糖尿病急性并发症的诊断和治疗课件

糖尿病急性并发症北京大学2011.09糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒诱因1型多见，2型糖尿病，在一定诱因下发生感染(肺、泌尿系等)应激(手术、外伤)大吃、大喝突然停用胰岛素

机理

胰岛素不足致高血糖，而升糖激素分泌过多使血糖进一步上升。血糖不能正常利用致脂肪分解过多→游离脂肪酸增多→产生酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮）→水电解质紊乱→DKA。临床表现:

1.早期:三多一少加重

2.晚期:1).疲乏无力,极度口喝,恶心、呕吐2).酸中毒→呼吸深快(40次/分),烂萍果味3).脱水:早期多尿,晚期呕吐,呼吸↑→严重脱水皮肤干,弹性下降,眼球下陷→血压下降→昏迷、死亡。4).呕吐、不进食→血钾下降,纠正酸中毒血钾下降加重5).酮体剌激消化道→腹痛→误诊急腹症

实验室检查:

血糖>300mg/dl尿糖(++++)尿酮体阳性CO2CP下降PH下降DKA治疗-胰岛素的使用胰岛素---持续静脉小剂量胰岛素滴注法小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1u/Kg/小时开始，约4~6u/小时血糖下降幅度超过滴注前水平的30%，或下降3.9-5.6mmoL/L，继续原剂量血糖下降幅度小于滴注前水平的30%，加大剂量血糖下降速度过快或出现低血糖：降低剂量或停止改为糖加胰岛素，DKA治疗—补液输液是抢救DKA的重要措施。DKA者输液量可按原体重的10%估计1000~2000ml/前4小时内4000~5000ml/24小时内DKA治疗--纠正酸碱失调纠正酸碱失调轻中度DKA→胰岛素+葡萄糖输入多可纠正，仅当血PH≤7.1，HCO3〈10mmol/L时用小量碳酸氢钠其他祛除诱因，治疗伴发疾病DKA治疗--监测监测血糖、血电解质、血气分析/每2小时一次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命体征尿酮体转阴后酌情延长间隔时间肝、肾功能，心电图等相关检查DKA预防提高对DKA症状的早期识别1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖；血、尿酮体等糖尿病患者应定期监测血糖糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症糖尿病高血糖高渗综合征

NonKetotichyperosmolardiabeticcoma

老年多见，2/3病人事先无糖尿病史。诱因严重感染，应激状态如脑血管意外脱水：高热、不能进食、呕吐或腹泻等使用糖皮质激素和噻嗪类利尿剂大量饮用含糖软饮料。临床表现多尿、多饮著,脱水征明显神经精神症状，多种多样昏迷实验室检查尿糖强阳性但尿酮体阴性或弱阳性为本症的特点血糖33.3-66.6mmol/L血钠高>155mmol/L血渗透压多在350mmol/L以上。糖尿病高血糖高渗综合征治疗早诊断、早治疗，以补液为主胰岛素：可按治疗DKA方法，血糖不宜下降过快过低补钾：可按治疗DKA方法渗透压不宜下降过快其他：去除诱因，积极控制感染及其他并发症糖尿病高血糖高渗综合征治疗糖尿病高渗综合征监测血糖、电解质、生命体征，每2小时一次有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压渗透压下降至正常后延长间隔时间糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症乳酸酸中毒定义：体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒乳酸酸中毒诱因：糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时乳酸酸中毒治疗监测血气、血乳酸、电解质、血糖等补液（避免用含乳酸的制剂）扩容—纠正脱水、休克、排酸等。可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等乳酸酸中毒补碱补碱尽早、充分是成功的关键。常用NaHCO3，根据pH监测决定，每2小时测pH，当pH到达7.2时暂停补碱治疗（避免过量引起代谢性碱中毒）其他胰岛素纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗乳酸酸中毒透析治疗血液或腹膜透析—清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍预防严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症低血糖症血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖症状体征，及进糖后可缓解低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关糖尿病低血糖症常见类型反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关