急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理-腹部损伤病人的护理（课件ppt）

●腹部损伤常因涉及腹内脏器而伤情严重，死亡的主要原因是腹腔内实质脏器或大血管损伤引起的大出血，以及空腔脏器破裂诊治延误造成的严重感染。分类1.根据伤后腹壁皮肤是否完整可分为两大类。闭合性损伤：主要为钝性伤所致。创伤可仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。开放性损伤：主要为锐性伤所致。有腹膜破损者称为穿透伤，无腹膜破损者称为非穿透伤；有入口和出口者称为贯通伤，有入口而无出口者称为盲管伤。2.按受损脏器的特点可分为实质性脏器破裂、空腔脏器破裂和血管破裂。3.由腹腔或相邻部位手术和某些侵入性诊疗措施导致的腹部损伤称为医源性损伤。无论闭合还是开放性创伤都可导致腹内脏器损伤。开放性损伤受损内脏依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等。闭合性损伤以脾、小肠、肝、肠系膜受损居多。胰腺、十二指肠、膈肌、直肠等由于解剖位置较深，故损伤发生率低。病因病理(一)实质性脏器损伤1.脾破裂

脾脏血运丰富，组织脆弱，是腹内脏器中最容易受损伤的器官。致伤原因多为脾区直接暴力所致。伴肋骨骨折或病理脾存在时，更易发生破裂。

脾损伤有三种类型：被膜下破裂(脾实质周边部分破裂)、中央型破裂(脾实质深部破裂)、真性破裂(脾实质与被膜均破裂)。

少数血肿在腹内压增高或微弱外力作用下突然转为真性破裂，造成大出血，临床上称为延迟性脾破裂。常发生在外伤后1~2周！2.肝破裂致伤因素、病理类型和临床表现都和脾破裂极为相似。右肝破裂较左肝多见。与脾破裂不同的是，肝破裂伴大胆管或胆囊破裂时有胆汁溢入腹腔，形成胆汁性腹膜炎，故腹痛和腹膜刺激征较脾破裂病人更为明显。肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠而有黑便或呕血。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则易发展为继发性肝脓肿。3.胰腺损伤

