切口抗菌药物使用情况调查及药物经济学评价

青海地区II类手术切口抗菌药物使用情况调查分析及药物经济学评价研究青海省人民医院陈寒杰2009年度青海省人民医院立项课题药物经济学及研究抗菌药物的临床应用课题研究的意义立项背景

立项背景--药物经济学及研究

药物经济学是卫生经济研究的内容之一。应用经济学原理和方法来提高药物资源的配置效率，促进临床合理用药，控制药品费用的增长，为药品的市场营销提供科学依据，为政府制定药品政策提供决策依据。是对卫生保健系统和社会药物治疗成本的描述和分析，也可称为评定药物治疗成本的科学药物经济学是卫生经济学的一部分近年来新发展起来的一门交叉学科它需要有药学，临床学，经济学，流行病学，临床流行病学，药物流行病学，社会学等多学科的知识它研究的主要内容有药品的需求，供给，药品市场，药品价格，药品政策及药物的经济学评价立项背景--药物经济学及研究药物经济学的作用-1宏观药品政策研究药品的定价研究药品经济学评价（研究成本及结果）制定保险及医院的药物目录有效配置药品资源帮助药品市场营销循证医学研究（bestdrug）药物经济学的作用-2在新药临床试验II、III、IV期时进行药物经济学评价基本药品目录及药品报销目录的制订（临床疗效及成本效果分析）药品单独定价药品费用及药品政策的研究推动药品的市场营销药物经济学的作用-3提高药物资源的技术效率和配置效率促进临床合理用药控制药品费用的不合理增长药物定价与报销补偿提供市场营销依据提供药品政策决策依据药物经济学在我国的发展药物经济学研究在我国已有10余年的历史药物经济学研究在国内仍然是一门新兴发展的学科不同学科背景的研究者对药物经济学有不同的理解研究结果正逐渐被应用到药品定价、医疗保险药品目录的制定、促进临床合理用药等领域药物经济学结果研究的定义结果研究是药物经济学相关的学科研究日常治疗过程中医学的，社会的和经济的结果其内容与上市后药物经济学的研究有关对疾病管理项目的分析与评价特别重要药物经济学研究经济学卫生经济学

经济学评价药物经济学统计学卫生技术评估药物的经济学学评价方法最小成本分析析(CMA)成本效果分析析(CEA)成本效用分析析(CUA)成本效益分析析(CBA)成本效率分析析(cost-efficiencyanalysis)效益风险分析析(benefit-riskanalysis)药物经济学分分析方法表1方法成本结果侧重点CMA货币相同治疗效果功效CBA货币货币最有益地利用有限的资源CEA货币自然单位(获得的生命年)以最经济的方式达到目的CUA货币自然单位(QALY质量调整生命年)以最经济的方式获得一个QALY药物经济学评评价定义测量、对比分分析和评价不不同药物治疗疗方案，药物物治疗方案与与其他治疗方方案(如手术术治疗、理疗疗等)，以及及不同卫生服服务项目所产产生的相对社社会经济效果果，为临床合合理用药和疾疾病防治决策策提供科学依依据。实质：综合考察各种种(药物)治治疗方案的投投入(成本)和产出(健健康结果)ΔC/ΔE药物经济学评评价≠药物经经济学药物的成本研研究-1直接成本间接成本隐性成本总成本：直接接成本十间接接成本十隐性性成本最小成本药物的成本研研究-2（直直接成本）药品的购置成成本(acquisitioncost)注射消耗成本本(consumables)药品监测成本本药物副作用成成本耐药及治疗失失败的成本住院成本只计算与疾病病有关的成本本(attributablecost)不同年份的医医疗成本需要要用消费物价价指数(CPI)校正正药物的成本研研究-3（（间接成本本与隐形成本本）非医疗直接成成本，如交通通，病人营养养及家属的其其他开支因病缺勤误工工，病休，失失能，死亡亡，提早退休休，失业对病病人及家属劳劳动力的影影响目前尚未标准准化隐形成本（疼疼痛，忧虑））1.药物的的最小成本分分析相同效果时的的成本比较测定不同医疗疗措施的成本本，假定多个个措施的效果果基本相同，，则选用成本本最小的措施施，是评价和和寻求最经济济的方法。2.药物的的成本-效果果分析成本和效果的的衡量与分析析随时间而变变化，成本与与效果均具有有时间效应。。成本—效果分分析是分析成成本消耗后得得到的效果，，成本一般以以通用货币单单位表示，效效果以具体结结果，如延长长生命的具体体时间、死亡亡数等表示。。3.药物的的成本-效用用分析生命质量（¥¥/QALY,¥¥/DALY，¥/YOLS)功能状态(认知，心心理功能，，疲劳，生理理活动，性性功能，社社会活动，一一般健康））生活质量（（SF-36,总体精精神健康指数数(PGWB),胃胃肠道症状分分级体系（GSRS)4.药物的的成本-效益益分析成本与效益均均为货币单位位可计算成本效效益比(BCR)可计算净效益益（效益-成本）5.药物增量成本效果(效效用)分析决策点新药A老药BD成本=成本A-成本BD结果=结果A-结果B比较成本A成本B结果A结果B6、成本—效果分分析的敏感性性分析双向敏感度分分析改变总住院费费用，床日日费用，平均均住院日改变治愈率（（%）改变生存率改变贴现率（（5%）药物经济学评评价的四种可可能结果表2+/+-/+改进临床效果临床效果差降低成本降低成本+/--/-改进临床效果临床效果差增加成本增加成本立项背景–药品与抗菌药药物药物作为防病病、治病的重重要手段，长长期以来，药药品的应用首首先考虑其安安全性和有效效性，然而医医疗保健费用用急剧上升以以成为社会的的沉重负担，，药物的不合合理应用日益益普遍。