急性冠脉综合征课件

急性冠脉综合征诊治进展1、定义急性冠脉综合征(Acutecoronarysyndrome,ACS)是因不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致的急性或亚急性心肌缺血的临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性非Q波心肌梗死、急性Q波心肌梗死及心脏缺血性猝死。目前根据患者心电图ST段是否抬高而将其分成ST段抬高的ACS,即ST段抬高的急性心肌梗死，（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）和无ST段抬高的ACS,后者包括UAP和无ST段抬高的心肌梗死，(NON-STSegmentelevationmyocardialinfarctionNSTEMI)UAP/NSTEMI又合称为不稳定性冠状动脉疾病（UCAD）。2、发病机制斑块破裂，血小板粘附聚集及血栓形成。不稳定斑块的基础上血栓形成，即“小斑块，大血栓”是ACS的病理生理基础。不稳定斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变，斑块容易破裂。决定未来重要心血管事件危险性主要取决于斑块的类型与性质，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。

表2动脉粥样硬化斑块稳定性的病理诊断标准一期（Ⅰ～Ⅲ型病灶，无症状）二期“粥样硬化”（Ⅳ～Ⅴa型病灶，常常无症状，也可有稳定心绞痛的症状）三期“复杂病灶”四期“复杂病灶”不伴闭塞的腔内血栓伴使血流受限的血栓（Ⅵ型病灶，病灶无症状进展）（Ⅵ型病灶，ACS）五期（Vb和Vc）型病灶，稳定心绞痛，也可无症状，可导致慢性闭塞图1不稳定斑块的分期图2图34、临床表现（附图）动脉粥样硬化斑块破裂可引起一系列的急性冠脉事件，包括从无症状到AMI或SCD。冠脉临床事件发生的严重程度与斑块破裂、血栓形成的程度、部位、完全闭塞所需的时间以及周围的血流有关。在那些血流基本上未受影响的病例，斑块的破裂只表现为无症状的AS病灶的进展、如血流减少SAP会变化为UAP，如急性斑块破图4不稳定斑块破裂机制和后果简图不稳定斑块（易损斑块）（富含脂质、巨噬细胞↑、浆细胞↑、平滑肌细胞↓）巨噬细胞激活平滑肌细胞密度↓T淋巴细胞激活↑MMP/↓TIMP平滑肌细胞功能↓基质降解↑胶原纤维含量↓基质合成↓斑块纤维帽变薄、坚固性↓斑块破裂触发因素血流动力学及机械应力、感染斑块内致血栓成分暴露（胶原、脂质内核、巨噬细胞组织因子）限制血栓形成因素促血栓形成因素小斑块破裂大斑块破裂高血流血管痉挛、低血流纤溶活性↑纤溶活性↓血小板活性↑、促凝状态↑血栓形成非闭塞性血栓闭塞性血栓↓↓无症状不稳定心绞痛、非Q波心梗和猝死Q波心梗和猝死(4)影像学检查①超声心动图节段性室壁运动异常

②冠脉造影价值、局限③血管镜判别血栓类型（红血栓、白血栓）及斑块性状（黄色和白色）④血管内超声判别斑块性质（软斑块、纤维斑块、钙化斑块）⑤磁共振成像识别AS病损⑥电子束计算机断层扫描（EBCT）钙化是AS斑块形成的一个早期指标，钙体积记分的变化与CHD的进展及消失有关

6、鉴别诊断（1）继发性UAP如心肌耗氧增加：内源或外源性肾上腺亢进状态、甲亢、发热、感染、心律失常、左心室后负荷增大、体循环高血压、各种主动脉狭窄等；氧供减少：贫血、低氧血症、血液粘稠度增高等。

6、鉴别诊断（2）非缺血性胸痛主动脉夹层，肺栓塞，心包炎胸膜炎，自发性气胸，过度通气，肋软骨炎，带状疱疹早期反流性食管炎，食道痉挛，消化性溃疡，胆囊炎，胰腺炎，抑郁症7、治疗

（1）治疗目标

迅速控制不稳定性心肌缺血，力争改变其临床过程。稳定斑块，防止破裂，阻止新的不稳定的斑块形成。若已破裂则重点在于促进修复，变不稳定为稳定。阻止完整和已破裂的斑块上的血栓形成。（2）治疗原则早期治疗，应强调多因素，多环节进行干预对病人是进行保守治疗还是PCI治疗或CABG治疗，应视患者病情、病变程度及患者身体状况而定。治疗方案的选择宜因人而异，进行联合治疗，只有将介入治疗与药物治疗更好的结合，病人才能更大程度获益。临床医生对病人的筛选及危险分层对决定治疗非常重要。UAP治疗应与AMI一样对待。②ACS干预主要进展静脉溶栓治疗STEMI、STEMI的直接PCI抗栓药物进展：氯吡格雷（波利维）、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子量肝素等调脂药（他汀类）早期应用③STEMI的干预对策

必须紧急进行梗死动脉的再灌注，采用溶栓和/或PCI治疗。传统流程：急诊室→住院处→CCU→导管室或手术室→CCU/ICU再造流程：急诊室胸痛中心（CPC）→导管室→CCU→住院处低危人群的判别和处理：如果病人无心电图异常表现，而且两次肌钙蛋白的检测均为阴性，可判为低危人群，可选用ASA、氯吡格雷、β受体阻滞剂、硝酸盐制剂和钙离子拮抗剂。进行系统随访观察。病情稳定进行非侵袭性运动试验，如有必要行CAG来确认或建立冠脉疾病的诊断和评估未来发生事件危险。

（4）治疗措施①稳定斑块：

通过以下干预达到改变斑块的组织构成、改善内皮功能、消除触发斑块破裂的外部因素。②

抗血栓疗法抗血小板药：阿司匹林(ASA)、噻氯匹定(tiolopidine)、氯吡格雷(clopidogrel)、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：单克隆杭体(阿昔单抗abciximab、C7E3Fab)，合成肽(埃替非巴eptifibatide)，肽衍生物（替罗非班tirofiban、拉米非班lamifiban）抗凝血药：肝素（Heparin）、低分子量肝素：法安明Fragmin、速避林Fraxiparin、、伊诺肝素（克塞Enoxaparin）、水蛭素（Hirudin）。硝酸酯类β受体阻滞剂

钙拮抗剂

ACEI③抗缺血治疗④溶栓治疗对STEMI应尽早溶栓，其紧急程度有如抢救心脏骤停。对于UAP和NSTEMI未能显示溶栓治疗的有效性，有些提示可增加不良临床事件的发生。⑤、介入治疗

对于药物治疗无效的病人，如条件允许应进行导管检查和介入治疗。PTCA适用于病变局限和单支血管病变、Stent植入适于较局限病变。⑥、CABG

适用于多支病变，特别是三支病变。⑦、基因治疗

随着对不稳定斑块和其进展分子基础认识的不断深入，采取基因治疗来稳定斑块也展现出了美好的应用前景，目前主要是用血管内皮生长因子（VEGF)、成纤维生长因子（FGF），但在应用于临床还存在很大差距。（5）ESC对ACS的诊治建议临床怀疑ACS体检、ECG检查及监测、血样检测持续性ST段抬高无持续ST段抬高不能确诊ASA溶栓、PCIASA、低分子肝素、氯吡格雷、β阻滞剂、硝酸酯类复查肌钙蛋白高危低危GPⅡb/Ⅲa阻滞剂冠脉造影阳性