上海市城镇职工基本医疗保险风险防范策略

上海医疗保险支付方式的选择于广军2007年1月6日

2007-1-06概要支付方式概述如何选择支付方式?上海医保险支付方式的改革策略及演进若干问题探讨2007-1-06支付方式概述：概念支付制度:支付标准、支付方式、结算办法等支付方式:支付医保费用的途径与方法偿付方式：支付方式的别称给付方式：特指需方支付方式2007-1-06支付方式概述：分类谁来付:单一支付主体\多元支付主体付给谁:供方(医院与医生);需方支付方式按什么付:按项目付费\按服务单元付费(次均费用\床日费用等)\按病种付费(病例\DRG\casemix)\按人头付费\总额付费\薪水支付多少:全额/部分/起付线/封顶线何时确定支付额度:预付制/后付制2007-1-06支付方式概述：重要性控制医保基金支付风险的闸门调控服务提供者/就医者行为的经济杠杆引导医疗资源配置的风向标推动医疗服务体系改革的外部动力2007-1-06支付方式概述：复杂性核心是利益和行为模式的调整(博奕)疾病和诊疗行为的多样性涉及到卫生系统的多个方面

卫生规划;医疗价格体系;诊疗规范;信息系统;质量控制体系等2007-1-06支付方式概述：局限性没有完美无缺的支付方式支付方式的选择是在费用控制、服务效率、医疗质量之间寻求一个平衡点支付方式只是调控手段之一顺利实施必须依靠有力的配套措施质量监控；费用监督；就医管理等2007-1-06供方支付方式的一般规律发展趋势是：从单一方式转向复合方式;从后付制到预付制;从多个支付者到单一支付者;DRG得到了较广泛的认可;按绩效支付近几年开始兴起潜规则：保证成本与医生收入？2007-1-06如何选择合理的支付方式？首先要明确优先目标费用控制；风险分担；病人满意其次，要考虑各种支付方式的特点优点；缺点；前提条件；配套措施第三，要考虑现实管理能力和实施条件管理体制；价格体系；诊疗规范；成本；信息系统等2007-1-06供方支付方式相关的三个关键问题谁承担财务风险?服务提供者面临何种激励?可能会出现何种不利的结局?2007-1-06PPMs:PolicyGoalTrade-offsGreaterEfficiencyGreaterPatientHigherRiskSelectionQualityTotalcapitationTotalcapitationCaseCasepaymentCaseFFSSalary,perdiemPerdiemPerdiemFFSFFS,SalaryCapitationLessEfficiencyLessPatientLowerRiskSelectionQuality2007-1-06对医院院不同同支付付方式式的风风险支付者者提提供者者按项目目付费费按病例例诊断断按入院院人次次按床日日付费费总额预预算制制严重度度风险险成成本本风险险人次数数风险险服服务量量风险险住院日日风险险服服务项项目风风险无无2007-1-06对医院院不同同支付付方式式的激激励增加减减少疾疾病选选择择患者数数服服务量量严严重度度轻轻病病人按项目目付费费＋＋－－＋＋－－按病例例诊断断＋＋－－＋＋＋＋按入院院人次次＋＋－－－－＋＋按床日日付费费＋＋－－－－－－总额预预算制制－－？？？？＋＋2007-1-06选择适适宜支支付方方式的的一般般原则则(1)1、针对对性：：无最最佳只只有最最适合合必须根根据具具体情情况设设定支支付方方式改革必必须符符合经经济、、社会会和医医疗制制度背背景符合管管理部部门的的经验验和医医院信信息系系统2、有效效性：：控制制费用用与保保障医医疗的的平衡衡有效控控制医医疗费费用增增长速速度，，保证证收支支平衡衡激励与与约束束相结结合，，正确确引导导医疗疗机构构良性性发展展风险与与承受受能力力相当当，保保证医医疗机机构正正常生生存发发展2007-1-06选择适适宜支支付方方式的的一般般原则则(2)3、科科学学性性：：尽尽可可能能标标准准化化、、规规范范化化、、公公开开化化供方方自自身身利利益益决决策策范范围围最最小小化化，，有有效效控控制制风风险险支付付方方式式必必须须与与相相应应的的医医疗疗服服务务项项目目特特性性相相适适应应，，支支付付机机制制与与保保障障服服务务相相容容有效效的的配配套套政政策策4、稳稳定定性性：：不不要要过过于于频频繁繁地地改改变变支支付付制制度度改变变支支付付方方式式后后，，为为观观察察效效果果，，应应保保持持支支付付规规则则的的一一致致性性2007-1-06上海海支支付付方方式式改改革革策策略略总体体思思路路：注重重筹筹资资与与支支付付平平衡衡，，费