BPH-LUTS-夜尿诊疗探讨7.16课件

BPH-LUTS-夜尿

诊疗探讨北京医院王建龙Whatisthefocus？诊疗思路的演变疾病特点和治疗目标循证医学证据BPH-LUTS-Nocturia储尿期排尿期排尿后尿频排尿踌躇排尿后滴沥尿急尿线变细尿不尽感夜尿间断排尿急迫性尿失禁腹压排尿其他尿失禁终末滴沥LUTS涵盖的范畴Abrams,2002BPH引起储尿期症状细胞间电藕联增加细胞肥大/增生膜电位不稳定细胞内Ca2+调节异常OAB/

逼尿肌过度活动逼尿肌膀胱出口梗阻缺血对乙酰胆碱刺激超敏对壁内神经刺激的反应下降部分去神经化OAB/

逼尿肌过度活动膀胱出口梗阻脊髓排尿反射异常(C纤维调节)Na+

通道表达/功能异常传入、传出神经元增生神经生长因子表达OAB/

逼尿肌过度活动膀胱出口梗阻Steers,2002BPH合并OAB发生率高LeeJYetal.BJUInt2004;94:817-20.J.Starkmanetal,JUrol,

2008,179(3),

1018-1023.47%的膀胱出口梗阻患者同时合并有OAB50%BOO合并OAB患者在BOO解除后OAB症状仍然存在患者比例%LUTS是由多种原因导致的症候群M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).EAU-LUTS治疗新趋势：强化症状控制1.J.delaRosette,etal.2006EAUGuidelinesonBenignProstaticHyperplasia.2.OelkeM,etal.2011EAUGuidelinesonConservativeTreatmentofNon-neurogenicMaleLUTS.3.M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).2006年12011年22012年3疾病特异性指南（disease-specificguidelines）症状为导向指南（symptom-orientedguidelines）强化症状控制（symptom-controlledguidelines）男性LUTS治疗指南男性非神经源性LUTS治疗指南良性前列腺增生指南治疗观念转变：从BPH治疗到症状（LUTS）治疗LUTS是由多种原因导致的症候群M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS).incl.BenignProstaticObstruction(BPO).BPH患病率随年龄增长而增加患病率(％)流行病学显示老年人群不同年龄组前列腺增生患病情况BPC-BPH研究组2009CUA年会采用多中心不等比例抽样方法对北京城乡15个社区50岁以上的1644位社区居民的流调结果。多数BPH患者存在LUTS症状1.SteinB.MedHealthRl.2002;85(5):153-155.2.ChatelainCetal.BenignProstatichyperplasia.2000.LUTS(下尿路症状)包括2梗阻症状：排尿费力、尿不尽感、尿线变细、间断性排尿刺激症状：尿频、尿急、夜尿增多4045505560657075801009080706050403020100病理意义的BPHLUTS年龄（岁）患者比例(%)LUTS症状随BPH患者增多而增加1BPH临床进展缓慢，患者服用安慰剂4年仅有17%出现临床进展在出现临床进展的17%的患者中AUR仅占14.8%，而绝大多数都是症状加重（IPSS评分增加），占79.5%NEnglJMed2003;349:2387-98.注：AUR发生率：多沙唑嗪组1.2%，非那雄胺组0.8%，联合治疗0.5%BPH/LUTS的自然病程(MTOPS研究)LUTS/BPH权威指南提示：

LUTS是治疗措施选择的重要依据之一

1.GuidelinesontheTreatmentofNon-neurogenicMaleLUTS,EAU,2011.2.GuidelineontheManagementofBenignProstaticHyperplasia(BPH),AUA.2010.3.2011中国良性前列腺增生诊断治疗指南.仅限公司内部学术交流使用！86.7%56.1%49.0%27.6%张祥华。中华外科杂志，2008，46(15):1153-55.我国BPH患者接受治疗的愿望

患者最期望的是迅速缓解症状患者比例（%）认为下尿路症状影响生活质量的BPH患者比例一项12个国家，1271名男性患者参与的下尿路症状调查评价男性下尿路症状困扰情况。T.J.Peters,etal.TheJournalofUrology.1997,157:885-889.LUTS症状严重影响患者生活质量夜尿是困扰患者的首要下尿路症状仅限公司内部学术交流使用！夜尿BPH普查研究:150GPs,150Urologists,December2003夜尿症的发病率仅限公司内部学术交流使用！18-34岁35-54岁55-74岁>75岁36%发病率(%)男性女性020%40%60%80%100%vanDijkL.NocturiaintheDutchpopulationBJUInternational200290:644-64860岁以上LUTS/BPH患者夜尿发生情况仅限公司内部学术交流使用！一项西班牙跨区域的研究报告502名60岁以上LUTS/BPH患者每晚夜尿≥2次人数占83%HernándezC,etal.CurrMedResOpin.2008Apr;24(4):1033-8.对50-93岁的老人进行问卷调查，发现干扰睡眠最常见的原因是夜尿

