2症状学讲义课件

第四章常见症状症状(symptom)：是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变体征(sign)：是指医生或其他人能客观检查到的改变症状学(symptomatology)是研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用第四章常见症状症状(symptom)：是指患者主观感受1第一节发热

定义

机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围第一节发热定义2概述

正常体温３６～３７℃，波动＜１℃测试方法口腔、腋下、肛门影响体温因素：年龄、性别等体温调节中枢（下丘脑）产热散热概述

正常体温３６～３７℃，波动＜１℃3

正常体温在不同的个体、不同的环境下有一定的波动。一般波动不超过1℃。

24小时内下午较早晨体温稍高

剧烈运动、劳动、就餐后

妇女月经期间及妊娠期

高温环境

不同个体

正常体温在不同的个体、不同的环境下有一定的波41、致热源所致的发热

A、外源性致热源：

如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌坏死物质、抗原抗体复合物等，激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核—巨噬系统，使其产生内源性致热源。B、内源性致热源：

如白介素、TNF、干扰素等通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调节点，使调定点上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩（寒战），使产热增多；

交感神经兴奋使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。发热机制1、致热源所致的发热

A、外源性致热源：

如微生物病原体5

外源性致热源

内源性致热源血脑屏障下丘脑体温调定点上移

皮肤血管收缩骨骼肌紧张寒战散热↓产热↑体温升高

外源性致热源62、

非致热源性产热

A、

体温调节中枢直接受损

如：颅脑外伤

B、

引起产热过多的疾病

如：甲亢

C、引起散热减少的疾病如：广泛皮肤病2、

非致热源性产热

A、体温调节中枢直接受损如7

一、感染性发热：

各种病原体如细菌、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等

二、非感染性

1、无菌坏死物质的吸收：

A、

机械性、物理性、化学性损害，如大面积的烧伤

B：因血管栓塞或血栓形成引起的脏器梗塞或肢体坏死

C：组织坏死与细胞破坏如癌症、溶血反应等。

病因与分类

一、感染性发热：

各种病原体如细菌、病毒、支原体、立82、抗原—抗体反应如：风湿热、药物热等

3、内分泌代谢障碍如：甲亢、重度脱水

4、体温调节中枢功能失常

l

体温可达40--42℃

l

无汗，昼夜改变不大

l

对解热药物无效

l

常见于机械性如颅内出血、颅骨骨折等；化学性，如重度安眠药中毒；物理性如中暑

2、抗原—抗体反应如：风湿热、药物热等

3、内分泌代谢障95、皮肤散热减少

如广泛性皮炎、慢性心力衰竭等。

6、自主神经功能紊乱

A、

原发性低热

热型较规则，体温波动范围小，多在0.5℃以内

B、

感染后低热

感染恢复后中枢对体温的调节功能未恢复。

C、

夏季低热

仅发生于夏季，连续数年可自愈，多见于幼儿。

D、生理性低热

如精神障碍、月经期及妊娠期。

5、皮肤散热减少

如广泛性皮炎、慢性心力衰竭等。

6、自主神10一、发热的分度

A、低热37.3---38℃

B、中度发热38.1---39℃

C、高热39.1--41℃

D、超高热41℃以上

临床表现一、发热的分度

A、低热37.311二、发热的临床过程及特点

（一）体温上升期

骤升

体温在几小时内达到39--40℃或以上，常伴有寒战。小儿易发生惊厥。

见于疟疾、输液或某些药物反应等

缓升

体温逐渐上升，在数日内达到高峰，多不伴有寒战。

如伤寒、结核病。

二、发热的临床过程及特点

（一）体温上升期

骤升

体12（二）高热期

是指体温达到高峰之后，保持一定的时间，持续时间的长短可因病因不同而异。

疟疾

持续数小时

大叶性肺炎、流行性感冒持续数天

伤寒持续数周

体温高于体温调定点水平，寒战消失

（二）高热期

是指体温达到高峰之后，保持一定的时间，持续时13（三）体温下降期

骤降

是指体温于数小时内降至正常，有时可

略低于正常。

见于疟疾、输液反应等

渐降

是指体温在数天内逐渐降至正常。

如伤寒、风湿热等。

（三）体温下降期

骤降

是指体温于数小时内降至14热型及其临床意义

发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态，称为热型。

热型及其临床意义

发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在15

稽留热

体温恒定在39--40℃以上的水平，达数天或数周，24小时体温波动不超过1℃

见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

稽留热

体温恒定在39--40℃以上的水平，达数天或数周16弛张热

体温常在39℃以上，24小时波动超过2℃，但都在正常以上。

见于败血症、风湿热、重症结核及化脓性炎症。

弛张热

体温常在39℃以上，24小时波动超过2℃，但都在正17

间歇热

体温骤升达高峰后持续数小时，又降至正常水平，无热期可持续一到数天，如此反复交替。

见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

间歇热

体温骤升达高峰后持续数小时，又降至正常水平，无18波状热

体温逐渐升至39℃以上，持续数天后，又逐渐降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复交替。

常见于布鲁氏病、恶性淋巴瘤等。

波状热

体温逐渐升至39℃以上，持续数天后，又逐渐降至正常19

回归热

体温急骤上升至39℃以上，持续数天，然后又急骤降至正常水平。

见于回归热、霍奇金病等。

回归热

体温急骤上升至39℃以上，持续数天，然后又急骤降20

消耗热

高热，每日体温波动很大，达3--5℃，并反复发生寒战。

见于严重结核病、败血症、脓毒血症等。

双峰热

24小时内体温出现两个高峰，见于败血症。

不同的发热性疾病各具有相应的热型，但应注意抗菌素的影响和个体差异。

