抗菌药物遴选注意事项提示及信息管理-丽水中医院课件

抗菌药物遴选注意事项

及信息管理温州医学院附属第一医院张秀华卫生部抗菌药物专项整治…抗菌药物临床应用实行分级管理门诊病人抗菌药物使用率不得超过20%微生物检验样本送检率不得低于30%住院病人抗菌药物使用率不得超过60%1类切口抗菌药物使用率不得超过30%DDD（defineddaydose）由80降为40.温州医学院附属第一医院

--抗菌药物遴选原则卫生部抗菌药物分级管理讨论稿121种结合我院就诊患者感染疾病分布、常见菌分布特点结合抗菌药物临床应用指南结合抗菌药物使用管理办法（I类切口、外科手术预防用药、剖腹产患者抗菌药物使用原则）细菌耐药监测和抗菌药物调查分析（84种）结合药物作用特点、效价和不良反应结合处方点评、超常预警、及不良记录关注流行病学变迁趋势我国地域宽广，各地致病菌流行病学数据并不相同，同时细菌对抗菌药物的耐药性也不尽相同选择抗菌药物应综合考虑当前流行病学资料，选择耐药性低的抗菌药物经验性抗感染治疗时显得尤为重要参照：地区和医院社区获得性感染获取明确的病原体诊断较为困难社区获得性感染往往难以获得准确的致病菌，且实验室培养分离时间较长。此时，应根据流行病学资料选择合理的抗菌药物治疗除革兰染色外，其余检测方法所需时间均较长方法报告时间显微镜检查抗酸染色4-6小时革兰染色0.5小时甲苯胺蓝(肺孢子虫)1小时直接荧光抗体(军团菌，沙眼衣原体)1小时方法报告时间培养放线菌10天厌氧菌2-14天布鲁杆菌21天钩端螺旋菌30天衣原体2-3天支原体30天真菌4-6周对于非典型病原体及真菌而言，培养检测方法需耗时数天或数周翁心华等。现代抗感染病学。第1版第114页未分离出的病原体也应当重视约65％的患者未分离出病原体1PenafielSFetal.ArchBronconeumol.2003;39(8):333-40.GutierrezFetal.JInfect.2006,53:166-74.与年轻患者比较，老年患者衣原体感染的发生率高5倍2一项老年CAP患者病原体流行病学研究显示衣原体感染率(例/10,000人年)CAP患者N=200,430非典型病原体培养分离困难，血清学检查耗时，初时应采取经验治疗覆盖非典型病原体患者死亡率较不覆盖组死亡率低7％P<0.01ForestWAetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.N=2220N=658未覆盖覆盖死亡率(%)经验性联合氟喹喏酮类等可覆盖非典型病原体抗菌药物可降低患者死亡率转化为目标性治疗的时机一旦获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案抗菌药物的特点抗菌谱抗菌活性药代动力学特点适应症安全性苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。氨苄西林与阿莫西林,适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。哌拉西林、美洛西林除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用

注意事项：合理使用给药频率给药浓度选择溶媒给药速度注意事项提示过敏性休克反应大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素不用于鞘内注射。头孢菌素类抗生素

1.第一代头孢菌素：注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；头孢唑林、头孢拉定常用于预防手术后切口感染。第二代头孢菌素：用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。

第四代头孢菌素：可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。头孢吡肟所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。注意事项提示

1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。碳青霉烯类抗生素

碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。--------ESBL特殊管理：多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

经典配方：阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦和其它青霉素类复合制剂。头孢哌酮/舒巴坦剂量大，出血，掌握患者年龄和剂量选择。注意事项:任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗，也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。过敏---四环素类抗生素

四环素和米诺环素（二甲胺四环素、美满霉素）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等；衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等；也可用于炎症反应显著痤疮的治疗接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用。氯霉素

1.脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎。青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿。2.伤寒：成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选，氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗。3.厌氧菌感染：氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性，可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。