立项背景–药品与抗菌药药物抗菌药物应用用于临床已近近百年，使很很多严重感染染和传染病的的预后大有改改观，病死率率大幅度下降降。抗菌药物不良良反应，如毒毒性反应、过过敏反应、二二重感染、细细菌产生耐药药性等，严重重者导致死亡亡或残疾。合理使用抗菌菌药物是指在在明确指征下下选用适宜的的抗菌药物，，并采用适宜宜的剂量和疗疗程，以达到到杀灭致病微微生物和控制制感染的目的的，同时采取取相应的措施施以增强患者者的免疫力和和防止各种不不良的后果发发生。报销申请药物是一种特特殊的商品委托代理保费支付、总额预预算共负政府价格管制预算控制药品政策市场垄断竞争信息不对称不确定性被动性外延性支付多源性诱导需求逆选择道德损害利益驱动大处方风险选择“撇奶油”管制障碍调节失灵药品与抗菌药药物-1从全球资源配配置来看，卫卫生总费用（（TotalHealthExpenditure））占GDP比比重平均在9%左右，大多数数欧洲国家全全年的卫生保保健费用约占占GDP的7%—9%，，日本约占14.9%，，美国约占14%，药品品费用占卫生生保健总费用用的比例则在在10%—20%之间。中国目前约为为5%。而且，中国国的药品费用用占卫生总费费用>40%以上上，其比重远高于于其他国家和和地区的平均均水平。抗菌药物总体体消耗水平：：国际为10%，中国35%以上。药品与抗菌药药物-2WHO:抗菌菌药物使用率率＜30％，欧美国家：：5%～10%；美国20%，英国22%，卫生部部要求60%以下，中国实实际67%——80（平均均使用率>71.2%，）全国Ⅱ类类切口手术平平均使用率>99.2%，青海地区ⅡⅡ类切口手术术平均使用率率为100.0%。统计表明：青青海地区手术术病例抗菌药药品占费用比比52.37--38.29%，II类切口口手术占手术术总数的65%以上。WHO合理用用药四要素安全性、有效效性、经济性、适当当性安全性是合理用药的的基本前提：：药物的安全全性是个相对对概念，一般般在正常剂量量下不会造成成严重危害。。经济性是人类可持续续发展的要求求：用药的经经济性不是简简单的药品价价格贵贱、药药物治疗费用用高低的问题题，而是用药药花的钱与获获得的疗效相相比，值不值值得的概念。。治疗的费用用在经济学上上用治疗成本本表示，而疗疗效用治疗效效果（或效益益）表示。把把经济性作为为合理用药的的基本要素之之一，关键在在于药品属于于稀缺的医药药卫生资源。。研究方案设计计病历调查→合合理用药评价价→直接成本本计算（包括括：住院天数数、住院费用用、药品费用用、使用抗菌菌药物天数、、抗菌药物的的费用）→→使用抗菌药药物强度DDD值/100人→成本本效果（以切切口手术愈合合情况：愈合合甲级、愈合合乙级、用治治疗结果：治治愈率、好转转率及其它功功能状态进行行分析）→成成本效用分析析→灵敏度分分析→最小成成本分析→评评估方案→报报告结果。课题组主要成成员及分工表3序号姓名性别出生年月技术职称文化程度工作单位对成果创造性贡献1陈寒杰任药师本科青海省人民医院设计组织统计学分析课题技术总结2马全明主任药师本科青海省人民医院组织病案抽调/课题工作总结3刘建宁管药师大专青海省人民医院病案分析/合理用药评价4马春兰管药师大专青海省第五人民医院病案分析/合理用药评价5孙秀立管护师大专青海省人民医院统计学分析/药品价格核对6刘艳主任药师本科青海省红十字医院病案分析/合理用药评价7解晓霞管药师大专青海省藏医院病案分析/合理用药评价8张立峰管药师大专青海省人民医院病案分析/合理用药评价9王亚峰师本科青海省人民医院统计学分析/药品价格核对10马成花管药师本科青海省人民医院各级医保目录及发改委药品价格数据整理研究对象与分分组青海地区II类切口手术术病历的合理理用药评价：：抗菌药物的的选择、剂量量、疗程、联联合用药、围围手术期用药药等分析。按按照研究目的的设计表格内内容：记录患患者基本情况况，科别、年年龄、性别、、手术名称、、切口愈合情情况、应用抗抗菌药物的名名称、用法与与用量、用药药起止时间、、住院总费用用、抗菌药品品费用等内容容，并进行统统计。诊断标准以切口手术愈愈合情况：愈愈合甲级、愈愈合乙级；用治疗结果：：治愈率、好好转率；肝、肾功能状状态：正常；；血常规中白细细胞、中性粒粒细胞%：正正常研究方法及技技术指标病例的合理用用药分析；病例的的药品品占有比%分分析（药品费费用占住院费费用比率%））、抗菌药费费用比%（抗抗菌药品费用用占药品费用用比率%）；；治疗效果（治治愈率、切口口愈合甲级率率及肝、肾功功能状态、血血常规）；抗菌药物消耗耗强度DDD值/100人；成本分析（COI）、成成本效果分析析、灵敏度分分析、最小成成本分析（CMA）；推荐使用的抗抗菌药物种类类、各级医疗疗报销药品目目录的药品报报销范围的调调研；结论。统计学方法百分率(%)、∑、∑/n、∆、X2检验、成成本：C（元元/人/d））、成本-效效果C/E、敏感度度:∆C/∆∆E、最小成成本：（CMA）、抗菌菌药强度：DDD/100人/d。研究过程（时时间安排）2009.05-2011.01病病历调阅,合理用药分分析(适应症症、抗菌药物物选择、疗程程等）、住院院费用、药品品费用、抗菌菌药品费用及及医疗保险报报销范围等进进行分析。