消耗热

高热，每日体温波动很大，达3--5℃，并21一、伴有寒战

1、一次性寒战

见于大叶性肺炎、输血及输血反应

2、反复发生寒战高热

见于败血症、感染性心内膜炎、疟疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、淋巴瘤

3、后背部有发冷的感觉

俗称畏寒，多见于病毒感染。

发热的伴随症状一、伴有寒战

1、一次性寒战

见于大叶性肺炎、输血及22二、伴有皮疹

1、发疹性传染病

发热后皮疹出现的时间有较为固定的关系

l第一日后出现皮疹见于水痘

l第二日后出现皮疹见于猩红热

l第三日后出现皮疹见于天花

l第四日出现皮疹见于麻疹

l第五日出现皮疹见于斑疹伤寒

l第六日出现皮疹见于伤寒二、伴有皮疹

1、发疹性传染病

发热后皮疹出现的时间有较23发热与皮疹的出现没有固定的关系

风湿热

药物热

系统性红斑狼疮

败血症

变应性亚败血症

发热与皮疹的出现没有固定的关系

风湿热

药物热24三、伴有出血倾向

流行性出血热、钩端螺旋体、急性白血病、急性血小板减少性紫癜

四、伴有淋巴结肿大

传染性单核细胞增多症、

急性淋巴细胞白血病、霍奇金病、

血管性免疫母细胞淋巴结病、转移瘤

炎症、自身免疫反应三、伴有出血倾向

流行性出血热、钩端螺旋体、急25五、伴有脾脏肿大

恶性组织细胞增多症、黑热病、

疟疾、伤寒

六、伴有腹痛

急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、肾盂肾炎、肠系膜淋巴结炎、肝脓肿、急腹症等

五、伴有脾脏肿大

恶性组织细胞增多症、黑热病26七、伴有胸痛

大叶性肺炎、胸膜炎、肺脓肿、心肌梗塞。

八、伴有头痛

中枢神经感染

七、伴有胸痛

大叶性肺炎、胸膜炎、肺脓肿、心肌梗27九、伴有明显的肌肉痛

皮肌炎

旋毛虫病

军团病

钩端螺旋体病。

十、伴有神志障碍

中枢神经感染

感染中毒性脑病

脑软化。

九、伴有明显的肌肉痛

皮肌炎

旋毛虫病

军团病

钩端28十、伴有休克

大叶性肺炎、中毒性菌痢

败血症、流行性出血热。

十一、发热伴昏迷

流行性乙型脑炎、斑疹伤寒

流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑、脑出血、巴比妥类药物中毒

十、伴有休克

大叶性肺炎、中毒性菌痢

败血症、流29问诊要点起病时间、季节、缓急、病程、诱因等有无畏寒、寒战、大汗或盗汗询问各系统症状诊治经过（药物、剂量、疗效）患病以来一般情况传染病接触史、疫水接触史、手术、流产或分娩史等问诊要点起病时间、季节、缓急、病程、诱因等30第二节皮肤粘膜出血

(Mucocutaneoushemorrhage)

第二节皮肤粘膜出血

(Mucocutaneoushem31概念

由于机体的止血与凝血功能障碍引起的全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或身体的某些部位遭受轻微创伤后，出血不止的一组临床表现。概念由于机体的止血与凝血功能障碍引起的全身性或局32五个基本病因血管壁缺陷血小板数量及功能异常凝血因子缺乏或活性降低血液中抗凝物质增多纤维蛋白溶解亢进

病因及发生机制五个基本病因血管壁缺陷病因及发生机制33血管壁功能

Capillarywallfunction正常时小血管壁收缩具有止血作用

血管破损↓小血管收缩↓血缓慢流↓初期止血血管壁功能

Capillarywallfunc34血管壁功能异常

Capillarywalldefect遗传性出血性毛细血管扩张症(Hereditaryhemorrhageniccapillarydilatatasis)

过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、机械性紫癜(purpura)严重感染、动脉硬化、VitC和Vitpp缺乏、化学物质或药物中毒血管壁功能异常

Capillarywalldefect35

血小板止血功能

血管损伤→palt相互粘附、聚集成白色血栓→阻塞伤口palt膜磷脂磷脂酶释放花生四稀酸转化血栓烷进一步促进血小板聚集，并有血管收缩作用促进局部止血血小板止血功能血管损伤→palt36

血小板异常

Plateletabnormality血小板数量异常血小板减少：

生成减少：再障、白血病破坏过多：ITP

消耗过多：DIC

血小板增多：

原发性：骨髓增生性疾病

继发性脾切除后血小板功能异常：遗传性：血小板无力症

继发性：药物、尿毒症血小板异常

Plateletabnormal37凝血功能

coagulationfaction凝血过程的三个阶段凝血活酶的形成凝血酶的形成纤维蛋白的形成抗凝与纤溶系统凝血功能

coagulationfaction凝血过程的38凝血功能障碍

Coagulationabnormality血液中凝血因子缺乏或活性降低

遗传性:血友病、低纤维蛋白原血

继发性：严重肝病、VitK缺乏

循环血液中抗凝物质增多：抗凝药物、肝素样抗凝物质增多纤溶亢进：原发性纤溶亢进继发性：临床多见（DIC）凝血功能障碍

Coagulationabnormality39

临床表现（一）

Clinicalmanifestation

瘀点（petechia）紫癜（purpura）瘀斑(ecchymosis)皮下血肿（hematoma）血疱鼻出血牙龈出血

临床表现（一）

Clin40瘀点

petechia

特点：直径<2mm暗红色四肢及躯干下部多见不高出皮肤、按压不褪色约一周完全吸收

鉴别：小红痣

提示：血小板减少和功能异常

瘀点

petechia特点：直径<2mm暗红色41紫癜

purpura

特点：直径3-5mm余同出血点

提示：血小板减少、功能异常血管壁缺陷紫癜

purpura特点：直径3-5mm42瘀斑

ecchymosis

特点

直径>5mm初：暗红或紫色后：黄褐色、黄色或黄绿色约两周完全吸收部位易摩擦、磕碰处、针刺处

提示

血管壁缺陷、凝血障碍大片

严重凝血障碍、纤溶亢进、严重血小板减少和功能异常瘀斑

ecchymosis

特点直径>543皮下血肿（hematoma）：大片出血伴皮肤隆起血疱

暗黑、紫红水疱状出血常见于口腔、舌鼻出血（鼻衄）牙龈出血

血小板减少、严重凝血障碍维生素缺乏皮下血肿（hematoma）：44临床表现（二）血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑血小板减少：广泛血小板病：轻微（皮下、鼻出血月经过多、手术出血不止）凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血软组织血肿、关节腔出血）临床表现（二）血管壁异常：瘀点、紫癜、45

