高血压心脏病合并难治高血糖病例解析

关于高血压心脏病合并难治高血糖病例解析第1页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六高血压—糖尿病—心脑血管疾病的关联

糖尿病视网膜病变神经病变/肾病肥胖高血压高脂血症糖耐量受损代谢综合症胰岛素抵抗低胰岛素血症高胰岛素血症心脑血管疾病第2页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六难治性高血糖,难在何处?难!肥胖---刀枪不入难!低血糖---CVD风险+用药进退两难难+难!高血压+糖尿病+冠心病

糖尿病降血糖治疗发生的

低血糖----诱发急性CVD事件体重增加----加重急性CVD事件医源性高胰岛素血症---增加长期CVD风险

第3页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六性别：男年龄：55岁糖尿病22年，FBG:16mmol/L，高血压病史3年反复胸闷、憋气1月余就诊FBG：15-16mmol/L入院时间：2012-03-07入心外科

2012-03-20转内分泌科

病例1第4页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六体格检查身高：175cm

体重：85kg

腰围96cm

BMI：

27.8kg/m2

BP140/80mmHg第5页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六糖尿病治疗8年前因FBG:15-16mmol/L胰岛素治疗。方案：优泌林30R14u-14u（早、晚餐前30min）2年后方案：诺和灵30R剂量逐渐达40u-40u（早、晚餐前30min）

二甲双胍：0.25gQd(午餐）平时监测血糖：空腹：10mmol/L左右餐后2h:17-19mmol/L第6页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六日期空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h治疗方案3-79.13-137.03-1613.826.924.3诺和灵30R40u-40u3-1717.822.519.218.2..3-1815.417.120.212.5..外科围手术期血糖(mmol/L)

术前术后第7页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治疗方案3-1918.814.214.413.97.8诺和锐8-14来得时183-2010.418.016.316.113.215.614.1诺和锐12-10-14来得时203-2110.713.615.516.514.515.814.4诺和锐16-13-14来得时243-239.210.39.79.710.912.211.5锐18-12-16来得时283-269.212.712.710.78.311.811.7。。转入内分泌科后治疗方案（第1阶段）第8页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治疗方案3-278.510.77.37.27.58.68.9利拉鲁肽0.6mg锐14-10-12来得时283-286.38.88.87.38.27.78.6利拉鲁肽0.6mg锐10-8-8来得时243-315.97.46.96.27.88.78.3利拉鲁肽1.2mg锐6-4-4来得时204-36.08.57.17.97.210.18.8利拉鲁肽1.2mg来得时184-56.78.89.37.76.78.06.9利拉鲁肽1.2mg来得时16转入内分泌科后治疗方案（第2阶段）第9页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六半年后随访降糖方案：

利拉鲁肽1.2mg，来得时22，无低血糖血糖：空腹：7-8mmol/L,餐后2h:<10mmol/L血压血脂正常体重：由85kg降至71kg未发生心绞痛，每日步行1-2km第10页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六病例特点分析1肥胖中年男性，糖尿病史22年，近8年大剂量胰岛素治疗，血糖控制不理想2不良习惯：饮食控制不佳，嗜烟酒，少运动合并高血压、高脂血症，脂肪肝(一派胰岛素抵抗)

大血管病变：频发心绞痛，冠状动脉三支病变重，

CABG术后；颈动脉斑块形成34小血管病变：糖尿病肾病（4期）第11页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六治疗方案思考CABG术后一周，高血糖增加不利于心脏保护4针胰岛素可有效控制血糖，迅速解除高糖毒性，保护胰岛β细胞，剂量易于调整第12页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六

治疗方案思考胰岛素用量大，血糖控制仍不满意。肥胖者应改善胰岛素敏感性以利胰岛素发挥降糖作用需加口服降糖药改善胰岛素敏感性，减少胰岛素用量，不进一步增加患者体重，对预防心血管并发症有益二甲双胍为首选，惜合并肾功不全无法选用