2011.02-2011.03进进行药药物经济学的的成本分析、、最小成本分分析、成本效效果分析、综综合效果、效效用及效益分分析。2011.03-2011.05确确定适适合青海地区区II类手术术切口抗菌药药物的相关抗抗菌药物的选选择范围，进进行课题总结结、技术总结结、技术查新新，完成课题题。研究结果及分分析-1病历选择2006-2010年度度II类切口口手术病例调调研，确定年年龄范围18—65岁之之间,无基础础疾病病历，，排除病例标标准：年龄小小于18岁或或大于65岁岁者，妊娠或或哺乳期妇女女，过敏体质质。合并有糖糖尿病并发症症；结核病；；高血压危象象；肝、肾功功能不全患者者及院内继发发感染、继发发性疾病的患患者。研究究结结果果及及分分析析-2切口口分分类类根据据流流行行病病学学及及青青海海地地区区手手术术病病历历的的疾疾病病谱谱确确定定以以胃胃、、十十二二指指肠肠手手术术等等不不同同手手术术名名称称的的前前十十位位的的II类类切切口口手手术术病病例例进进行行调调查查，，选选取取每每年年度度以以3、、6、、9、、12月月中中旬旬的的出出院院病病例例进进行行随随机机取取样样，，调调阅阅分分析析病病例例997份份。。结果果分分析析-手术术名名称称及及病病例例数数表表4手术名称2006年2007年2008年2009年2010年合计胸外科手术(食管、肺)1626302528125肝胆系统手术822273638131胃十二指肠手术221011131773阑尾手术1497212677结肠、直肠手术91517182483妇科手术1125263235129剖宫产尿外科（除腹外疝）手术81813192583经口咽部粘膜切口的大手术1223991265应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)3420333037154合计152180179221265997研究究结结果果及及分分析析-3病例例分分析析抗菌菌药药物物使使用用率率、、联联合合用用药药比比率率与与围围手手术术期期术术前前用用药药情情况况分分析析对手手术术组组II类类切切口口病病历历进进行行以以下下分分析析及及统统计计：：⑴⑴抗抗菌菌药药物物使使用用率率(%)、、⑵⑵手手术术组组联联合合用用药药比比率率(%)、、⑶⑶手手术术病病人人术术前前≤≤2小小时时预预防防用用药药比比率率(%)、、⑷⑷手手术术组组单单项项不不合合理理用用药药病病例例数数(%)、、⑸⑸手手术术组组多多项项不不合合理理用用药药病病例例数数(%)，，全全国国用用药药平平均均水水平平统统计计分分析析抗菌菌药药物物使使用用情情况况分分析析表表5项目2006年度2007年度2008年度2009年度2010年度ABABABABAB联合用药比率(%)51.521.158.222.234.332.534.028.6--33.2II类切口抗菌物使用率(%)98.9100.099.010098.910098.9100--100术前≤2小时预用药比率(%)30.40.028.35.134.113.633.018.2--22.3单项不合理用药病例数(%)12.312.09.25.78.66.57.9026.7--27.7多项不合理用药病例数(%)83.988.788.090.688.290.378.366.7--66.4A:为为全全国国抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用监监测测网网均均值值；；B:为为青青海海省省地地区区病病例例分分析析均均值值表5结果果表表明明：：1、、手手术术组组II类类切切口口抗抗菌菌药药物物使使用用率率为为100.0%，，全全国国均均值值为为99.0%，，使使用用率率基基本本一一致致；；2、、联联合合用用药药比比率率低低于于全全国国均均值值，，全全国国均均值值为为逐逐年年降降低低水水平平，，而而青青海海地地区区为为逐逐年年升升高高水水平平，，表表明明用用药药复复杂杂化化程程度度的的提提升升；；3、、围围手手术术期期术术前前≤≤2小小时时预预防防用用药药比比率率从从0到到22.3%，，与与全全国国水水平平的的差差距距逐逐步步缩缩小小，，呈呈现现出出良良好好的的用用药药水水平平；；4、、不不合合理理用用药药病病数数的的比比例例与与全全国国水水平平基基本本相相似似，，表表现现为为用用药药水水平平有有起起伏伏，，单单项项不不合合理理用用药药水水平平有有升升高高的的趋趋势势。。研究究结结果果及及分分析析-4合理理用用药药评评价价按卫卫生生部部《《抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用指指导导原原则则》》（（卫卫医医发发〔〔2004〕〕285号号））、、卫卫生生部部办办公公厅厅关关于于抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管理理有有关关问问题题的的通通知知(卫卫办办医医政政发发〔〔2009〕〕38号号)、、《《应应用用抗抗菌菌药药物物防防治治外外科科感感染染的的指指导导意意见见》》等等规规定定的的抗抗菌菌药药物物选选择择、、使使用用及及药药代代动动力力学学进进行行以以下下：：适适应应症症、、药药物物选选择择、、单单次次剂剂量量、、每每日日用用药药次次数数、、用用药药途途径径、、溶溶媒媒、、联联合合用用药药、、更更换换药药品品及及围围手手术术期期预预防防术术前前用用药药、、术术中中用用药药、、术术后后用用药药、、用用药药疗疗程程等等十十二二项项分分析析。。