应答者比例（%）夜尿未知其它焦虑烦恼N=705Chartier-KastlerE,etal.EuropeanUrology2006;(Suppl5):3-11.夜尿影响患者睡眠与生活质量

睡眠的前3-4个小时至关重要！N.Stanley/EuropeanUrologySupplements184(2005)17–19JeanWyndaele.EuropeanUrology61(2012)85-87.深睡眠深睡眠约占整个睡眠时间的25%，主要出现在睡眠的前3-4个小时；此时的觉醒阈值最高，是每日恢复精力/体力的最重要的部分！仅限公司内部学术交流使用！HUS-Hoursofundisturbedsleep

第一睡眠周期时间是评价夜尿的重要指标入睡第一次起夜N.Stanley/EuropeanUrologySupplements184(2005)17–19患者生活质量随夜尿频率的增高而下降QOL评分Harnalspecial-surveyreport2006543210夜尿频率N=550N=1,825N=1,010N=2,675N=2,724N=1,5380102030405060708090100(%)0123456十分满意一般(次数)满意大致满意不太满意苦恼十分痛苦夜尿对体内代谢及内分泌系统的影响一项睡眠缺乏对身体代谢和内分泌变化的研究入选11名年轻男性前后两个时期观察：睡眠缺乏期和睡眠恢复睡眠缺乏期：每晚睡4小时，连续6晚睡眠恢复期：每晚睡12小时，连续6晚睡眠缺乏期糖耐量降低（P<0.02）甲状腺激素浓度降低（P<0.01）皮质醇浓度增高（P=0.0001）交感神经系统活跃增加（P<0.02）SpiegelK,

etal,Lancet.1999Oct23;354(9188):1435-9夜尿使抑郁症的概率增加

一项随机对5503个波士顿居民的调查报告

夜尿使得男性患抑郁的概率增加了2.79倍KupelianV,etal.EurUrol.2012Jan;61(1):78-84.夜尿患者因摔倒致死风险显著增加无夜尿症状时摔倒对其的死亡率影响不大(P=0.28)有夜尿症状时跌倒者的死亡率明显升高（P<0.05）GaliziaG,etal.JAmMedDirAssoc.2012Sep;13(7):640-4患者生存率随夜尿频率增高而降低(%)

70男性121009080602436480全部男性每夜排尿3次以上男性p<0.001每

6个月(月)

AsplundR:BJUInt84:297-301,1999(modified)生存率（％）夜尿---死神的敲门声！老年（≥60岁）：死亡风险增加48%中年（40-59岁）：冠心病风险增加36%患者-月生存百分比每晚0次每晚2次每晚1次每晚≥3次BJUInt.2012Sep;110(6):848-53.

JUrol.2011Feb;185(2):571-7.

夜尿生存百分比曲线N=7455成人夜尿---死神的敲门声！老年（≥60岁）：死亡风险增加48%中年（40-59岁）：冠心病风险增加36%患者-月生存百分比每晚0次每晚2次每晚1次每晚≥3次BJUInt.2012Sep;110(6):848-53.

JUrol.2011Feb;185(2):571-7.

夜尿生存百分比曲线N=7455成人4-5年

夜尿的影响，不仅仅关乎生活质量！CurrMedResOpin2008.Theinternationaljournalofclinicalpractice2012.EuropeanassociationofUrology.2012.Thelancet1999.AmericanJournalofHypertension1999.PLOSMedicine2004.JAMDA2012.TheJournalofUrology2012.BJUI2012.夜尿常困扰BPH患者65岁以上BPH/LUTS患者中83%有夜尿抑郁风险增加2.79倍糖耐量显著下降

(P<0.02)入睡(P=0.05)或(排尿后)入睡(P=0.03)更困难次日清晨更疲劳(P=0.04)肾上腺皮质激素(P=0.0001)交感神经兴奋性显著下降

(P<0.02)血压及心率显著下降

(P<0.05)与BMI(肥胖)增加显著相关

(P=0.008)夜尿患者因摔倒导致的死亡风险显著增加年轻或老年患者，夜尿均可使死亡风险增加1.48-1.49倍在夜尿或受睡眠障碍困扰的患者中夜尿，越来越热门的话题19922002201222篇75篇173篇年份近20年来，夜尿文章数量增加了7倍教育/生活方式±5-ARI

±α1-AR阻滞剂Education+LifestyleAdvicewithorwithoutα1-blocker

EAU2012指南

LUTS治疗前先判断患者是否有夜间多尿观察等待

±教育/生活方式教育/生活方式±α1受体阻滞剂长期治疗？前列腺体积>40ml?症状困扰IPSS>7?OelkeMetal.EAUGuidelineonMaleLUTS.UpdateFebruary2012