费用用与与质质量量平平衡衡，，实实施施““分类类总总额额预预算算下下的的多多种种支支付付方方式式组组合合的的支支付付制制度度”宏观观层层面面：逐步步推推行行总总额额预预算算与与风风险险分分担担，，与与筹筹资资挂挂钩钩微观观层层面面：根据据医医疗疗服服务务的的多多样样性性，，多多种种支支付付方方式式复复合合推进进步步骤骤：先易易后后难难，，逐逐步步推推进进：：精精神神病病、、老老年年护护理理院院住住院院按按床床日日付付费费部部分分病病种种DRG部分分特特殊殊治治疗疗项项目目招招标标制制退退休休人人员员门门诊诊与与家家庭庭病病床床Capitation2007-1-06上海海医医保保支支付付方方式式的的演演变变1996-2001总量量控控制制下下按按项项目目付付费费阶阶段段2000-精神神病病医医院院按按床床日日付付费费的的探探索索2002-总额额预预付付—总额额预预算算—预算算管管理理2004部分分病病种种按按病病种种付付费费2005医保保基基金金按按区区县县预预付付试试点点2007-1-06医保总总额预预算研研究—从总量量控制制到总总额预预算特点医药费用总量控制医保支付总额预算实施目标促进卫生与社会经济协调发展，侧重改善补偿机制促进卫生、医保与社会经济协调发展，保证医保收支平衡增长指标GDP增幅+CPI医保筹资增长实施主体卫生行政机关医保机构实施方式各医院自行上报医保结算计算机系统控制约束力度小(行政管理)大(资金约束、协议约束)导向医疗机构人群医保角色支付者购买者2007-1-06医保总总额预预算—基本政政策思思路以收定定支，，确定定全年年医保保基金金支付付总量量同类比比较，，确定定各医医疗机机构控控制指指标事中控控制，，强调调过程程管理理事后分分担，，确保保医保保基金金收支支平衡衡2007-1-06医保总总额预预算—Stakeholderanalysis利益团体期望目标担忧医保部门收支平衡，促进医院有序发展医与保，医与患矛盾增加卫生主管促进医药体制改革；与总控政策协调医患矛盾增加；影响医院发展医院公平竞争，完善补偿收入降；矛盾增消费者减少费用，减轻负担服务质量下降，自费部分增加2007-1-06医院的的应对对之策策层层分分解指指标；；加强监监管分分析；；降低次次均费费用：：优化化流程程/限制金金额/限制用用药应对服服务人人次：：紧缩缩型/扩张型型2007-1-062002年总控控取得得的初初步成成效医保费费用总总控的的观念念逐步步形成成控费效效应显显现，，医保保基金金收支支总体体平衡衡为进一一步完完善医医保费费用控控制创创造了了条件件2007-1-06存在的的主要要问题题费用增增长较较快，，总控控超标标现象象较多多部分医医院对对总控控指标标和考考核分分担接接受程程度低低门诊人人次和和住院院人次次增长长快部分医医院的的简单单化做做法引引起矛矛盾较较大2007-1-062004年试点点按病病种付付费病种界界定：按照照疾病病诊断断与治治疗方方式相相结合合的方方法进进行界界定和和分类类试点病病种：暂定为为9种，如如顺产产；剖剖腹产产；阑阑尾炎炎+阑尾切切除术术；胆胆囊结结石伴伴胆囊囊炎+经腹胆胆囊切切除术术；白内障障+人工晶晶体植植入术术等费用标标准：采用住住院次次均医医疗费费用，，根据据二、、三级级医院院相应应病种种住院院医疗疗费用用平均均水平平确定定除外：试点医医院申申报的的病种种费用用低于于相应应病种种付费费标准准50%或高于于相应应病种种付费费标准准300％，暂暂不列列入2007-1-062006年医疗疗保险险预算算管理理特点点首次提提出““分类类缓付付”和和通报报公示示超4-7%：缓付付25%；超7-10%：缓付付50%10%以上，，全部部缓付付建立病病种费费用公公示制制度下发《实行社社区卫卫生服服务中中心医医保费费用预预付的的试行行意见见》2007-1-06有关问问题的的探讨讨1：总额额预算算1、自自由由就就医医前前提提下下的的预预付付制制次均均费费用用与与服服务务量量的的互互换换；；计划与市场的的矛盾；逐步走向定点点就医？试行点数法(如德国与台湾湾)？2、封闭还是开开放：超支以以后的处理合理补偿：合合理如何确定定？超支不补：成成本的补偿？？超支分担：比比例？3、服务单元标标准的确定：：现实还是理理想2007-1-06有关问题的探探讨2：区县预付医疗保险预付付与收支两条条线的关系？？多重博弈：医医保、区县财财政、卫生局局、CHS又是一个开放放式预付预期：服务量量增，次均费费用降，转诊诊增三级医院面临临较大压力：服务数量指指标减少；病病人严重度增增加，次均费费用指标完成成难度加大20