不合合理理用用药药分分析析表表6不合理用药表现（%）2006年度2007年度2008年度2009年度2010年ABABABABB无明确指证16.716.717.314.513.80.018.40.01.0药物选择15.84.815.417.016.813.515.59.311.2单次剂量15.717.97.85.010.47.38.712.011.2每日用药次数0.80.08.912.48.19.47.212.013.3用药途径0.70.01.20.01.11.01.30.00.0溶媒16.716.73.11.81.74.27.64.04.3联合用药9.013.17.75.57.65.26.15.35.5更换药品6.36.05.26.43.92.14.22.71.9术前用药42.125.043.555.240.952.941.372.767.8术中用药9.325.07.52.37.611.87.36.16.8术后用药48.27.149.042.551.535.351.421.223.4用药疗程21.262.027.671.220.353..922.164.862.7注A:为为全全国国抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用监监测测网网均均值值；；B为为青青海海省省地地区区病病例例分分析析均均值值表6结结果果表表明明：：临床床医医师师在在掌掌握握抗抗菌菌药药物物的的适适应应症症、、单单次次剂剂量量、、用用药药途途径径、、溶溶媒媒、、更更换换药药品品等等方方面面基基本本符符合合规规定定要要求求，，但但在在药药物物选选择择、、每每日日用用药药次次数数、、围围手手术术期期预预防防术术前前用用药药、、术术中中用用药药、、术术后后用用药药及及联联合合用用药药方方面面存存在在差差距距，，尤尤其其药药物物选选择择起起伏伏较较大大，，末末按按手手术术野野及及范范围围进进行行药药物物选选择择，，每每日日用用药药次次数数末末按按药药物物药药代代动动力力学学特特点点进进行行使使用用，，围围手手术术期期预预防防不不能能按按规规定定进进行行使使用用及及追追加加，，联联合合用用药药不不合合理理主主要要表表现现为为重重复复用用药药、、无无适适应应症症用用药药，，疗程程过过长长占占不不合合理理用用药药的的主主要要原原因因，，其其中中包包括括术术前前、、术术后后用用药药时时间间过过长长，，平平均均占占62.92%，，与与全全国国均均值值22.8%相相比比，，相相差差40%，，差差距距较较大大。研究究结结果果及及分分析析-5成本本分分析析COI成本本直直接接以以使使用用抗抗菌菌药药物物发发生生的的费费用用计计，，对对各各年年度度各各类类手手术术病病例例的的住住院院费费用用、、平平均均住住院院费费用用、、平平均均药药品品费费用用及及平平均均抗抗菌菌药药物物费费用用及及药药占占比比分分析析等等药药物物经经济济学学指指标标进进行行统统计计分分析析。。2010年年度度病病例例住住院院费费用用及及住住院院天天数数统统计计表表7分类病例住院总费用(元)药品总费用(元)抗菌药物总费用元)住院总天数(天)使用抗菌药物总天数(天)胸外科手术(食管、肺)28536518.08190503.0477136.26583553肝胆系统手术38508484.46249823.40126976.57742579胃十二指肠手术17206086.7591075.1243433.39356171阑尾手术26177783.5862257.5229376.79456257结肠、直肠手术24313105.2095225.5258848.69543375妇科手术35657869.45159862.5088252.53668560剖宫产术23274192.4353170.2536180.67423346泌尿外科（除腹外疝）手术25241991.00142551.7563659.18506306经口咽部粘膜切口的大手术12183690.7253966.4029105.98182108应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)37576142.91302615.60168082.56623609合计2653675864.581401051.10721052.6250823864均值13871.195286.982720.9519.1814.595年年人人均均住住院院、、药药品品费费用用、、统统计计分分析析表8年度人数人均住院天数人均使用抗菌药天数(天)人均住院总费用(元)人均药品费用(元)人均抗菌药品费用(元)200615222.4315.4410365.925428.742490.78200718020.7615.7313063.355798.742608.93200817920.5514.1113143.486329.183210.42200922121.4113.7813755.686321.363045.28201026519.1814.5913871.195286.982720.95平均20.86614.7312839.925833.002815.27表8结果果表表明明:五年年数数据据分分析析:1.