伴随症状

accompanyingsymptoms过敏性紫癜血小板减少性紫癜DIC肝病：黄疸血友病：自幼轻伤后出血不止伴随症状

a46问诊要点1、明确是否有出血倾向（1）皮肤粘膜瘀点、瘀斑皮肤粘膜形成红色或暗红色斑点，不高出皮肤，压之不褪色，统称为紫癜，区别：皮疹，小红痣。瘀点：直径小于2mm紫癜：直径3-5mm瘀斑：大于5mm毛细血管壁缺陷及血小板异常所致真皮或皮下组织出血（2）软组织及内脏出血软组织血肿，关节腔出血，腹腔内血肿——凝血因子缺乏或活性降低所致。问诊要点1、明确是否有出血倾向47问诊要点2、出血特征不同止血机制异常的出血特征一次性止血异常二次性止血异常原因血管、血小板异常凝血异常出血部位皮肤、粘膜范围广泛深部组织血肿关节腔内出血瘀点、瘀斑多见少见止血方式及效果压迫止血输新鲜血浆或成分输血效果好诱因自发出血多见外伤引起多见问诊要点2、出血特征48问诊要点3、年龄与性别幼年——先天性或遗传性出血疾病老年——老年性紫癜年轻女性——单纯性紫癜男性——血友病甲，关节腔出血问诊要点3、年龄与性别49问诊要点

4、出血的程度及持续时间外伤或术中出血量多时间长提示出血倾向。

5、出血的部位及其数目6、出血的性状无诱因自发性出血

问诊要点50问诊要点

7、出血的既往史有些有遗传因素，在幼年时期发病，如血友病8、出血的诱发因素感染、服药史、抗凝治疗、接触化学物品、放射线问诊要点7、出血的既往史51问诊要点

9、伴随症状伴上感前驱症状——血小板减少性紫癜，过敏性紫癜伴关节痛、腹痛、便血、血尿——过敏性紫癜紫癜出现于服药后——药物性紫癜伴黄疸、高热、血栓栓塞、精神症状——血小板减少性紫癜伴肝、脾、淋巴结肿大及发热、骨痛——白血病、淋巴瘤伴重症感染，休克——播散性血管内凝血问诊要点9、伴随症状52水肿

edema水肿

edema53一、定义及分类二、发生机制三、产生水肿的主要因素四、病因与临床表现五、伴随症状六、问诊要点一、定义及分类54定义：

水肿是人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀。定义定义：定义55

类型:

全身性水肿（anasarca）液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿；局部性水肿（localedema）液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎；积水（hydrops）液体积聚在体腔内，如胸腔积水、腹腔积水、心包积水。

不包括内脏器官局部水肿：脑水肿、肺水肿等。类型:56血管内外液体交换失平衡（组织液的生成大于回流）毛细血管滤过压升高右心衰等血浆胶体渗透压下降低蛋白血症毛细血管通透性增高急性肾炎等淋巴回流受阻丝虫病等体内、外液体交换失衡（钠水潴留）

肾脏球－管失衡继发性醛固酮增多产生水肿的主要因素血管内外液体交换失平衡（组织液的生成大于回流）产生水肿的主要57全身性水肿(anasarca)心源性水肿(cardiacedema)肾源性水肿(renaledema)肝源性水肿(hepaticedema)营养不良性水肿(nutritionaledema)其他原因的全身性水肿局部性水肿病因与临床表现全身性水肿(anasarca)病因与临床表现58主要是右心衰的表现。发生机制：有效循环血量↓肾血流量↓继发性醛固酮↑（决定水肿程度）静脉淤血，毛细血管滤过压↑组织液回吸收↓（决定水肿部位）心源性水肿主要是右心衰的表现。心源性水肿59特点：首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿）对称性、凹陷性水肿

此外通常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时还出现胸、腹水等右心衰竭的其他表现。特点：60病因：

可见于各型肾炎和肾病。发生机制：

钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。肾炎性水肿肾小球滤过明显↓而不伴有肾小管重吸收的相应↓肾病性水肿大量蛋白尿致低蛋白血症。肾源性水肿病因：肾源性水肿61特点：疾病早期晨起时有眼睑和颜面水肿以后可发展为全身水肿（下行性水肿）常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。特点：622症状学讲义课件63鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从脸部开始下行延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随病征伴其他肾脏病体征，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等伴心功能不全体征，如心脏增大，心杂音、肝肿大、静脉压升高等鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从脸部开始从足部开始，向上64病因：见于失代偿期肝硬化发生机制：门脉高压症低蛋白血症肝淋巴液回流障碍继发醛固酮增多特点：主要表现为腹水也可首先出现踝部水肿，渐向上发展肝源性水肿病因：肝源性水肿652症状学讲义课件66病因：慢性消耗性疾病蛋白丢失性肠病重度烧伤发生机制：低蛋白血症维生素B1缺乏营养不良性水肿病因：营养不良性水肿67特点：

