卢梅生医院药学的变革与实践

医院药学的变革与实践南海中医院

卢梅生全国医院药事工作研讨会暨2005临床药师论坛交流材料

在2002年1月，国家卫生部、国家中医药管理局颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，明确了医疗机构的药学工作应以病人为中心、以临床为中心，要建立临床药师制度，药师要参与临床药物治疗、促进临床合理用药。这是我国医院药学划时代的变革，尽管比国外实行的类似工作——药学保健足足晚了二十多年（为描述方便，在本文将医院的上述工作简称为“药学保健”），但也是值得庆贺的事件。在上个世纪八十年代，美国开始实行“药学保健”（PharmaceuticalcarePC），其核心内涵就是强调药师必须承担起减少药害，节约资源，保障用药安全、有效的社会责任，以最大限度地改善病人身心健康与维护病人的经济利益，充分实现药疗的预期结果，改善病人的生命质量，使之能重新参与社会生活为目标。它是在成功进行临床药学工作的基础上发展起来的，包涵了医院药学工作的全过程。

由于药学保健改变了医院传统管理观念和模式，改变了医院药学的管理模式，加上我国与发达国家相比存在巨大的经济和文化差异，因此，在我国开展这项工作有相当大的困难。我院从1997年开始对医院药学工作进行了改革，探索并逐步完善药学保健，经过七年的实践，取得了较好的效果。下面，结合目前的形势谈谈个人的看法。

一、在我国为什么要实施药学保健？现在有个不争的事实就是普遍存在的药品滥用。而药品滥用导致三个严重后果：直接影响了医院质量；使政府对医疗机构不放心、群众对医疗机构不满意；使医院经营不良，广大的医院员工并没有从滥用药品中获利。必须要实施药学保健，理由包括：

首先，是保障医院质量的需要

世界卫生组织曾经有这样的统计，在第三世界中，住院病人发生药品不良反应的比例高于20%。在我国，药品的滥用早已是不争的事实，由此引起的药源性疾病甚至直接导致病人死亡也是个不小的数目，直接影响了医院的质量和病人的身体健康。一、在我国为什么要实施药学保健？其次，是确保职业道德的需要

药品的滥用，是医疗机构主要的不正之风——回扣的根源，同时也导致了医药费用的过快增长。医药费用增长的幅度已经远远高于经济发展尤其是人民群众收入的增长幅度，造成政府对医疗机构不放心，群众对医疗机构不满意。最近卫生部有个统计数据，全国平均有50%的病人因为医药费用过高而不到医院就诊。一、在我国为什么要实施药学保健？去年国家卫生部连续下发了三个文件：《卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见》《全国卫生系统开展纠正医疗服务中不正之风专项治理实施方案》《在全国医疗机构中开展向社会服务承诺活动的实施方案》其核心之一就是要杜绝滥用药品、杜绝收受回扣以及减轻群众的医药费负担。一、在我国为什么要实施药学保健？第三，是改善医院经营效果的需要

药品的滥用，直接导致我国医院的经营成本过高，2003年全国综合医院平均药品收入占总收入的比重为47.35％，药品成本占医院总成本的38.96%，占业务成本的40.78%，结果导致同年全国综合医院均利润率仅为3.19%。一、在我国为什么要实施药学保健？下表显示了2003年全国综合医院的经营状况：