手手术病病例中中人均均住院院天数数和人人均使使用抗抗菌药药物天天数分分别减减少∆∆3.25天/人、、∆1.14天天/人人；2.人人均使使用抗抗菌药药物天天数表表现为为一波波动数数值；；3.人均均住院院费用用(元元)呈呈上上升值值，而而人均均药品品费用用(元元)、、人均均抗菌菌药物物费用用(元)2008年为为最高高值,而后后呈现现逐渐渐下降降的趋趋势。。药占比比及抗抗菌药药占药药品费费用比比分析析表9年度住院总费用(元)药品费用(元)药品占住院费用比（%）抗菌药品费用(元)抗菌药占药品费用比（%）20061575620.02825168.5252.37375498.8045.5120072351403.371043773.7944.39469607.0044.9920082352683.791132923.5348.15574665.1350.7220093040004.241397020.0345.95673007.4348.1720103675864.581401051.1038.29721052.6251.46表9结果表表明：：药品费费用占占住院院费用用比（（%））逐年年下降降，下下降比比率为为∆14.08%，，而抗抗菌药药占药药品费费用比比（%）呈呈上升升值，，上升升值为为∆6.47%，数数据表表明抗抗菌药药物的的使用用作为为治疗疗用药药的主主要选选择。。研究结结果及及分析析-6抗菌药药物的的强度度采用世世界卫卫生组组织推推荐的的限定定日剂剂量(defineddailydose，DDD)值值，是是由挪挪威奥奥斯陆陆的WHO药物物统计计方法法合作作中心心针对对全球球规定定的，，属于于数据据汇总总法的的一种种。规规定日日剂量量（DDD）分分析法法是将将药品品合计计数量量转化化成每每日剂剂量数数，是是药物物主要要适应应证的的平均均日维维持剂剂量。。即指指当一一种药药物用用于它它的主主要适适应证证时，，假定定的成成人每每日平平均维维持治治疗剂剂量。。以2008年年WHO青青霉素素类、、头孢孢菌素素类、、氟喹喹诺酮酮类药药物DDD值及及其相相关值值为标标准,给药药途径径为注注射，，并规规定以以DDD/100人人日为为标准准，进进行DDD/100人日日的强强度计计算。。抗菌药药物强强度(DDD/100人人天)分分析表表10项目2006年度2007年度2008年度2009年度2010年度AB*AB*AB*AB*AB*药品占医院总收入比例43.346.3--46.2--49.2--49.1--47.52抗菌药品占药品总收入比例（%）19.527.9--34.7--23.0--25.9--26.9使用抗菌药物强度85.1141.172.0121.5--123.6--119.8≈80127.6平均使用抗菌药物品种62.754.060.764.0--70.0--74.3--82.2注A:为为全国国抗菌菌药物物临床床应用用监测测网均均值；；B:为青青海省省地区区三级级综合合医院院的较较低值值。表10结果表表明：：青海省省地区区抗菌菌药物物的药药占比比、抗抗菌药药物强强度(DDD/100人人天)呈呈下降降值，，但与与2006、2007年年的全全国均均值相相比，，仍有有较大大的差差距，，为∆∆47.6（DDD）；；使用用抗菌菌药物物品种种数呈呈上升升值，，与全全国均均值相相比，，增加加19.5∆，，品种种数呈呈正态态上升升值，，与临临床不不合理理用药药有极极密切切的关关系。。抗菌药药物临临床应应用分分级管管理分分析，，药物物品种种比例例表11年度2006年2007年2008年2009年2010年均值非限制使用（%）8.79.28.56.36.67.86限制使用（%）80.283.479.985.286.383.0特殊使用（%）11.19.711.68.57.19.6表11结果表表明：：抗菌药药物使使用频频率非非限制制使用用（7.86%）、、限制制使用用（83.0%）、、特殊殊使用用（9.6%）），药药物选选择以以限制制使用用为主主，以以二、、三代代头孢孢类和和青霉霉素+本酶酶抑制制剂为为主，，其次次为ββ-内内酰胺胺类；；特殊殊使用用药物物占有有率高高于非非限制制使用用，明明显与与抗菌菌药物物临床床应用用指导导原则则不符符，与与临床床不合合理用用药有有极密密切的的关系系。研究结结果及及分析析-7治疗效效果表表12项目2006年度2007年度2008年度2009年度2010年度切口愈合（%）甲级98.2698.3697.9298.0497.82乙级1.581.092.011.741.55总愈合率(%)99.8499.4599.9399.7899.37治疗结果（%）治愈89.6290.2390.5791.1491.16好转8.919.028.717.908.13总治愈率(%)98.5399.2599.2899.0499.29表12结果表表明：：治疗效效果以以临床床诊断断的治治疗结结果及及手术术切口口的愈愈合等等级进进行X2的的统计计分析析。