常从足部开始逐渐蔓延全身皮下脂肪↓致组织松弛，组织压↓，加重了水肿液的潴留水肿发生前常有消瘦、体重减轻等特点：68其他原因的全身性水肿粘液性水肿

甲状腺功能不全，面部出现蜡样水肿。经前期紧张综合征

经前出现，月经后水肿逐渐消退；特发性水肿

只发生在妇女，身体下垂部分，原因未明，活动后明显，休息后消失。立卧位水试验有助于诊断；其他

妊娠中毒症、硬皮病、间脑综合征、血管神经性水肿等。其他原因的全身性水肿粘液性水肿69局部静脉受阻肢体血栓形成血栓性静脉炎淋巴回流受阻丝虫病致象皮腿毛细血管通透性增加局部炎症、创伤或过敏等局部性水肿局部性水肿70伴肝肿大可为心源性、肝源性、营养不良性，同时伴颈静脉怒张者则为心源性；伴重度蛋白尿常为肾源性；伴呼吸因难发绀常因心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致；水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。水肿伴消瘦营养不良伴随症状伴肝肿大可为心源性、肝源性、营养不良性，同时伴颈静脉怒张71（一）原因和诱因心源性、肾源性、肝源性营养不良性（先消瘦）内分泌性（甲低）药物性、特发性经前期紧张综合征（月经前7—14天）问诊要点（一）原因和诱因问诊要点72（二）开始部位心源性：下垂部位肾源性：眼睑、颜面水肿肝源性：腹水，头面、上肢常无营养不良：足部开始，渐蔓全身粘液水肿：颜面及下肢明显经前期紧张综合征：睑、踝轻度水肿特发性水肿：下垂部位，晨晚体重差别大（二）开始部位73(三)分布与性质全身性:心源性,肾源性,肝源性,营养不良性，特发性等局部性:炎症,丝虫病象皮肿，血管神经性等2症状学讲义课件74(四)伴随症状伴呼吸困难、发绀——心脏病肝大——心源性、肝源性蛋白尿——肾源性2症状学讲义课件75

咳嗽与咳痰

(coughandexpectortion)

2症状学讲义课件76

一、概念

咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。一、概念77咳嗽不利的方面：

呼吸道感染扩散咳嗽

呼吸道出血

诱发自发性气胸频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。

咳嗽不利的方面：诱发自发性气胸频繁的、刺激性的咳嗽则失去保78咳痰：是呼吸道内（气管、支气管分泌物或肺泡内的渗出物）的病理性分泌物，借助咳嗽排出体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。咳痰：是呼吸道内（气管、支气79二.发生机理咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。

迷走神经刺激吞咽神经感觉神经延髓咳嗽三叉神经

（耳、鼻、喉、支气管、胸膜等）二.发生机理80

喉下神经咽肌中枢膈神经传出神经膈肌

脊神经其它呼吸肌

咳嗽2症状学讲义课件81咳痰：是一种病态现象

各种微生物刺激呼吸道呼吸道黏膜充血黏液分泌增多浆液大量渗出咳痰各种疾病

通透性增加出血、肺水肿吸入的尘埃和组织破坏物

咳痰：是一种病态现象各种微生物刺激呼吸道呼吸道黏膜充血黏液分82三、发病原因

1、呼吸道疾病

①呼吸道疾病如咽喉炎、喉结核

②气管、支气管疾病如炎症、支气管扩张、哮喘、物理化学等因素刺激

③肺部感染、肿瘤等三、发病原因

1、呼吸道疾病①呼吸道疾病如咽喉炎、喉83

2、胸膜疾病

①胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸②胸膜受刺激时如胸腔穿刺等刺激

2、胸膜疾病

①胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸842.心血管疾病：①二尖瓣狭窄肺淤血肺水肿肺泡和支气管内有浆液性或血性渗出②右心或体循环栓子脱落→肺栓塞2.心血管疾病：85

3.其他

①精神因素如中枢神经因素随意或抑制咳嗽

②胃食管反流反流物食管远端黏膜咳嗽反射器咳嗽

③药物血管转换酶抑制剂慢性咳嗽停药后消失

3.其他

①精神因素如中枢神经因素86四、临床表现

干咳：

急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺TB、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压等。1、咳嗽的性质：四、临床表现

干咳：1、咳嗽的性质：87

1、咳嗽的性质：

湿咳：

肺炎、慢支、慢咽、支扩、肺脓疡、空洞肺TB、支气管胸膜瘘等。

1、咳嗽的性质：

湿咳：88

2、咳嗽的时间与节律

①突然发生的咳嗽：刺激性气体吸入气管异物、气管受压（Ca、淋巴结压近气管分叉）②发作性咳嗽：百日咳、急性咽喉炎、咳嗽变异性哮喘

2、咳嗽的时间与节律

①突然发生的咳嗽：②发作性咳嗽：892、咳嗽的时间与节律③晨咳或夜间体位变动时咳嗽：

慢支、支扩、慢性肺脓肿④夜咳：慢支、肺TB、左心衰⑤慢性长期咳嗽：慢支、支扩、慢性肺脓疡、空洞TB2、咳嗽的时间与节律③晨咳或夜间体位⑤慢性长期咳嗽：903、咳嗽的音色

①嘶哑咳嗽：是声带、喉发炎或肿瘤浸压迫所致，见于喉炎、喉TB、喉Ca、喉梅毒、喉返神经麻痹②阵发性连续剧咳伴高调吸气回声—鸡鸣样咳嗽百日咳、会厌喉头炎症或水肿或气管受压3、咳嗽的音色

①嘶哑咳嗽：②阵发性连续剧咳伴高913、咳嗽的音色③金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管Ca等直接压迫气管所致④无声咳嗽：声带麻痹、水肿或极度衰竭者或严重肺气肿3、咳嗽的音色③金属音咳嗽：④无声咳嗽：924、痰的性质和量性质：①粘液性；②浆液性；③脓性；④粘液脓性；⑤浆液血性；⑥血性量：少：多：支扩、肺脓疡、支气管胸膜瘘4、痰的性质和量性质：量：934、痰的性质和量气味：

恶臭——厌氧菌色：

黄绿或翠绿色——绿脓杆菌痰白、拉丝——白色念珠菌铁锈色痰——肺炎球菌粉红色泡沫痰----急性肺水肿脓性痰------感染性疾病大量浆液泡沫——肺泡Ca4、痰的性质和量气味：94五、伴随症状

