸不协调的处理分析和明确引起呼吸机对抗的原因：病人、机器去除引起呼吸机对抗的原因①缺氧：暂时性地提高FiO2；应用手控、捏皮球或简易呼吸器的方法；无效应寻找原因：支气管痉挛、呼吸道分泌物阻塞、导管扭曲导道、气囊漏气；②去除其它原因：酸中毒、心衰、发热、惊厥等。机械通气的撤离和拔管撤离机械通气的指征，可按下述顺序依次进行：①导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中；②通气和氧合能力；③咳嗽和主动排痰的能力。机械通气的撤离和拔管撤离的标准：撤离呼吸机的具体标准主要分为两方面:①通气功能：主要指标是:VC>l0-l5ml/kg,VT>5-8ml/Kg，FEV1>10ml/kg，最大吸气压>-20cmH2O,②氧合指标：FiO2<40%时，PaO2>60mmHg，SaO2>85%。机械通气的撤离和拔管拔管时机：病人清醒，能理解撤机、拔管的必要性上呼吸道通畅病人具有良好的咳嗽能力日间进行病情观察神经、精神症状和体征：患者神志转清，表现为安静，神态自如，瞳孔大小恢复到正常，对光反应灵敏，则提示机械通气治疗有效，通气改善若患者出现烦躁不安，呼吸急促，自主呼吸与呼吸机不同步，则提示机械通气治疗效果差，可能与呼吸机调节不当或机械故障等有关病情观察若患者病情一度好转后，呼吸出现兴奋、谵语、面色潮红，甚至抽搐，应警惕通气过度引起的呼碱。病情观察呼吸：密切观察呼吸频率、节律、幅度、类型、胸廓的活动度、两侧呼吸运动的对称性、辅助呼吸肌参与活动的情况。若两侧胸廓起伏减弱、呼吸音消失，除与气管插管过深外，还可能与插管固定不牢、患者躁动或翻身后滑入一侧支气管、并发气胸有关。病情观察心率、血压：机械通气开始20－30分钟可出现血压轻度下降，心率稍增快，但随着缺氧和CO2潴留的纠正，心率和血压将逐渐恢复到正常范围。如血压明显或持续下降并伴有心率增快，应及时通知医生，寻找原因。病情观察皮肤、粘膜及周围循环状况：注意皮肤的色泽、弹性、湿度及完整性。皮肤潮红、多汗、浅静脉充盈、球结膜充血水肿提示CO2潴留尚未改善。病情观察体温：发热常提示感染。体温升高会使O2耗量和CO2产生量增加，故应酌情调节通气参数；高热时应适当降低湿化器的温度以改善呼吸道的散热作用。出入水量：准确记录出入水量，尤其是尿量的变化。病情观察痰液：仔细观察痰液的色、质、量，以判断感染的情况，为肺部感染的治疗提供依据黄脓痰提示化脓性感染，痰液恶臭提示厌氧菌感染，大量泡沫样痰考虑有无肺水肿如吸痰时出现血性分泌物或痰中带血，提示吸痰时气道损伤，或真菌感染等。呼吸机的监测密切观察机械的正常运转和各项指标。注意呼吸机的报警，如有报警，应迅速查明原因，给予及时排除，否则会危及病人生命。如故障不能立即排除，首先取下通气机，如病人无自主呼吸，应使用简易人工呼吸器维持通气和给氧，保证病人安全。检查机械故障的一般规律按报警系统提示的问题进行检查。观察各种参数有无变化，分析发生原因。察看各连接部分是否衔接紧密，尤其是机械与插管、套管的连接处是否漏气。管道是否打折、扭曲。及时排除积水，注意通气机管道的水平面应低于病人的呼吸道。拔管气管插管的病人：拔管前充分湿化、扣背、吸引鼻及口腔分泌物，放松气囊，再充分吸引气道内分泌物，嘱病人深呼吸，呼气时将导管和气囊一并拔出。气管切开的病人：拔出导管后再吸引窦道分泌物，以无菌纱布覆盖，每日换药一次，直至愈合。嘱病人咳嗽时压住伤口。感染的预防及护理严格执行无菌操作原则：操作者在任何操作前要洗手、戴口罩。每一例病人准备一套吸痰盘，所有物品24小时更换消毒一次，吸痰管一般一根只应用一次，不可反复使用。口腔内吸引和气管内吸引要分开用吸痰管，不可将吸引口腔的吸痰管用于吸引气管。感染的预防及护理保持呼吸道持续通畅加强湿化，保持呼吸道内湿润。定时吸引呼吸道内分泌物。翻身、扣背。感染的预防及护理湿化液：用于湿化气道的液体必须保持无菌，积水杯中的冷凝水及时清除，接水碗应垂直向下，位于管路的最低处，防止冷凝水倒流入气管插管或湿化器中。感染的预防及护理病房消毒：室温保持在18-22oC，湿度50-70％，注意通风，保持室内空气新鲜，每日房间消毒2次，每次30分钟，地面消毒，每日2次，尽量减少探视。与机械通气病人的交流与机械通气病人交流的常用方法：无声交流：写字、手势、图画版或词组卡片有声交流：呼吸机各部位的清洗与消毒界面、键盘、电源线、万象臂架：用潮湿的纱布擦拭，每日一次。呼吸机终末消毒用75％酒精擦拭，注意勿使液体进入呼吸机内部。呼吸机各部位的清洗与消毒螺纹管、湿化器、积水杯等：1、医护人员须做好自我防护，口罩，帽子，防护镜，手套等。2、彻底拆卸各处连接，仔细检查管道内有无痰痂，血渍及其它污物残留。3、消毒前按要求彻底清洗干净，管路中有痰痂或血渍，须在专用的水槽中用含酶液浸泡后使用专用刷彻底清洁干净。

呼吸机各部位的清洗与消毒4、装有过滤纸的应更换内衬过滤纸并及时更换湿化液，为避免病原微生物的生长，