切口手手术总总愈合合率(%)>99.67，甲甲级率率（%）>98.01.治疗结结果总总治愈愈率(%)>99.08，治治愈率率(%)>90.54。。研究结结果及及分析析-8血常规规检查查结果果表13项目2006年度2007年度2008年度2009年度2010年度WBC（4-10×109/L）手术前7.65±3.16.86±3.57.77±2.97.22±2.86.65±2.9手术后7.73±2.26.99±3.07.34±2.57.25±2.66.37±3.1p值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05NEUT%（45-78）手术前65.4±7.468.4±8.171.3±9.069.7±8.866.7±7.9手术后67.2±6.872.2±7.673.5±8.768.2±8.667.2±7.6p值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05RBC(3.44-5.04×1012/L)手术前4.21±0.64.56±0.44.33±0.54.37±0.44.85±0.5手术后4.45±0.94.55±0.64.41±0.44.45±0.54.85±0.9p值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05HGB（115-159g/L）手术前135.4±8.5129.4±7.4134.4±9.5137.4±6.6133.4±7.8手术后138.3±9.3133.3±8.1136.3±8.3139.3±7.4137.3±8.2p值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05表13结果表表明：：白细胞胞计数数：WBC；中中性粒粒细胞胞：NEUT%；红红细胞胞计数数：RBC；血血红蛋蛋白：：HGB手术及及治疗疗前后后患者者WBC、、NEUT%、RBC、、HGB,无明明显改改变（（p>0.05），，表明明手术术及治治疗结结果对对患者者血常常规无无明显显影响响，达达到治治疗效效果。。研究结结果及及分析析-9肝、肾肾功能能检查查结果果表14项目2006年度2007年度2008年度2009年度2010年度肝功能ALT（0-50U/L）手术前22.28±4.3331.81±3.2632.34±6.3630.28±5.2631.66±4.50手术后23.17±3.9833.65±3.5232.27±6.6830.17±5.4931.71±4.89p值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05AST（0-50U/L）手术前23.14±4.2323.14±4.2323.14±4.2323.14±4.2323.14±4.23手术后23.55±4.0923.55±4.0923.55±4.0923.55±4.0923.55±4.09p值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05肾功能Cr（35-106umol/L）手术前55.31±2.0247.13±3.4446.39±3.5454.44±4.2349.46±3.62手术后55.47±2.4947.22±3.5246.32±3.4754.53±4.3949.77±3.49p值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05BUN（1.7-8.3mmol/l）手术前5.24±1.854.84±2.665.56±3.054.88±2.665.37±2.87手术后5.49±2.234.94±2.735.87±2.834.49±2.795.61±2.66p值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05表14结果表表明：：谷丙转转氨酶酶：ALT；谷谷草转转氨酶酶：AST；肌肌酐:Cr；；尿素素氮：：BUN手术及及治疗疗前后后病人人肝、、肾功功能检检查表表明：：手术术及治治疗病病人血血生化化中ALT、AST、BUN,Cr等等无明明显改改变,P值检检验结结果为为:p>0.05，，表明明治疗疗前后后患者者肝、、肾功功能无无明显显影响响，达达到治治疗效效果。。研究结结果及及分析析-10成本的的确定定采用药药物经经济学学中成成本-效果果分析析方法法进行行评价价，为为使结结果简简单直直观，，成本本的确确定分分别以以C1:直直接使使用抗抗菌药药物发发生的的费用用、C2:住院院费用用计，，效果果即有有效率率，以以切口口愈合合甲级级率计计。不不同类类型手手术预预防性性、治治疗性性使用用抗菌菌药物物的日日均成成本测测算：：C1:人人均抗抗菌药药费用用191.13元；；C2:人人均住住院费费用615.35元元。