1.发热：呼吸道感染：肺炎、支扩并感染、肺TB、胸膜炎、麻疹、伤寒2.胸痛：

肺炎、胸膜炎、肺Ca、纵隔肿瘤、自发气胸、肺梗塞五、伴随症状

1.发热：2.胸痛：95伴随症状3、呼吸困难：重症心肺疾患、大量胸腔积液、气胸、喉炎、喉头水肿、肿瘤、肺瘀血、肺水肿、气管与支气管异物

4、体重减轻：

肺TB肺Ca伴随症状3、呼吸困难：965.咯血：肺TB、支扩、肺Ca、肺脓肿及风心二尖办狭窄、支气管结石、肺泡微、结石症和肺含铁血黄素沉着症6.大量脓痰：肺脓肿、支扩及脓胸、支气管瘘、肺Ca伴随症状5.咯血：伴随症状977.哮鸣音：支气管哮喘、喘息性支气管炎心原性哮喘、气管异物8.杵状指：支扩、慢性肺脓肿、肺Ca等伴随症状7.哮鸣音：伴随症状98六、问诊要点

1、发病性别与年龄①异物吸入或支气管LN肿大---儿童呛咳②青壮年长期咳嗽----肺结核、支扩③40岁以上，吸烟----慢支、肺气肿、肿瘤④年轻女性—支气管内膜结核、支气管腺瘤六、问诊要点

99

六、问诊要点2、咳嗽的程度与音色①咳嗽的程度重or轻?单声or连续or发作性？单声---干性胸膜炎、大叶性肺炎等嘶哑咳嗽---是声带炎症或肿瘤浸压迫所致金属音咳嗽—胸部肿瘤鸡鸣样咳嗽---百日咳、喉部疾病②咳嗽的气味？六、问诊要点100六、问诊要点

3、痰性质、色、量、味、体位4、伴随症状鉴别诊断的依据如伴有大量脓痰分层现象收集痰液静置

上层—泡沫中层—浆液或脓性下层—坏死物质支扩或肺脓肿六、问诊要点

3、痰性质、色、量、味、体位收集痰液静置101咯血

(Hemoptysis)咯血

(Hemoptysis)102

指喉部及喉以下的器官出血,经咳嗽由口腔排出者。咯血量多少不一,一般呈鲜红色。一、定义指喉部及喉以下的器官出血,经咳嗽一、定103二、鉴别1、与鼻腔出血鉴别①前鼻孔出血-----在鼻中隔前下方发现出血灶②鼻腔后部出血-----鼻腔检查可见血液经后鼻孔沿软腭与咽喉壁下流，使咽部有异物感，鼻腔镜检查可确诊。2、与口腔出血鉴别

观察口腔局部有无出血灶二、鉴别1、与鼻腔出血鉴别1043、与呕血鉴别鉴别点呕血

咯血病史有胃病或肝硬化病史呼吸道疾病或心脏病史出血前常有症状恶心、上腹部不适咽喉发痒或咳嗽

出血方式呕出咯出

血液颜色暗红或棕褐色鲜红

血液内混合物常混有食物残渣常混有泡沫及痰酸碱反应酸性碱性黑便常有黑便、呈柏油样便除非咯血咽下，否则不会有黑便出血后痰情况无血痰咯血后继续有痰中带血3、与呕血鉴别碱性常有黑便、呈柏油样便1051.支气管疾病支扩、肺癌、慢支、结石等。发病机制：

炎症支气管黏膜通透性增加水肿毛细血管通透性增加肿瘤黏膜下血管破裂结石三、病因与发病机制1.支气管疾病支扩、肺癌、慢支、结石等。三、病因与发病1062、肺部疾病常见：结核、肺炎、肺脓肿少见：肺瘀血、肺梗塞、肺血管畸形等结核为最常见的病因，其机制为：肺毛细血管通透性增高血液渗出病变痰中带血或小血块小血管壁破裂中等量咯血空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤破裂

大量咯血

2、肺部疾病常见：结核、肺炎、肺脓肿1073.心血管疾病1、风湿性二尖瓣狭窄,某些先心肺动脉高压2、肺栓塞、肺血管炎、高血压机制：肺淤血肺泡壁心血管疾病

支气管内膜毛细血管破裂支气管粘膜下层V曲张破裂表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠样暗红色血痰3.心血管疾病1084.全身性疾病①血液病如白血病、再障、血友病等②急性传染病如流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病③风湿病如结节性多动脉炎、系统性红盘狼疮、白塞病等④气管、支气管子宫内膜异位征4.全身性疾病①血液病如白血病、再障、血友病等109四、临床表现1.年龄①青壮年-----TB、支扩、风心;②40岁以上伴吸烟史（≻纸烟20支/日

╳20年）-------警惕肿瘤③儿童慢性咳嗽伴咯血与低色素贫血——特发性含铁血黄素沉着症四、临床表现1.年龄110小量---咯血<100ml/日---支气管肺癌、肺炎、肺梗塞；二尖瓣狭窄中量---咯血100-500ml/日---肺结核、支扩、肺脓肿等。大量--咯血:>500ml/日;---肺结核空洞、支扩、肺脓肿等。2.咯血量2.咯血量111鲜红色---TB、支扩、肺脓疡、出血性疾病铁锈色---肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫

砖红色胶冻状---肺炎杆菌肺炎

浆液性粉红色泡沫样血痰---左心衰

3.颜色和性状鲜红色---TB、支扩、肺脓疡、出血性疾病3.颜色和性状112

咯血伴全身情况差,体重降低---TB,肺癌

咯血伴全身情况好-----支扩,肺囊肿4.全身情况4.全身情况113伴随症状1.咯血伴发热

TB、肺炎、流行性出血热、肺脓肿、肺出血性钩端螺旋体病、支气管肺癌等2.咯血伴胸痛：肺炎、TB、肺癌、肺梗塞、支气管肺癌等伴随症状1.咯血伴发热TB、肺炎、流行性出血114五、伴随症状3.咯血伴脓痰：肺脓肿、支扩、肺结核空洞等。而干性支扩则仅表现反复咯血而五脓痰4.咯血伴皮肤黏膜出血：血液病、流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病五、伴随症状3.咯血伴脓痰：肺脓肿、支扩、肺结核空洞等。而115五、伴随症状5、咯血伴呛咳