合计中央属省属省辖市属地辖市属县属总收入（万元）39695129520441701725041447总支出（万元）38425085519426673923911462医院利润率％3.190.864.963.954.49-15.1万一、在我国为什么要实施药学保健？目前，由由于规范范了药品品的采购购，特别别是实施施了集中中招标采采购及按按采购价价顺加作作价的方方式，使使经营药药品的利利润率受受到严格格的控制制，寄希希望于““以药养养医”已已经是不不现实的的了。同时，随随着用药药量的增增加，直直接导致致与之相相关的药药学人员员数量的的增加，，又加大大了人员员费用成成本。一、在我我国为什什么要实实施药学学保健？？二、在我我国实施施药学保保健存在在什么困困难？因此，药药品只是是医生治治病的工工具，不不再是医医院获利利的手段段，为了了改善医医院的经经营，就就必须尽尽可能的的减少药药品的滥滥用。在我国要要开展药药学保健健存在很很多困难难，有医医药管理理体制的的问题，，有医院院补偿机机制的问问题等等等。就医医疗机构构内部来来讲，主主要有以以下主要要的困难难：首先，是是医院经经营者观观念陈旧旧医院经营营者普遍遍重视医医疗管理理、轻视视药学管管理、漠漠视经营营管理。。在现在的的形势下下，有必必要树立立正确的的经营观观。二、在我我国实施施药学保保健存在在什么困困难？医院的重重新定位位：医院是健健康管理理机构，，但同时时也是企企业。既然是企企业，那那么就必必须承认认企业的的核心价价值——利利润的重重要性。。二、在我我国实施施药学保保健存在在什么困困难？一个缺乏乏利润的的医院，，即使有有高水平平的医疗疗技术、、良好的的形象、、最乐意意奉献的的员工，，一样会会陷入经经营困境境，最终终，经营营困难的的医院其其医疗技技术的发发展、医医疗质量量及员工工的积极极性受到到负面影影响。二、在我我国实施施药学保保健存在在什么困困难？有企业经经营管理理的专家家认为：：判断企企业经营营状况优优劣的标标准是，，无论企企业规模模有多大大，只问问它的利利润率和和回报率率有多大大?和企业在在同行中中是利润润率最高高的吗?它能否实实现持续续赢利?我们说：：如果医医院自身身都不能能很好的的生存和和再发展展，那么么，医院院凭借什什么来为为社会提提供优质质的服务务?皮之之不存，，毛将焉焉附?二、在我我国实施施药学保保健存在在什么困困难？而目前，，医院经经营者喜喜欢告诉诉别人的的是:我我的医院院有多大大规模、、有多少少床位、、能做什什么手术术、全年年有多少少总收入入，但是是，他不不愿意告告诉别人人：我的的医院每每年能获获得多少少利润，，我的员员工每年年可以享享受什么么待遇。。从上表可可以看出出，2003年年全国综综合医院院的经营营情况不不好，利利润率低低，医院院再发展展能力差差，员工工收入过过低。二、在我我国实施施药学保保健存在在什么困困难？称职的医医院经营营者必须须履行的的天职：：经营好健健康管理理机构：：为顾客客提供安安全、有有效、经经济、便便捷的服服务；并并使医学学事业得得到相应应的进步步、发展展（这与与医院的的类型相相对应））经营好企企业：保保证国有有资产的的增值；；保证医医院持续续发展的的能力；；保证员员工获得得良好的的福利。。在国家家对医疗疗机构补补偿严重重不足的的现在，，合法合合理的获获取尽量量多的利利润就显显得更加加重要。。二、在我我国实施施药学保保健存在在什么困困难？优秀的医医院经营营者还必必须履行行的天职职：为员工谋谋求职业业安全、、成长机机会、福福利、健健康。全全国527万的的卫生人人员会问问院长们们：你要要求我们们勤奋工工作，那那么请问问你能为为我们带带来什么么?你能能为我们们有着2635万的家家属的家家庭带来来什么?二、在我我国实施施药学保保健存在在什么困困难？由于医院院经营者者认识上上的误差差，所以以直接导导致了医医院经营营者缺乏乏开展药药学保健健的意愿愿。医院药学学部门设设置不合合理：药药剂科是是药品经经营和管管理部门门的混合合体，在在药品管管理上缺缺乏制约约机制。。二、在我国国实施药学学保健存在在什么困难难？其次，是医医院药学管管理模式不不合理医院药学部部门功能不不到位：在在医院评审审标准中，，职能科室室系列中没没有药剂科科或与药学学相关的部部门。现在在的药剂科科充其量只只是支持部部门，在医医院的质量量管理、经经营管理等等方面难有有作为，并并且，与开开展“吃力力不讨好””的药学保保健相比，，药剂科更更乐于花精精力在药品品的采购和和新药引进进上。二、在我国国实施药学学保健存在在什么困难难？第三，是医医院药师缺缺乏学术地地位医药院校培培养的药师师，受医学学知识方面面的教育少少，又没有有临床实践践，而工作作后在继续续教育的机机会远比医医务人员少少，所以绝绝大多数的的药师缺乏乏医学知识识并且药学学知识的更更新也不足足。二、在我国国实施药学学保健存在在什么困难难？我国的医疗疗模式中，，处方权在在医生手中中，那么药药师在行使使其质量评评价职责的的过程中就就会很被动动（当然这这在短期内内是无法改改变的现实实）；医院药师的的学术地位位不高，就就使医生不不乐意听取取药师的用用药建议。。二、在我国国实施药学学保健存在在什么困难难？第四，是医医院缺乏可可评价及可可持续改进进的质量体体系医院的各项项技术规章章制度、操操作规程缺缺乏量化标标准，药师师开展药学学保健缺乏乏评价依据据；二、在我国国实施药学学保健存在在什么困难难？医院缺乏足足够的责任任追究机制制和持续改改进机制。。就是说，，药师对用用药评价的的结果对医医生的用药药行为能产产生多大的的影响？如如果医生不不接受药师师的建议又又怎么办？？在药师没没有处方权权、药师不不能直接修修改医生的的处方的情情况下，这这个合理用用药的防线线显得很脆脆弱。无论是医生生还是药师师，缺乏激激励因素就就会极大的的打击其工工作意愿。。二、在我国国实施药学学保健存在在什么困难难？第五，是医医院工作手手段和管理理方式落后后医院传统的的工作手段段是人工、、纸张、笔笔墨、口授授，其最大大的缺陷是是信息不真真实而且是是信息孤岛岛，信息传传递速度慢慢；医院传传统的管理理方式是层层级式、金金字塔式，，其信息反反馈速度慢慢。即使是是实现了信信息管理系系统的医院院，由于临临床信息（（病人的病病历及用药药情况）缺缺如，使医医院开展药药学保健的的工作效率率低下，质质量难以保保证。二、在我国国实施药学学保健存在在什么困难难？案例分享———南海中中医院实施施药学保健健的实践与与成效首先，是转转变观念、、统一思想想医院领导班班子认为，，实施医药药费用的总总量控制、、提倡合理理用药、减减轻群众负负担，是““三个代表表”的具体体表现，也也是医院经经营管理的的重要策略略，所以大大家思想统统一，步调调一致。院院长、书记记大力支持持分管副院院长及药学学部的工作作，教育全全体员工，，以正常的的心态看待待药品的采采购和使用用问题。其次，是不不断完善医医院药学管管理模式成立药学部部，作为医医院的职能能部门，代代表院长管管理药学工工作，重点点是新药引引进的审核核、临床用用药质量及及评价。药药学部下设设药品供应应科（取消消原药剂科科），淡化化其采购职职能。成立药事管管理委员会会和药品招招标领导小小组，分别别负责新药药引进及库库存药品目目录的确定定工作。其其中，医院院的书记、、副书记分分别以纪律律监督身份份，参与此此项工作。。由此，形成成了制约机机制，为开开展药学保保健提供了了良好的基基础。实施临床药药师制，药药师参与查查房、临床床会诊，对对医生的用用药处方（（医嘱）及及医生的用用药记录（（病程记录录）进行评评价，对违违反“安全全、有效、、经济”这这一合理用用药原则的的现象，按按医院的规规范进行处处罚。药师查房药师有权对对病历质量量进行评价价，每份病病历满分100分，，其中，用用药方面（（包括药师师查房记录录、合理用用药依据等等）最多可可扣30分分。药师对病历历质量进行行质控第三，是提提高药师素素质药学部主任任由主任药药师担任，，在药学保保健方面，，由药学部部主任牵头头并配备多多名专职兼兼职药师，，分别在门门诊药房、、住院部药药房、住院院部病区开开展相应的的工作。药师在门诊诊药房、住住院部药房房开展药物物咨询医院为临床床药师提供供尽可能多多的学习机机会，包括括参加有关关合理用药药、新药进进展、临床床新知识等等方面学习习或培训，，并组织相相关药师到到包括北京京、上海、、广州等地地的上级医医院的药学学部门学习习，帮助药药师提高业业务素质和和管理技巧巧。第四，是医医院建立可可评价及可可持续改进进的质量体体系我院有架构构合理的质质量维护体体系、诚信信的质量评评价态度、、评价体系系及责任追追究体系，，保证了医医院质量（（包括用药药质量）的的稳定。医院成立了了质量管理理部，有80多位兼兼职内部质质量审核员员（其中包包括多名药药师），负负责全院的的质量评价价和质量持持续改进。。根据ISO原理，将将各项制度度、操作规规程及流程程编制成文文件1500多个文文件，并导导入医院信信息平台，，并对使全全体员工进进行培训，，使大家知知道如何执执行规范以以及违反规规范将要承承担的责任任。