手术使使用抗抗菌药药物的的成本本及住住院费费用成成本分分析表表15分类人均住院费用（元）/d人均抗菌药费用（元）/d人均检查费用（元）2006462.15161.3290.252007629.26165.86139.022008639.59227.53123.622009642.49220.99126.452010723.21186.49161.02平均615.35191.13128.07研究结结果及及分析析-11成本效效果-分析析采用药药物经经济学学中成成本-效果果分析析方法法进行行评价价，为为使结结果简简单直直观，，成本本直接接以使使用抗抗菌药药物发发生的的费用用计，，效果果即有有效率率，以以切口口愈合合甲级级率计计。本研究究的成成本以以C1：人人均抗抗菌药药费用用（元元）/d、、C2：人人均住住院费费用（（元））/d；效效果以以有效效率(%):E1，，切口口愈合合甲级级率(%):E2计计，进进行成成本与与效果果分析析。成本-效果果分析析表16分类成本效果C1/E1C1/E2∆C1/∆E1∆C1/∆E2年度C1，元C2，元E1，%E2，%C2/E1C2/E2∆C2/∆E1∆C2/∆E22006161.32462.1589.6298.261.8001.6420.06-165.615.1574.703165.80-851.112007165.86629.2690.2398.361.83891.6861.841.696.9746.3986.976.392008227.53639.5990.5797.922.5122.3252.512.327.0626.5327.076.532009220.99642.4991.1498.042.4252.2542.432.257.0496.5537.056.552010186.49723.2191.1697.822.0461.9062.051.917.9337.3937.937.39平均191.13615.3590.54498.082.1111.949--6.79616.274--“-””表示示以平平均值值为参参照。。表16研究结结果表表明：：人均使使用药药品费费用对对治疗疗结果果及切切口愈愈合成成本-效果果分析析不敏敏感，，也表表明对对治疗疗结果果无影影响；；而住住院费费用的的成本本-效效果分分析结结果表表明，，对治治疗结结果及及切口口愈合合敏感感（∆C2/∆E1为为165.80、∆∆C2/∆∆E2为-851.11），，表明对对治疗疗结果果有明明显的的影响响。研究结结果及及分析析-12敏感度度分析析常用敏敏感度度分析析为假假设药药品价价格下下降或或检查查费用用提高高作为为变量量进行行分析析。本本研究究在调调查中中发现现，抗抗菌药药品价价格下下降并并不能能对住住院的的手术术患者者的药药品费费用及及住院院费用用有所所影响响，只只有缩缩短住住院天天数及及减少少使用用抗菌菌药品品的天天数才才能减减少患患者的的医疗疗费用用。住院费费用包包括：：药品品费用用、检检查费费用、、手术术费用用等主主要项项目，，其中中床位位费用用、手手术费费用基基本维维持在在较一一致水水平，，唯有有药品品费用用、检检查费费用是是一个个变量量，研研究确确定以以2010年及及人均均平均均使用用药品品费用用减少少10%计计算，，检查查费用用上调调10%进进行敏敏感度度分析析。敏感度度分析析表17分类成本效果C1/E1C1/E2∆C1/∆E1∆C1/∆E2C1，元C3，元E1，%E2，%C3/E1C3/E2∆C3/∆E1∆C3/∆E2A186.5723.291.1697.822.0461.910.1317.851.771.6553.15-126.73A1(C1*0.90)167.9723.291.1697.821.841.721.841.721.761.651.775.00A2(C3*1.10)191.1795.590.5498.082.111.952.111.951.961.811.961.81B191.1615.490.5498.082.111.95--1.411.31--“-””表示示以平平均值值为参参照。。表17研究结果果表明：：人均平均均使用药药品费用用减少10%，，对治疗疗结果及及切口愈愈合不敏敏感，也也表明对对治疗结结果无影影响；而而检查费费用上调调10%的敏感感度分析析结果表表明，对对治疗结结果及切切口愈合合敏感（∆C3/∆∆E1为53.15、∆∆C3/∆E2为-126.73）），表明对治治疗结果有明明显的影响。。综上所述，住住院天数、抗抗菌药物使用用的天数对治治疗结果的影影响不明显；；不合理用药药的主要表现现为用药疗程程过长，从而而导致药物耐耐药率发生的的增加；延长长住院天数对对于院感的发发生率明显提提高，缩短住住院天数，缩缩短抗菌药物物使用的天数数明显可减少少住院费用，，少抗菌药物物使用的药品品占比，才能能从根本上降降低抗菌药物物的强度（DDD）值。。研究结果及分分析-13最小成本分析析（CMA））1按卫生部《抗抗菌药物临床床应用指导原原则》（卫医医发〔2004〕285号）、卫生生部办公厅关关于抗菌药物物临床应用管管理有关问题题的通知(卫卫办医政发〔〔2009〕〕38号)、、《应用抗菌菌药物防治外外科感染的指指导意见》等等规定，II类切口手术术抗菌药物使使用分别以预预防用药、治治疗用药进行行统计，预防防用药以72小时内停药药.治疗用药以临临床检验指标标\临床体征征正常后72小时应停药药（WBC\中性粒细胞胞的半衰期t1/2=8h,经过9个半衰期））为标准。