见于支原体肺炎、支气管肺癌等。6、咯血伴有杵状指（趾）

见于肺脓肿、支扩、支气管肺癌等。7、咯血伴黄疸

见于肺出血性钩端螺旋体病、肺炎球菌性肺炎、肺梗塞五、伴随症状5、咯血伴呛咳见于支原体肺炎、支气管肺癌等116六、问诊要点1、确定是否咯血

鉴别是咯血还是呕血，询问病因前驱症状，出血颜色及血中混合物等。

六、问诊要点1、确定是否咯血1172、注意发病年龄及咯血性状

青壮年大喀血---肺结核、支扩

中年以上间断或持续痰中带血—警惕肺癌老年性慢性潜在疾病出现转红色胶冻样血痰—克雷伯杆菌肺炎等。六、问诊要点2、注意发病年龄及咯血性状六、问诊要点118六、问诊要点3.伴随症状是鉴别诊断的重要步骤注意伴随症状及其程度与咯血症状之间的关系如：有发热、胸痛、咳嗽首先考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等。伴有呛咳、杵状指---考虑肺癌伴有皮肤黏膜出血---血液病六、问诊要点3.伴随症状是鉴别诊断的重要步骤119

六、问诊要点4.个人史

注意有无结核病接触史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等，结合病史作出诊断。六、问诊要点4.个人史120小结及思考题1、咳嗽、咳痰的病因及临床表现2、咳嗽、咳痰的问诊要点3、咯血的临床表现,4、咯血与呕血的鉴别要点是什么?

小结及思考题1、咳嗽、咳痰的病因及临床表现121胸痛

（chestpain）

胸痛

（chestpain）

122胸痛发生机制：各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸痛发生机制：各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、123

胸部感觉神经纤维：

肋间神经感觉纤维

交感神经纤维

迷走神经纤维

膈神经感觉纤维

胸部感觉神经纤维：

肋间神经感觉纤维

124

放射痛或牵涉痛：

病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的痛感。

放射痛或牵涉痛：

病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一125病因胸壁疾病心血管疾病呼吸系统疾病纵膈疾病其他病因胸壁疾病126病因(一)胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤病因(一)胸壁疾病：127胸壁疾病引起胸痛的特点：1、胸痛固定在病变所在部位；病变处疼痛伴压痛2、胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起胸壁疾病引起胸痛的特点：128病因(二)心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病变、胸主A瘤(夹层A瘤)、肺A高压、心脏神经官能症等病因(二)心血管疾病：129心血管疾病所致胸痛的特点：1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止a部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下b放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖

心血管疾病所致胸痛的特点：130c性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感，心绞痛持续时间短暂，数分钟，不超过30分钟；急性心梗疼痛更剧烈并伴有恐惧、濒死感d诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷e缓解：休息、硝酸甘油类药物f原发病：高血压、冠心病g心电图：心肌缺血c性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感，心绞痛持续时间短暂131病因(三)呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺血栓栓塞症、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等病因(三)呼吸系统疾病：132呼吸系统疾病胸痛的特点：1、常因深呼吸、咳嗽加剧；2、胸壁无压痛；3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等；4、体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可发现病灶呼吸系统疾病胸痛的特点：133病因(四)纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等病因(四)纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵134纵膈、食道疾病胸痛的特点：

1、部位：胸骨后，呈持续隐痛或钻痛;2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重，伴吞咽困难；3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸剂和促动力药如西沙必利可减轻或消失

可与冠心病同时存在纵膈、食道疾病胸痛的特点：135病因(五)其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征等病因(五)其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综136临床表现

1发病年龄：青壮年、中老年

2胸痛部位：炎症性病变：带状疱疹非化脓性肋骨软骨炎食管病变纵隔病变心绞痛、心肌梗塞胸膜病变

临床表现

1发病年龄：青壮年、中老年

2胸痛部位：137伴随症状胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热胸痛伴呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过度通气综合征胸痛伴咯血：肺栓塞、肺癌胸痛伴休克：心肌梗塞、肺栓塞胸痛伴吞咽困难：反流性食管炎伴随症状胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热138问诊要点发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式。胸痛表现：胸痛部位、部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛。伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度。问诊要点发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式。139发绀

Cyanosis发绀

140

定义

definition血液中脱氧血红蛋白(deoxyhemoglobin)含量增多，使皮肤、粘膜呈青紫色广义包括由异常血红蛋白衍化物所致皮肤粘膜青紫现象定义

definitio141发病机制（一）

Mechanism1gHb约与1.34ml氧结合饱和

(fullysaturatedwithoxygen)正常血氧饱和度:>95%脱氧Hb浓度：用血氧未饱和度表示（unsaturatedoxygen）

发病机制（一）

142

发病机制（二）理论上发绀：脱氧Hb量＞5g/dl（动脉血氧饱和度（SaO2）66%，动脉血氧分压（PaO2）34mmHg。）临床上发绀：（Hb浓度正常的患者）SaO2＜85%口腔粘膜和舌面已发绀此时脱氧Hb仅2.25g/dl。发病机制（二）理论上发绀：143发病机制（三）发绀与Hb的相关性血色素正常者60%轻度发绀者SaO2＞85%红细胞增多症发绀出现早重度贫血（Hb＜6g/dl）发绀出现迟发病机制（三）144发病机制（四）总结：