+M受体阻滞剂

±教育/生活方式储尿期症状依然存在教育/生活方式±M受体阻滞剂储尿期症状单纯夜间多尿？教育/生活方式±去氨加压素男性LUTS什么是夜尿夜尿：指患者≥2次/每夜，因尿意而觉醒排尿的主诉付国飞.临床泌尿外科杂志.2009;

24(9):

710-713，中华医学会泌尿外科分会.膀胱过度活动症临床诊治指南2011.仅限公司内部学术交流使用！BPH患者夜尿原因分类BPH患者的夜尿原因膀胱功能容量减少夜间尿量增多混合型夜尿70％20％10％24小时总尿量正常、排尿次数正常夜间尿量多于白天原发性－抗利尿素异常继发性－下肢体液蓄积24小时尿量正常或减少，排尿次数增加时间分布：白天≈夜间夜间尿量增多型指标分析夜尿指标(NI)＝夜间排尿量÷单次最大排尿量NI大于1即为夜尿夜间尿量增多型指标(NPI)＝夜间排尿量÷24小时总尿量NPI大于35％为夜间尿量增多型夜间膀胱容量指标(NBCI)＝实际夜尿次数－理论夜尿次数理论夜尿次数＝夜尿指标－1NBCI大于2即膀胱功能容量减少JeffreyP.Nocturia,ThejournalofurologyVol.175,S16-S18,March2006夜尿症治疗原则详细询问病史，尽可能了解相关疾病排尿日记有助于了解夜间多尿或夜尿次数增多生活方式干预,改变可能存在的不良习惯针对相关疾病积极治疗改善膀胱储尿功能防止相关疾病合并症的发生夜间尿量增多型夜尿症的治疗首先应治疗造成夜间尿量增多的内科疾病如果夜尿沒有改善，则可采用下列一般治疗方式夜间限水(eveningrestriction)午睡，抬高腿部(afternoonnaps)穿著弹性袜(compressivestocking)抗利尿激素(antidiuretichormone)等（醋酸去氨加压素）夜间膀胱容量减少型夜尿症的治疗病因治疗症状治疗M受体阻断剂

α受体阻断剂安眠药物，抗抑郁药物

WeissJ.P.,BlaivasJ.G.,Nocturia..JournalofUrology,163(1):5-12,2000夜尿症的治疗原因：饮水过量治疗：记录排尿日记改善生活习惯原因：饮水过量治疗：记录排尿日记改善生活习惯原因：夜间膀胱容量减小治疗：膀胱扩张训练抗胆碱药高血压治疗原因：失眠症治疗：安眠药运动原因：糖尿病治疗：生活方式的改善降血糖药胰岛素治疗原因：抗利尿激素的日间变化消失治疗：生活方式的改善去氨加压素原因：膀胱过动活动治疗：抗胆碱药原因：尿崩症治疗：对因治疗去氨加压素原因缺血性心功能不全治疗对因治疗原因：前列腺增生引起的膀胱梗阻治疗：α1受体阻滞剂解除梗阻原因睡眠呼吸暂停综合征治疗生活方式的改变专科医生治疗原因慢性肾功能障碍治疗利尿药原因：大量残余尿存在治疗：α1受体阻滞剂抗胆碱药导尿多尿（1日尿量2.8LL/d以上）夜尿增多（夜间尿量占1日d尿量的33.3%以上）膀胱相关的储尿障碍睡眠障碍显著的储尿问题日本琉球大学医学部泌尿科副教授菅谷公男诊疗思路的演变疾病特点和治疗目标循证医学证据BPH-LUTS-Nocturia哈乐治疗BPH的大规模临床调查报告日本全国1100家医疗机构中选取10744名病例进行列表研究分析，得出的报告结果。该报告属于大规模实时临床实践研究(real-lifepractice，RLP)该文章刊登于2006年日本新药与临床杂志(J.NewRem.﹠Clin.55(3)：101-124，2006)

调查对象时间：2004年10月～2005年3月对象:日本全国1100家医疗机构中诊断为

BPH引发排尿障碍的10744名病例哈乐治疗BPH的大规模临床调查报告日本万人临床研究.JNewRemediesClinics2006;55(3):403-26.患者背景

平均年龄68.5±8.7岁，其中65岁以上患者占67.5%≥80岁患者占9.6%（954/9946）70-79岁患者占38.6%（3839/9946）60-69岁患者占36.5%（3634/9946）50-59岁患者占13.8%（1374/9946）≤40岁患者占1.4%（140/9946）

日本万人临床研究.JNewRemediesClinics2006;55(3):403