本研究确定预预防用药以96小时内停停药，治疗用用药最长用药药时间的病例例限定30天天。≤10天用药药时间的以实实际用药天数数进行计算临床检查以人人均平均检查查费用增加10%：∆795.53-723.21=72.32（元元），进行最最小成本估算算。以2010年年度病例进行行评价及估算算人均住院费费用、药品费费用、平均住住院天数等指指标。评估病例最少少可缩短使用用抗菌药物的的天数评估病例最少少可缩短使用用抗菌药物的的天数表18分类病例数应使用抗菌药物总天数原用抗菌药物总天数(天)可减少使用抗菌药物天数（天）预防治疗预防治疗合计胸外科手术(食管、肺)181072200272553281肝胆系统手术231592300392579187胃十二指肠手术893210814017131阑尾手术818322162482579结肠、直肠手术024033633637539妇科手术211484280364560196剖宫产术17668120120346226泌尿外科（除腹外疝）手术12134823428230624经口咽部粘膜切口的大手术39121081081080应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)191876360436609173合计1291365162262277838641166均值

10.4814.594.11表18分析结果表明明：评估后平均用用药天数为10.48天天，与原用药药天数相比人人均最少可缩缩短使用抗菌菌药物天数为为4.11天天/人。研究结果及分分析-13最小成本分析析（CMA））2以减少平均使使用抗菌药物物的天数作为为减少住院平平均天数和减减少药品使用用天数，缩短短使用抗菌药药物的同时，，其它辅助药药物使用量相相对也会减少少，以其它药药品费用下降降10%计算算，进行评估估度病例最少少药品费用及及住院费用分分析.最小成本分析析表19分类人均住院天数(天)人均使用抗菌药天数(天)人均住院总费用(元)人均药品费用(元)人均使用抗菌药品费用(元)药占比%抗菌药占药品费用比%参考值19.1814.5913871.195286.982720.9538.1151.46评估值15.0710.4810497.754263.891954.4640.6245.84节约值4.114.113373.441023.09766.4930.3374.92节约值%21.4328.1724.3219.3528.1779.57145.57表19分析结果表明明：人均住院费用用节约3373.44（（元）,节约值%为24.32%、抗菌药物费费用分别节约约766.49（元），，节约值%为28.17%。住院费用、、药品费用的的改变药占比比%与抗菌药药占药品费用用比%相应改改变，抗菌药药占药品费用用比的节约值值%为145.57，抗抗菌药物费用用改变明显。。评估后的抗菌菌药强度（DDD/100人天）的的改变-表20以评估值人均均抗菌药物减减少4.11天及参考值值的抗菌药强强度（DDD/100人人天）的强度度进行对比。。分类参考值评估值节约值节约值%抗菌药使用天数（天）38642778108628.11使用抗菌药物强度(DDD/100人天)127.691.7435.8628.11分析结果表明明：评估值的的改变，使用用抗菌药物强强度(DDD/100人人天)下降幅幅度明显，强强度值为91.74，，∆减少35.86，减少28.11%。抗菌药物临床床应用选择及及分级管理分分析根据应用频率率前20位抗抗菌药物进行行排序，抗菌菌药物以每g计算，其《《2008年年WHO青霉霉素类、头孢孢菌素类、氟氟喹诺酮类药药物DDD值值》的标准DDDS值即即DUI值。。编号抗菌药物DUI值编号抗菌药物DUI值1头孢哌酮/舒巴坦4.011头孢孟多6.02哌拉西林/他唑巴坦14.012克林霉素1.83头孢他啶4.013阿莫西林/氟氯西林5.04头孢哌酮4.014头孢呋辛3.05头孢唑肟4.015奥硝唑1.06哌拉西林/氟氯西林14.016头孢硫咪3.07头孢美唑4.017替硝唑2.08美洛西林/舒巴坦7.618阿莫西林/舒巴坦3.09氨曲南4.019头孢匹胺2.010头孢西丁6.020头孢替胺4.0表21-前20位抗菌药药物进行排序序及DUI值的结果表表21结果表表明：根据应用频率率前20位抗抗菌药物排序序中，有2种种药品的DUI值＞10、有13种种药品的DUI值＞4，，且位居前10位、有19种药品的的DUI值＞＞1，平均DUI值值=4.8。限制使用类类药物占19种如头孢匹匹胺钠、头孢孢哌酮钠、头头孢他啶，。。DUI平均均值远大于1，提示临床床限制使用抗抗菌药物使使用存在较严严重的不合理理应用。抗菌药物的选选择根据《抗菌药药物临床应用用指导原则》》药物的选选择应以安全全、有效、经经济为原则。。按细菌的分分布规律，头头颈、四肢等等软组织的手手术，首选针针对G+球菌菌敏感的抗菌菌药物，胸、、腹、盆三腔腔的手术则选选择针对G-有效的抗菌菌药物。以非非限制使用为为主，限制使使用为辅进行行临床抗菌药药物的使用，，应用特殊使使用类药物经经会诊后方可可使用。绝大大多数非限制制使用抗菌药药物的DUI均小于1，，抗菌药强度