发绀是缺氧的典型表现，与未氧合的Hb含量相关。在正常Hb患者，发绀与SaO2相关即发绀时SaO2↓。在异常Hb患者，发绀与SaO2↓不绝对相关发病机制（四）总结：145

病因Etiology血液中脱氧Hb增多*呼吸系统疾病*心、血管疾病*吸入气中氧分压低血液中存在异常血红蛋白衍生物*高铁血红蛋白血症*硫化血红蛋白血症病因Etiology血液中脱146

呼吸系统疾病

病因：通气、换气功能障碍肺氧合作用不足常见疾病*气道阻塞：异物、喉头水肿*肺实质与间质病变：COPD、肺炎

*肺血管疾病：肺栓塞、肺动静脉瘘呼吸系统疾病147

心脏疾病病因：肺内气体交换障碍心与大血管存在异常通道

常见疾病*心力衰竭*

发绀型先天性心脏病心脏疾病病因：肺内气体交换障碍148

周围血管性发绀（一）

peripheralcyanosis病因：周围循环血流障碍分类

*淤血性

*缺血性周围血管性发绀（一）

149周围血管性发绀（二）淤血性周围性发绀*体循环淤血、血流缓慢、O2在组织中被过多摄取*右心衰、心包压塞、缩窄性心包炎局部静脉病变周围血管性发绀（二）淤血性周围性发绀150周围性发绀（三）缺血性周围性发绀

*心排出量减少或局部血流障碍致周围组织血流灌注不足

*休克、雷诺(Raynaud)病、肢端发绀症周围性发绀（三）缺血性周围性发绀151吸入气中氧分压低

高原地区

吸入气氧分压低肺泡内氧分压降低动脉血氧饱和度下降吸入气中氧分压低152

异常Hb衍化物高铁Hb血症*化学物质或药物中毒所致*先天性硫化Hb血症异常Hb衍化物高铁Hb血症153高铁Hb血症（一）

药物或化学物质中毒使Hb分子中的Fe++被Fe+++所取代，致失去与氧结合的能力，当血中高铁Hb含量达到3g/dl时发绀。高铁Hb血症（一）药物或化学物质中毒使H154

高铁Hb血症（二）特点：*急骤出现、氧疗青紫不减*静脉血呈深棕色*静注亚甲蓝、大剂量维生素C可使青紫消退高铁Hb血症（二）特点：155

高铁Hb血症（三）引起高铁Hb血症的化学物质或药物：

亚硝酸盐、苯胺、硝基苯、磺胺类等肠源性青紫症：

含亚硝酸盐的变质蔬菜高铁Hb血症（三）引起高铁Hb血症的化学物质或156

高铁Hb血症（四）先天性高铁Hb血症*自幼即有发绀*家族史*无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因高铁Hb血症（四）先天性高铁Hb血症157

硫化Hb血症（一）正常红细胞中不存在硫化Hb当血中硫化Hb含量≥0.5g/dl时则出现发绀硫化Hb血症（一）正常红细胞中不存在硫化Hb158

硫化Hb血症（二）先决条件：*肠内存在大量硫化氢（同时有便秘或服用硫化物）硫化Hb血症（二）先决条件：159硫化Hb血症（三）特点：*持续时间长可达几个月或更长*血液兰褐色硫化Hb血症（三）特点：160

分类

*中心性发绀(centralcyanosis)*周围性发绀

(peripheralcyanosis)*混合性发绀

(mixedcyanosis)分类161

中心性发绀

centralcyanosis心、肺疾病引起SaO2↓特点

*全身性发绀（除四肢与面颊外)

*亦见于粘膜与躯干的皮肤

*皮肤温暖中心性发绀

162周围性发绀

(peripheralcyanosis)特点

*见于肢体末梢与下垂部位

*皮肤温度低，加温后发绀消失体循环淤血：静脉迂曲、怒张、压痛

动脉阻塞与痉挛：局部冰凉、苍白青紫、动脉搏动减弱或消失周围性发绀

(peripheralcyanosis)特点163

混合性发绀

mixedcyanosis中心性发绀和周围性发绀并存见于心力衰竭混合性发绀

164

伴随症状

accompanyingsymptoms

呼吸困难

杵状指（趾）病程较长

意识障碍和衰竭：

急性中毒、休克

伴随症165问诊要点

发病年龄、性别、发病急缓发绀部位、特点、伴随症状诱因、时间、频率、病程特殊嗜好：浓茶、咖啡、饮食习惯、药物、化学物品问诊要点发病年龄、性别、发166复习思考题皮肤黏膜出血的基本病因和发病机制如何问诊皮肤黏膜出血发绀的分类和临床表现复习思考题皮肤黏膜出血的基本病因和发病机制167呼吸困难呼吸困难168呼吸困难主观上的感觉—空气不足，呼吸费力主观上的感觉—空气不足，呼吸费力客观上表现:呼吸运动用力，鼻翼扇动张口耸肩，辅助呼吸肌也参加活动，甚至紫绀。

呼吸频率：16——18次/分

呼吸深度：浅快、深快、深而慢

呼吸节律：潮式Cheyne-Stokes、

间停Biots、

Kussmaul呼吸

呼吸困难主观上的感觉—空气不足，呼吸费力主观上的感觉—空气不169病因1、呼吸系统疾病：气道、肺、胸廓、膈、神经肌肉2、心血管系统疾病：心衰、心包3、中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡、有机磷杀虫药、亚硝酸盐、氰化物、急性一氧化碳中毒4、血液病：贫血、高铁、硫化血红蛋白症5、神经精神因素性：颅脑外伤、脑出血脑肿瘤、脑膜炎、癔症病因1、呼吸系统疾病：气道、肺、胸廓、膈、神经肌肉170呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2↑肺性呼吸困难的发生机制呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2↑肺性171类型时像特点病因吸气性吸气吸气时间延长上气道梗阻呈三凹征呼气性呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱

混合性吸气与呼气BS异常换气功能障碍病理性呼吸音肺性呼吸困难临床分类类型时像特点172胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征173左右心衰所致左心衰竭呼吸困难机制