由于氯霉素的血液系统毒性，用药期间应定期复查周围血象,避免长疗程用药早产儿、新生儿应用本药后可发生“灰婴综合征禁止与其他骨髓抑制药物合用。

大环内酯类抗生素

作为青霉素过敏患者的替代药物:敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎;白喉及白喉带菌者;军团菌病;衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。大环内酯类有红霉素;阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高药物相互作用红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。酶抑制

林可霉素和克林霉素

克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。剖腹产-----骨组织------使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。（麻醉辅助药）有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。万古霉素和去甲万古霉素

1.万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2.粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3.去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。4.外科手术预防用药：？？？不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。引起血压下降

替考拉宁：细胞壁利奈唑胺：50核糖体亚基23S位磷霉素1.磷霉素口服剂：可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染。2.磷霉素钠注射剂：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。注意事项：每克磷霉素钠盐含0.32g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意。甲硝唑和替硝唑

1.可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。2.口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。3.与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药注意事项：妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。喹诺酮类抗菌药

对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强.预防用药不采用，避免滥用—耐药治疗用药，不失合理选择呼吸道感染、泌尿生殖器感染。个别：结核分枝杆菌有效—混合感染。四代喹诺酮：铜绿假单胞菌有效。严重腹腔感染、盆腔感染、胆道感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效。泌尿生殖器感染：非典型、三、四代喹诺酮：铜绿假单胞菌有效。个别：结核分枝杆菌有效—混合感染。严重腹腔感染、盆腔感染、胆道感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。诺氟沙星。社区获得性呼吸道感染（肺炎链球菌、嗜血杆菌、卡他莫菌、非典型病原菌敏感性）：左氧氟沙星、莫西沙星100%铜绿假单孢：环丙沙星1.对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。2.18岁以下未成年患者避免使用本类药物。3.本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应.4.本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等。血糖代谢影响。5.相互作用

磺胺类药（1）口服易吸收可全身应用者，复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶SMZ-TMP）、（2）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（SASP）；（3）局部应用者，如磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆等。卡氏肺孢菌肺炎

复方磺胺嘧啶亦可作为脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎的预防用药。注意事项：禁用于对呋塞米、矾类、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者。本类药物引起的过敏反应多见，并可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等，因此过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽量避免使用本类药物。本类药物可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化。可致肝脏损害/可致肾损害/脑性核黄疸，禁用于新生儿及2月龄以下婴儿。抗真菌药

一、两性霉素B及其含脂复合制剂

两性霉素B：适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗：隐球菌病、播散性念珠菌病、曲霉所致的曲霉病等两性霉素B脂质体还可用于疑为真菌感染的粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。

注意事项：两性霉素B毒性大，不良反应多见，但本药又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物两性霉素B所致肾功能损害常见，少数患者可发生肝毒性、低钾血症、血液系统毒性，因此用药期间应定期测定肾、肝功能、血电解质、周围血象、心电图等

需缓慢避光静脉滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为4～6小时或更长；含脂制剂通常为2～4小时。给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注，以减少发热、寒战、头痛等全身反应。如果治疗中断7天以上，需重新自小剂量(0.25mg/kg)开始用药，逐渐递增剂量。