TZD可能加重心衰选用有顾忌

GLP-1类似物改善、细胞功能，减少胰岛素用量，减少低血糖发生更大的益处在于体重减轻，对难以减重更为有利第13页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六A1C6.5–7.5%Monotherapy2-3Mos.2-3Mos.2-3Mos.DualTherapyMET+GLP-1orDPP4orTZDSUorGlinideA1C7.5–9.0%DualTherapy

2-3Mos.2-3Mos.TripleTherapyMET+GLP-1orDPP4+TZDGLP-1orDPP4+SUTZDA1C>9.0%

NoSymptomsDrugNaiveUnderTreatmentINSULIN±OtherAgent(s)

SymptomsINSULIN±OtherAgent(s)INSULIN±OtherAgent(s)

TripleTherapyAGIα-GlucosidaseInhibitorDPP4DPP-4InhibitorGLP-1IncretinMimeticMetMetforminSUSulfonylureaTZDThiazolidinedioneA1CGoal≤6.5%MET+GLP-1orDPP4

±SUTZDGLP-1orDPP4±TZDMET+GLP-1orDPP4

TZDGlinideorSU

TZD+GLP-1orDPP4

MET+AGI

METDPP4GLP-1TZDAGIMET+GLP-1或DPP4+TZDGlinideorSUINSULIN±OtherAgent(s)

美国临床内分泌医师协会：胰岛素联合GLP1不违反指南的推荐第14页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六GLP-1治疗2型糖尿病:

有效控制血糖，低血糖发生率低降低体重降低收缩压改善血脂谱降低心血管风险标志物的水平轻度肾功能不全患者无需调整剂量使用在动物模型中，GLP-1:改善心肌缺血的恢复情况第15页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六CASE2

男性，56岁因“口干、多尿、多饮伴消瘦一月”入院。患者入院随机血糖:23.6mmol/L

，饮水每日5－6升，一月内体重减轻5公斤血压:160/98mmHg体重:80kgBMI:28.2kg/m2第16页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六冠脉CT检查冠状动脉三支病变前降支弥漫性病变近端最狭窄处90%回旋支狭窄最重处70%右冠状狭窄最重处40%第17页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六

治疗过程第一阶段诺和灵R：20u/d增至

46u/d诺和灵N：8u/d增至

18u/d第18页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六

治疗过程第二阶段加用西格列汀：100mgQd诺和灵R：24u/d,诺和灵N：10u/d

第19页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六

治疗过程第三阶段逐渐停用胰岛素西格列汀：100mgQd第20页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六病例分析新诊2型糖尿病，严重高血糖，应首选胰岛素强化治疗合并心血管三支病变，应该避免低血糖予胰岛素4针治疗血糖好转但是未达标。后联合西格列汀，血糖得到更好的控制，无低血糖完全停用胰岛素，单一口服西格列汀，血糖接近正常第21页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六

1.无论肥胖非肥胖初诊血糖过高宜首选胰岛素治疗

2.肥胖者胰岛素治疗后血糖仍差应该加用二甲双胍，但因患者需择期行冠脉（造影）介入治疗而不能

3.磺脲类及格列奈类顾虑低血糖及体重增加的问题

4.TZD类顾及体重增加水肿心衰

5.肠促胰岛素类似物

GLP类似物患者需一天6次注射

DPP-4？治疗方案思考第22页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六

DPP4抑制剂中度降血糖，不增加体重，不增加低血糖风险，无胃肠道不适不良反应，价格适中。本例胰岛素短期治疗后单用DPP4抑制剂血糖完全正常它可能很适合于某些病例胰岛素短期强化治疗（停胰岛素后仍有轻中度高血糖，特别是已经伴有冠心病者）的后续治疗。第23页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六2012年ADA-EASD最新立场声明：

药物选择要综合考虑五大因素重视试验证据，重视个人经验，尊重患者意愿InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.药物选择顺序：疗效

(↓HbA1c)低血糖体重不良反应花费第24页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六病例3男

64岁，多尿、多饮10年

10年前

空腹血糖15-16mmol/L

格列吡嗪＋二甲双胍空腹血糖7-8mmol/L餐后血糖13-14mmol/L；9年前

诺和灵30R

9-7uBid＋拜唐苹50mgtid

空腹血糖7-8mmol/L餐后血糖14-15mmol/L；第25页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六冠心病病史20年