肺淤血：气体弥散功能↓肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢

心源性呼吸困难

左右心衰所致左心衰竭呼吸困难机制肺淤血：气体弥散功能174活动时出现或加重，休息时减轻或缓解仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓膈肌位置↓）强迫体位夜间阵发性呼吸困难

左心衰竭呼吸困难特点活动时出现或加重，休息时减轻或缓解左心衰竭呼吸困难特点175肺淤血加重冠状A收缩心功↓心肌供血↓

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰

机制：1.迷走神经↑2.回心血量↑夜间阵发性呼吸困难肺淤血加重冠状A收缩心功↓心肌供血↓176体循环淤血

左心房舆上腔V压↑刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢血氧含量↓,酸性产物堆积刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病右心衰竭发生呼吸困难的机制体循环淤血左心房舆上腔V压↑刺激压力感受器右心衰177（Kussmaul呼吸）

机制:

血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:

呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病:

慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒

酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）机制:血中酸性代谢产物↑，强烈刺178颅压↑，脑供血↓刺激呼吸中枢R↓深浅节律异常（比奥式，双吸气…）常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca精神心理因素呼吸困难，R浅↓过度通气呼碱3.N官能症叹气式(功能性)神经精神性呼吸困难颅压↑，脑供血↓刺激呼吸中枢R↓神经精神性呼吸困难179

机制：

RBC携O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血与BP↓—刺激呼中—R↑常见：中度贫血、高Fe血红蛋白血症大出血或休克时血液病机制：血液病1801.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.伴发热：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰

伴随症状与疾病1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：伴随症状与疾病181颅脑疾病——脑出血、脑膜炎…感染性疾病——休克性肺炎肺性脑病代谢性疾病——糖尿病酮症酸中毒尿毒症中毒——CO，苯巴比妥呼吸困难伴昏迷颅脑疾病——脑出血、脑膜炎…呼吸困难伴昏迷182问诊要点①呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难②起病缓急，是突发性、还是渐进性③呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样④是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性状，有否咯血，咯血量及血的性状⑤有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢疾病病史⑥有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑‍外伤史等问诊要点①呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼183恶心与呕吐

恶心与呕吐184恶心与呕吐恶心：为上腹不适，紧迫欲呕吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗等。呕吐：则是胃或小肠的内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象恶心与呕吐恶心：为上腹不适，紧迫欲呕吐的感觉并伴有迷走神经兴185病因分类：

1、中枢性呕吐2、反射性呕吐3、前庭障碍性

4、神经官能性病因、发生机制病因分类：病因、发生机制186病因、发生机制（1）中枢神经系统疾病：(2）药物或化学毒物的作用：如抗生素、抗癌药（3）其他：妊娠、代谢障碍(如酸中毒、尿毒症等)、精神因素(如癔症、神经性厌食)①中枢神经感染②脑内血管疾病③颅脑损伤④癫痫中枢性呕吐病因、发生机制（1）中枢神经系统疾病：①中枢神经感染中枢性呕187病因、发生机制

(1）消化系统疾病：（2）其他系统疾病：①口咽刺激②胃肠疾病：如急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻③肝、胆、胰疾病：如急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎④腹膜及肠系膜疾病如急性腹膜炎①泌尿系统及生殖系统疾病：如泌尿系统结石、肾绞痛②心血管疾病：如急性心肌梗塞、休克等③眼部疾病：如青光眼等④急性传染病反射性呕吐病因、发生机制(1）消化系统疾病：①口咽刺激①泌尿系统及生188病因、发生机制如迷路炎、晕动病等如胃神经官能症、癔病等前庭障碍性神经官能性病因、发生机制如迷路炎、晕动病等如胃神经官能症、癔病等前189病因、发生机制延髓呕吐中枢神经反射中枢(呕吐中枢)化学感受器触发带接受各种外来的化学物质或药物的刺激(如吗啡.洋地黄)内生代谢产物(如酸中毒)引发神经冲动接受来自消化道.大脑皮质.前庭及化学感受器触发带的传入冲动病因、发生机制延髓呕吐中枢神经反射中枢化学感受器触发带接受190临床表现呕吐的时间：呕吐与进食的关系：呕吐的特点：呕吐物的性质：晨起呕吐-----妊娠、尿毒症晚上呕吐-----幽门梗阻餐后即吐-----精神性厌食、食物中毒餐后较久呕吐-----幽门梗阻颅内高压-----喷射性呕吐幽门梗阻----发醇.腐败气味小肠梗阻----粪臭味临床表现呕吐的时间：晨起呕吐-----妊娠、尿毒症餐后即吐-191伴随症状伴腹痛、腹泻者伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者伴头痛及喷射性呕吐者伴眩晕、眼球震颤者应用某些药物者伴随症状伴腹痛、腹泻者192问诊要点呕吐的起病、急缓；呕吐的时间、与进食的关系发作的诱因症状的特点与变化加重与缓解的因素诊治情况问诊要点呕吐的起病、急缓；呕吐的时间、与进食的关系193呕血与便血呕血与便血194概念呕血：上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。便血：消化道出血，血液由肛门排出。概念呕血：上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、195病因1.食管疾病2.胃与十二指肠疾病3.肝、胆疾病4.胰腺疾病5.急性传染病6.血液病7.其他

呕血病因呕血1961.食管疾病：食管静脉曲张破裂食管炎食管癌食管异物食管贲门粘膜撕裂2症状学讲义课件1972．胃及十二指肠疾病：

消化性溃疡慢性胃炎胃癌药物（非甾体类抗炎药）应激（大面积手术/烧伤）急性胃粘膜病变2．胃及十二指肠疾病：急性胃粘膜病变1983.肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压肝癌、肝脓肿胆囊与胆管结石、胆道蛔虫

4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌3.肝、胆道疾病：199

5．急性传染病：流行性出血热钩端螺旋体病