直接暴力引起。位置深，不易早期发现。常并发胰液漏或胰瘘，胰液进入腹腔引起弥漫性腹膜炎，死亡率高。渗液局限在网膜囊内，形成胰腺假性囊肿。(二)空腔脏器损伤

1.胃十二指肠损伤胃损伤见于上腹或上胸部穿透伤。十二指肠由于其解剖特点，损伤后常合并有其他脏器损伤，早期症状和体征不明显。十二指肠损伤多发生于第二和第三部，胆汁胰液流入腹腔引起腹膜炎；如损伤在腹膜后，可引起严重的腹膜后感染，右上腹和腰部疼痛，向右肩和右睾丸放射。2.小肠损伤腹内占位广，又无骨骼保护，故受伤机会比较多。致伤原因多为直接或间接性暴力所致。小肠破裂后早期即可产生明显的腹膜炎，因只有少数病人出现气腹，所以无腹腔游离气体，也并不能否定小肠破裂的诊断。部分病人小肠裂口较小，伤后早期被食物残渣、凝血块、纤维蛋白素甚至外翻的粘膜等所堵塞，可能无明显的腹膜炎表现，易误诊。3.结肠及直肠损伤其损伤远比小肠少，绝大多数为开放性损伤，大多伴有其他脏器损伤。由于结肠肠壁薄、血液循环较差，又易积气，因此组织愈合能力差，创口缝合后容易破裂成瘘。结直肠内粪便含有大量细菌，一旦破裂即造成腹腔严重污染，感染率很高。护理评估（一）健康史：好发因素（二）身体状况（三）辅助检查（四）心理——社会状况（五）处理原则(一)健康史(二)身体状况1.单纯腹壁损伤➢局限性肿胀、疼痛、压痛，皮下瘀斑；渗血2.实质性脏器损伤➢腹痛：一般不剧烈、可放射至肩背部➢腹腔内出血→失血性休克➢体征：腹胀、移动性浊音+3.空腔脏器损伤➢腹痛:持续剧烈腹痛➢弥漫性腹膜炎→感染性休克➢体征:腹膜刺激征、肝浊音界缩小(三)辅助检查➢1.实验室检查➢2.影像学检查:X线、B超、CT➢3.腹腔穿刺➢4.腹腔镜检查(四)心理-社会支持状况(五)治疗原则及主要措施➢非手术治疗:关键是观察有无合并腹腔内脏器损伤➢手术治疗1.脾破裂真性脾破裂原则上应在抗休克的同时行手术治疗手术方式:脾切除术、脾单纯缝合修补术、脾部分切除术、脾组织移植术等。被膜下和中央型破裂，可在严密观察下行非手术治疗，治疗过程中若病情恶化，应立即行手术治疗。2.肝破裂手术治疗原则：积极抗休克，彻底清创、严格止血、消除胆汁溢漏，建立通畅的引流和处理其他合并伤。手术方式:单纯缝合修补、肝动脉结扎、部分肝切除术、填塞止血法。术后均应在创面或肝周留置多孔硅胶双套管行负压吸引，以防止发生膈下脓肿和胆汁性腹膜炎。3.胰腺损伤立即手术治疗，引流腹腔，防治胰瘘等并发症。4.胃十二指肠损伤应尽早手术。术中仔细探查，避免漏诊。手术方法:破裂口缝合修补、十二指肠空肠Y形吻合术、胃空肠吻合术等。5.小肠破裂确诊后，须立即手术治疗。边缘整齐、血运良好的裂口一般采用间断横向缝合修补，以防发生肠腔狭窄。或行部分小肠切除吻合术。6.结直肠破裂处理原则不同于小肠破裂。除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的右半结肠可考虑一期修补或一期切除吻合。大部分结直肠破裂需先采用肠造口或肠外置术，以防止因肠管坏死、泄漏引起的严重腹腔感染，待3~4周后病人情况好转时，再行二次手术关闭瘘口。护理诊断/问题1.体液不足2.急性疼痛3.有感染风险4.焦虑/恐惧5.潜在并发症:休克、MODS护理措施1.现场急救

首先处理对生命威胁最大的损伤，如窒息、开放性气胸、明显外出血等，包括恢复气道通畅、止血、输液、抗休克治疗。若腹部伤口有内脏脱出，可用消毒碗覆盖保护，切勿强行回纳。2.非手术病人的护理（1）观察病情：每15~30min测定一次体温、脉搏、呼吸、血压；及时观察腹部体征的变化，了解腹膜刺激征的程度、范围，有无移动性浊音等。有下列情况之一者，提示有腹内脏器损伤：①腹痛持续性或阵发性加重，伴恶心、呕吐等消化道症状，并有加重趋势；②有明显的腹膜炎体征；③早期出现休克征象；④有膈下游离气体或腹部出现移动性浊音⑤腹痛固定在某一特定部位且压痛最明显；⑥呕血、便血或血尿；⑦直肠指诊在直肠前壁有压痛、波动感或指套染血者。观察期间注意事项：尽量少搬动病人；诊断不明者不用止痛剂；怀疑结肠破裂者严禁灌肠。（2）体位：病人应绝对卧床休息，不随便搬动病人，待病情稳定后可改为半卧位。（3）禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔或肠麻痹者应禁食、胃肠减压，以减轻腹胀和减少胃肠液外漏。待病情好转，肠蠕动功能恢复、肛门排气后，可拔除胃肠减压管，开始进流质饮食。禁食期间及时补充液体，注意防止水、电解质和酸碱平衡失调。（4）用药护理：抗生素，TAT，肠外营养支持等。（5）术前准备：交叉配血，补充血容量，监测