2011年3月在我院前降支、回旋支植入支架高血压病史40年第26页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六1年前空腹血糖3mmol/L诺和灵R

10-12-4u＋拜唐苹50mgtid

空腹血糖波动在2-4mmol/L

餐后血糖波动在10-14mmol/L需要白天两餐之间加餐2012年因冠心病入我院心内科，HbA1c8.1%

FBG在3mmol/L左右

餐后血糖波动在；现病史第27页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六体格检查H170cm

W67kgBMI23.2kg/m2

Wc80cmBP110/70mmHg

糖化血红蛋白8.1%第28页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六馒头餐试验空腹餐后0.5小时餐后1小时餐后2小时餐后3小时餐后4小时血糖（mmol/L）3.557.4110.3820.5016.2512.78C肽（ng/ml）3.803.994.677.625.984.84胰岛素（mU/L）959094126110113第29页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六2012－7－253AM

静脉血糖2.80mmol/L

C肽3.58ng/ml

胰岛素106.68mU/l2012－7－260AM

静脉血糖2.88mmol/L

C肽3.63ng/ml

胰岛素129.84mU/l第30页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六日期0am3am空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治疗方案7.2413.121.216.6锐4-4-47.258.73.64.423.8馒头餐15.719.913.114.58.2锐6-6-67.263.86.43.45.314.719.316.017.29.1锐6-6-6第一步治疗第31页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六日期0am3am空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治疗方案7.2710.57.05.810.89.513.410.99.86.9格华止0.5tid拜唐苹50mgtid7.294.68.86.810.212.214.710.210.46.5格华止0.5tid拜唐苹50-100-50mg8-85.34.54.49.87.510.06.89.27.6格华止0.5tid拜唐苹50-100-50mg第二步治疗测IAA(三次)：均为强阳性第32页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六诺和灵R

10-12-4u第33页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六诺和灵R

10-12-4u第34页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六格华止0.5tid拜唐苹50mgtid第35页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六格华止0.5tid拜唐苹50-100-50mg第36页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六格华止0.5tid拜唐苹50-100-50mg第37页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六治疗选择考虑长期应用胰岛素近期高血糖伴反复夜间低血糖胰岛素水平高，IAA(+)，应考虑外源注射胰岛素产生抗体引起的低血糖停用胰岛素，改为口服药治疗，低血糖得到控制第38页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六几点提示新糖尿病+新/老心脏病要早期积极用胰岛素强化治疗争取蜜月期出现,不用药血糖好,不低血糖.心脏病+长期糖尿病,长期胰岛素治疗要积极用胰岛素增敏药物(MF).以最小计量胰岛素让血糖达标.基础胰岛素+DPP4抑制剂是安全降糖的选择预混胰岛素日总剂量大时不宜早晚餐前剂量1:1高度肥胖糖尿病合并心脏病者可单用GLP1受体激动剂或联合使用胰岛素以利减重.已经多次注射胰岛素者争取只保留基础胰岛素(联合其他药物)有低血糖又有高血糖者,第一个任务是消灭低血糖,以策安全.第39页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六几点体会糖尿病合+高血压是代谢综合症杀人的两柄利剑者，是冠心病最重要危险因素高度肥胖可致血压血糖难以控制现行降血压治疗，在除少数高度肥胖者外，一般可使得血压得到控制但是高血糖控制非常困难。

最重要障碍是胰岛素抵抗和低血糖减肥及改善胰岛素敏感性治疗对血糖、血压控制都有利GLP1受体激动剂，二甲双胍既减重又降糖，DPP4抑制剂不增体重，不诱发低血糖。有低血糖又有高血糖者,第一个任务是消灭低血糖,以策安全.第40页，共46页，2022年，5月20日，18点29分，星期六140例伴高胰岛素血症的非糖尿病原发性高血压患者随机分到二甲双胍组(68例)

二甲双胍500mg，每日3次福辛普利组(72例)

福辛普利10mg、每日1次治疗4周时收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥9