诊断学问诊、病史采集

问诊、病史采集内科教研室邓丽娜第一页，共三十六页。问诊（inguiry）

一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（Historytaking）第二页，共三十六页。二、重要性：

1、诊断疾病的第1步（无名氏昏

迷无陪人病人就诊难度）

2、资料齐全：正确诊断，否则误

诊（急腹症、宫外孕月经史）

3、“五指”理论：美国学者Harey

提出诊断疾病5过程第三页，共三十六页。拇指代表：问诊

食指代表：体查

中指代表：就诊疾病密切的辅

助检查

无名指代表：排除就诊疾病的

辅助检查

小指代表：常规实验检查第四页，共三十六页。三、问诊的内容及方法：

1、一般项目：姓名、性别、年龄（不得用成人、儿童代替）、婚否出生地、民族、职业、住址、入院日期、病史叙述者、可靠程度第五页，共三十六页。提醒：

（1）婚否：根据不同年龄采用不

同问法

青年人：结婚没有？

中年人：什么时候结婚的？

（2）职业：应问具体职业，排除

职业病第六页，共三十六页。2、主诉（Chiefcomplaint）：

（1）

出现到就诊时间最明显的体

征：心脏杂音，高血压

（2）

最主要的症状：气促、咳嗽

浮肿第七页，共三十六页。注意：

（1）1-2句话扼要概括：活动后

气促X年，加剧X月

（2）病人叙说医师归纳（复杂的

病史）

（3）时间应与现病史一致第八页，共三十六页。3、现病史：Historyof

presentillness

病史中最主要的部分，自发生至就诊时的全过程，发生、发展及演变。第九页，共三十六页。包括：（1）起病情况：

急起：脑溢血，心绞痛，心梗，

胃穿孔

缓起：肺结核，肾炎，肿瘤

起病时间：急症、危症，精确到

分、小时

慢性病以年、月，越具体越好第十页，共三十六页。注意：病因与诱因：

①发病的明显原因：外伤，中毒，

感染

②诱因：气候，环境，情绪

③根据不同疾病判断：

上感——肺炎属病因；

心衰、慢性肾炎加重——诱因

大量饮酒、刺激食物——胃出

血穿孔第十一页，共三十六页。（2）主要症状的特点：

①主要症状出现的部位：

心前区痛——心绞痛

右上腹痛——肝脏疾患

②性质：灼痛（胃炎）；胀痛

（肝）；隐痛（胃溃疡）；

绞痛（心、肾结石）

③持续时间：心绞痛（阵发）持

续（肝炎，脓肿）第十二页，共三十六页。④

有无放射：胆囊炎（右肩部），

心（左肩、上肢）

⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠

穿孔、胆结石）

⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病。第十三页，共三十六页。伴随症状：主要症状以外的症状

①用以鉴别诊断：

腰痛：伴尿频、尿急尿路

感染

伴腹部放射痛，恶心、呕吐：

尿路结石第十四页，共三十六页。

②判断有无并发症：

慢性上腹痛黑便：溃疡出血

发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜第十五页，共三十六页。（3）病情发展与演变：

①主要症状的变化：减轻或加重

心前区疼痛，频率增加，时间

延长

下肢浮肿

全身浮肿，腹水

②是否有新症状的出现：

慢性咳嗽、气促胸痛：气促

浮肿少尿无尿：肾衰

第十六页，共三十六页。（4）诊治经过：发病到就诊时

接受的诊治

①做何检查，结果如何。

②用何药物，剂量，疗程，效果。

③仅供参考，不可照搬原诊断。第十七页，共三十六页。（5）起病来的精神体力，饮食

睡眠。

大小便情况

①估计病情轻重：尿毒症：纳差，

体力下降，睡眠倒置。

②辅助治疗的参考：重症陪护，

采取何种饮食。第十八页，共三十六页。4、既往史：

平素健康状况：良好

传染病史预防接种史

过敏史无有

外伤史手术史

第十九页，共三十六页。注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎;过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压②询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。③与现病有无关系；按时间顺序排列；

第二十页，共三十六页。5、系统回顾（Systemsreview）：

①包括：呼吸、循环、消化、泌

尿、血液、内分泌、运动、神

经系统症状。

②重新搜集可能遗漏的资料。

③现在存在的症状，查询中标记，

并记入现病史中。

④以往出现的症状，记述时间、

经过。第二十一页，共三十六页。6、个人史（Personalhistory）

出生地，职业，冶游史，吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/日，其它。

冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情。第二十二页，共三十六页。7、婚姻史：结婚年龄，

配偶健康状况第二十三页，共三十六页。8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。第二十四页，共三十六页。

记录格式：初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄第二十五页，共三十六页。9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。第二十六页，共三十六页。四、问诊的注意事项：

1、态度和蔼，仪表端庄，避免

审问式。

2、避免暗示性提问，引导病人

进入疾病。

3、避免用医学术语，端坐呼吸，

持续性腹痛（病历写作用术

语）。第二十七页，共三十六页。4、根据病人不同文化程度，采

用问诊语言。

5、让病人陈述，不随意打断，

但需引导。

6、危重病人或问诊过程中出现

危症，先抢救。第二十八页，共三十六页。五、疾病的诊断步骤循证

一、搜集资料

1、资料的真实、系统、完整

（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统

（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据

（3）体查：寻找异常体征

（4）实验资料：证实自己初步判断

第二十九页，共三十六页。2、综合、归纳分析资料：病历摘要。

（1）实是求是，尊重客观。

（2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，

不要列入多种疾病。

（3）先考虑常见病，后考虑少见病。

（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾

病，以免耽误治疗。

（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆

性疾病。第三十页，共三十六页。

3、作出初步诊断：

急、门诊治疗

住院：复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，

出院诊断

第三十一页，共三十六页。4、完整的诊断包括：

病因诊断可能的致病原因风心病

病理诊断有何结构异常二尖瓣狭窄

病生（功能）诊断有何功能改变心衰3级肾功能不全，氮质血症期

并发症诊断肾性高血压

合并症诊断消化性溃疡第三十二页，共三十六页。系统回顾呼吸系统症状:咽痛咳嗽咯痰咯血气促胸痛循环系统:心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区痛高血压晕厥消化系统:食欲不振返酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血便血泌尿系统:腰痛尿频.急.痛血尿少尿多尿夜尿多水肿排尿困难第三十三页，共三十六页。血液系统:乏力头昏眼花牙龈.皮下出血骨痛内分泌系统:食欲差或亢进肥胖或消瘦毛发增多或脱落多饮多尿神经系统:头痛头昏眩晕晕厥昏迷抽搐感觉异常运动障碍或瘫痪运动系统:关节红肿.疼痛.变形肌痛肌萎缩第三十四页，共三十六页。谢谢！第三十五页，共三十六页。内容梗概问诊、病史采集。三、问诊的内容及方法：

1、一般项目：姓名、性别、年龄（不得用成人、儿童代替）、婚否出生地、民族、职业、住址、入院日期、病史叙述者、可靠程度。大小便情况

①估计病情轻重：尿毒症：纳差，

体力下降，睡眠倒置。②辅助治疗的参考：重症陪护，