药师管理体体系树立正确的的质量评价价态度很重重要。我院院的做法是是：根据医医院所制定定的规范、、制度，客客观、如实实的评价医医院的运作作质量（包包括用药质质量），在在医院员工工和病人之之间，质量量管理人员员是中立的的，这样才才能正确的的保障各方方的利益。。同时员工工明白，要要为自己的的质量负责责。医院经常性性的质量评评价包括：：对50%的住院病病历进行质质量评价，，其中，合合理用药是是重要内容容。比如：：使用药品品必须在病病历上说明明用药依据据，缺一次次扣10分分，被扣30分该病病历就是丙丙级病历，，除了医生生要扣发效效益工资外外，每份丙丙级病历将将被低聘三三个月。医院每年开开展两次全全年的内部部质量审核核，一次外外部质量审审核，对所所有的不合合格项提出出限期改进进要求，从从而保证医医院的质量量持续改进进。药品采购及及使用的质质量是医院院质量的重重要组成部部分，也是是上述质量量审核的内内容之一。。质量维护通通知书我院实行质质量淘汰制制，发生质质量缺陷（（包括不合合理用药））的后果，，除了扣发发效益工资资之外，更更重要的是是当缺陷累累计到一定定程度的话话，将可能能导致责任任者被淘汰汰下岗，科科室主任也也要承担连连带责任。。质量维护沟通表同时每位医医生的用药药比例都有有明确的指指标，超出出指标者，，将会被扣扣发效益工工资。这样，在我我院就形成成了将医生生用药质量量与医生的的绩效管理理及上岗资资格挂钩的的机制，从从多角度激激发医生合合理用药的的欲望，成成为医生合合理用药的的主要动力力。同时，这也也为药学部部参与医院院的质量管管理和经营营管理提供供了机会，，从而极大大的提高了了药学部及及药师的管管理地位及及学术地位位，反过来来，也为药药师开展药药学保健提提供了方便便。第五，是改改进医院工工作手段和和管理方式式我院全面实实现了“以以医生工作作站为主体体，以质量量评价为核核心的”医医院信息系系统，实现现了医疗业业务及管理理的自动化化。并且在在2000年就成为为卫生部““医院信息息化试点单单位”。医医院现有450多个个站点,覆覆盖了全程程、全面、、全员。信息化，为为开展药学学保健提供供了良好的的工作平台台：医疗信息实实现共享，，全院在院院病人的电电子病历为为临床药师师开放，使使药师能实实时了解医医疗信息，，为评价用用药提供了了依据。医生在工作作站上开的的医嘱、处处方，经过过护士处理理后，自动动分解并传传送到各部部门，药师师就能实时时掌握医生生的用药动动态。图：医生开医嘱信息系统还还提供了相相关的药品品信息，为为医生的处处方完全符符合规范提提供的依据据，并且节节省了医生生掌握药品品信息的时时间。药师发现的的用药缺陷陷，能及时时的反馈到到相关科室室或医生，，便于提醒醒医生加以以改进。取得成效首先，是政府放心、、群众满意意医院为病人人提供优质质、安全服服务的同时时，严格控控制病人的的医药费用用水平，从从1997年以来来，药品收收入比例均均控制在40%以下下，2004年平均均每门诊人人次费用83元，每每出院病人人费用5000元。。在杜绝滥滥用药品及及减轻病人人的经济方方面取得了了很好的成成效，深受受群众的欢欢迎。取得成效中共广东省省委机关报报——【南南方日报】】及国家卫卫生部机关关报——【【健康报】】曾在头版版头条报道道了我院合合理用药减减轻病人经经济负担的的做法。先后被评为为包括“广广东省文明明窗口单位位”、“广广东省职业业道德百优优单位”在在内的多项项荣誉称号号。其次，是医医院服务功功能不断完完善。现有员工600人，，其中高级级职称70多人，开开设400张病床，，并有高标标准的手术术室、ICU病房和和静脉配置置中心，拥拥有1.2亿元的固固定资产，，含医疗设设备价值4800多多万元。有广东省重重点中医专专科一个，，在建重点点专科两个个。能开展展断肢断指指再植、髋髋关节置换换、颅脑手手术等，先先后承担了了广东省中中医药局科科研课题11项，获获得各级科科技进步奖奖20项。。成为广州州中医药大大学及暨南南大学的教教学医院。。2004年年度门急诊诊总量62万人次，，住院病人人12600多人次次，平均住住院日12天，病床床使用率102%第三，是医医院利润持持续增长，，员工获得得良好的福福利2004年年医院业务务收入11800万万元，其中中药品收入入的比例为为35.75%，扣扣除包括员员工效益工工资的成本本之后，医医院结余率率13.86%，是是2003年综合医医院3.19%的利