抗真菌药

二、氟胞嘧啶

适用于敏感新生隐球菌、念珠菌属所致全身性感染的治疗。通常与两性霉素B联合应用。--临时采购

三、吡咯类抗真菌药

吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类三唑类中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治疗深部真菌病。伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等新型三唑类药物抗菌谱广，对念珠菌、隐球菌、曲霉菌与部分地方性真菌具抗菌活性，但对肺孢子菌缺乏抗菌作用；氟康唑适用于以下疾病的治疗。（1）念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎；（2）隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎患者经两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗病情好转后可选用本药作为维持治疗药物；伊曲康唑注射剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素B或经两性霉素B治疗无效的曲霉病本药口服液适用于粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗和口咽部、食道念珠菌感染。因胶囊剂口服吸收差，现较少用于深部真菌感染的治疗–非深部真菌伊曲康唑注射及口服后，不宜用于尿路感染和中枢神经系统感染的治疗。伏立康唑：念珠菌属、隐球菌属，某些丝状真菌(足根霉菌属、镰刀霉属)、曲霉、吡咯类耐药非白念。适应证：侵袭性曲霉病，其他严重真菌病(足放线病菌属、镰刀霉病)，经其他药物治疗无效或不能耐受者不良反应：主要为视觉异常30%；肝功能异常13.2%；本品不宜与延长QT间期的药物同用吡咯类抗真菌药：禁止与西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑仑合用，因可导致严重心律紊乱。本类药物可致肝毒性伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率<30ml/min的患者。伏立康唑注射剂中赋形剂SBECD须经肾排出，血肌酐>2.5mg%或肌酐清除率<50ml/min者不宜用注射剂抗真菌类

四、棘球白素卡泊芬净：念珠菌血症和侵袭性念珠菌病；其他方法治疗无效或难以耐受的侵袭性曲霉病，中性粒细胞减少的经验治疗。对隐球菌没有抗菌作用卡泊芬净适用于确诊和对其他药物耐药的侵袭性曲霉感染的首选药物或联合治疗经验性抗真菌用药

白色念珠菌病首选氟康唑（低毒、便宜、组织浓度高），克柔、光滑效果差，曲霉无效耐氟康唑的白色念珠菌病可选用棘球白类，如卡泊芬净，两性霉素B和伏立康唑同样有效侵袭性曲霉病可选用两性霉素B及其脂质制剂、卡泊芬净、伏立康唑等，卡泊芬净已被批准用于难治性侵袭性真菌病除了两性霉素B外，伏立康唑和卡泊芬净亦已被批准用于对中性粒细胞缺乏患者的顽固性发热的抗真菌治疗预防性抗真菌用药氟康唑和伊曲康唑常用于预防性的抗真菌治疗，氟康唑药物相互作用较少，但抗菌谱窄，且目前较多耐药对于先前有侵袭性曲霉病患者的二级预防，两性霉素B仍是一个较好的选择

抗菌药物信息管理加大宣传产生影响-75号文共要点抗菌药物合理应用成为卫生行政部门直接职责，明确医疗机构负责人是第一责任人明确提出抗菌药物临床应用分级权限与管理明确各级医院均须成立抗菌药物管理工作组及职责明确提出在二级以上医院设立感染科与感染临床药师及临床微生物室加强购用管理，建立遴选和定期评估制度(限制品规数量）加大宣传产生影响-75号文要点明确规定通用名下抗菌药物剂型及各类抗菌药品种类并需向上级卫生行政部门备案，这就使抗菌药物应用从技术上监管进入了行政监管，同步规定了定期更新与临床采购步骤虽38号文就提出抗菌药物分级使用权限，但未曾全面落实，75号文再次重申非限制、限制及特殊使用三级权限并下达相应目录75号文一个新的创意是将抗菌药物与精麻药物一样对医师、药师处方及调剂权需有审批授权制，以及考核取消制度75号文对特设监督管理章节要对第一责任人建立奖惩制度包括约谈、通报、免职，这开创行政责任人要对医疗实践责任承担奖惩后果的第一先例（整个第四章）以及第五章规定相应法律责任。关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知-卫办医政发〔2012〕32号特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。口腔医院35种，肿瘤医院35种，儿童医院菌50种，精神病医院10种，妇产医院（含妇幼保健院）40种。头霉素类抗菌药物不超过2个品规急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%

专项处方点评：每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。问题严重的，撤销科室主任行政职务。

73充分利用信息化手段进行抗菌药物干预管理，主要包括：门诊抗菌药物处方管理系统；住院病人、门诊病人抗菌