重症肌无力-马春姣课件

重症肌无力

(MyastheniaGravis)胸外科马春姣MG概念MG重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经-肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病,病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体。

MG病因研究流行病学资料发病率为20-40/10万，我国患此病的人数约为70万。MG可发生于任何年龄。25％病人于21岁前起病。发病高峰，女为20～30岁，男为50～70岁。在40岁以下患者中，女性发病率高，男女比例为7：3，50岁以上患者中，男性比例增高，男女比例约为3：230%重症型，累及呼吸肌MG病因研究一、MG是横纹肌突触后膜nAchR参与的自体免疫性疾病抗乙酰胆碱受体抗体(nAchR-Ab)的作用下,乙酰胆碱受体的数量减少,敏感性下降。50-60年代:胸腺素增高抑制乙酰胆碱合成。60年代以来:提出自体免疫学说。73年建立电鳗鱼实验:将纯化的电鳗鱼的烟碱型乙酰胆碱受体(nAchR)免疫动物建立重症肌无力模型,并以此测出重症肌无力病人血清中抗乙酰胆碱受体抗体。二、重症肌无力是T细胞依赖的自体免疫疾病

重症肌无力患者周围血中存在高度优势的nAchR特异性T淋巴细胞。

研究发现AchR抗体的产生由于胸腺组织中自身反应性T细胞的异常活化和增殖，进一步激活B淋巴细胞，产生抗体。80%重症肌无力病人伴有胸腺异常。33%-75%胸腺瘤病例有重症肌无力现象

MG病因研究MG病因研究三、遗传基因在自体免疫发生过程起重要作用MG病因研究C编码胆碱酯酶的基因与MGDori等提出通过抑制AChE基因表达的mRNA治疗神经肌肉疾病,Monarsen的药物，一种AchE靶位的抗过敏原,可以选择性破坏AChE-mRNA。发现给大鼠口服Monarsen,提高了肌肉活动电压、速度和时间。D编码骨骼肌特异性的酪氨酸激酶（MuSK)与MGChevessier等报道过一例罕见的先天型MG。该病例研究分析是由于编译突触后膜的MuSK变异而引起的MG。MG病因研究近几年关于MG病因研究无明显突破，处于平台期，基础研究重点放在自身抗体、免疫耐受研究上。有关MG体内AchRAb是如何产生的及其产生除胸腺外是否还存在其他部位？AchRAb阴性患者，MG发生的病因如何？其他相关抗体参与MG的病理生理过程如何?MuSK、Ryanodine受体如何参与MG的发病过程？四、病因研究尚待解决的问题中医认为肾藏经、肝藏血、肝肾同源、不能上承于目，以滋神光，阳光失其主倚、精气散乱、约束失权，则出现视岐。如《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……邪其精，其精所中不相比也，则精散，经散则视岐、视岐则见两物”。这里的“视岐”即是对眼肌型重症肌无力的主症之一“复视”的最早记载。中医虽无MG病名，但根据其临床特点及中医理论知识，主要将其归属于“痿证”范畴，单以上胞下垂为主要表现者，中医名曰：“睑废”。《素问·痿论篇》有“治痿者独取阳明”之论，主要是采取补益脾胃的方法治疗痿症,现临床常使用补中益气汤加味辨证治疗重症肌无力。⑴肌无力一般只累及随意肌<骨骼肌>⑵肌无力症状呈波动性<朝轻暮重；疲劳、活动、发热则加重；休息、胆碱脂酶抑制剂可缓解>⑶肌腱反射开始正常，反复叩击则肌腱反射迅速减弱。而受累肌则开始即可能减弱⑷经过较长时间<一般3年>，可发生自行部分缓解，但完全缓解少见⑸受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释⑹每一病例的肌无力的分布可不对称及程度可不相同MG临床表现Ⅰ型：单纯眼肌型<20%>，始终眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。

Ⅱ型：轻、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。Ⅱa型：四肢受累较轻，无球部受累；Ⅱb：四肢受累较重，有球部受累。Ⅲ型：急性进展型<10%>，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。Ⅳ型：晚发重度全身型<9%>，病程长于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等经数年～数十年发展而来。治疗反应差，预后差。Ⅴ型：肌萎缩型<1%>，即在起病半年内即开始肌萎缩。少年型<8%>：以单纯眼肌型多见先天型<1%>：婴儿期发病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状严重新生儿型<1%>：48小时出现症状，持续数日～数周，逐步改善至痊愈⑴成人型⑵儿童型MG临床分型Osserman<1971年>分型C:ACHR-Ab检测：阳性率70～90％，伴有胸腺瘤的达76～93％，全身型达85～90％，而单纯眼肌型为36～54％。假阳性可见于SLE、类风湿性关节炎，下运动神经元病等。D：电生理学检查：

重复电刺激：电生理发现低频<3或5Hz>衰减阳性。正常情况下，神经的重复电刺激使每一次神经冲动释放AChR量减少，尽管其ACh量减少，仍能保证正常的NMJ传导。但MG病人由AChR数目减少，安全系数降低，正常重复电刺激所致正常生理性ACh释放减少，也会使NMJ处传导障碍。其阳性率高达60%，全身型MG高于眼肌型。MG辅助检查1/sec5/sec10/sec50/secMG辅助检查D：电生理学检查：

单纤维肌电图SFEMG

：该检查是诊断神经肌肉接头病变的最敏感的辅助手段。在MG的诊断中，其特异性高达97％。远高于重复电刺激。目前认为SFEMG正常，则可排除MG。MG与其他疾病的关系MG患者往往伴有甲状腺功能异常，包括甲状腺功能亢进及减退。有人提出甲状腺素不能使胸腺细胞凋亡，而是促进胸腺细胞的增殖。MG患者肌无力症状会随甲状腺功能的改善而好转吗？甲状腺功能异常能加重胸腺手术后MG危象的发生吗？MG与甲状腺功能异常

⑵可伴有其它自身免疫性疾病如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征、风湿性关节炎、SLE、自身免疫性胃炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、自身免疫性血小板减少等。⑶心脏病变1984年，Hofstad发现16％MG有心律失常，尸解发现局限性心肌炎，也有报道左心室功能损害。⑷其它MS、胸腺瘤之外的肿瘤、EP等MG与其他疾病的关系A：胆碱酯酶抑制剂：

新斯的明、吡啶斯的明、酶抑宁等。以吡啶斯的明最常用，副作用较小。30-60mg/次，3-5次/日，溴化新斯的明15-90mg/次，3-5次/日。对心率过慢，心律不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。

副反应包括：常见的有腹泻、恶心、呕吐、胃痉挛、汗及唾液增多等。较少见的有尿频、缩瞳、肌张力增高等。接受大剂量治疗的重症肌无力病人，常出现精神异常。

国外有报道，应用溴地斯的明<一种长效ChEI>治疗神经源性无张力性膀胱，患者73岁，10mg/d，连续2年以上，因中毒致胆碱能危象。MG治疗MG治疗B：免疫抑制剂：①激素：适用于1、单纯眼肌型MG。2、病情恶化又不适于或拒绝做胸腺摘除者。3、胸腺摘除术后。冲击疗法：甲强龙500-100mg，3天减量。2周内病情加重。我科目前出现3例激素使用后3天出现肌无力危象。口服强的松45-80mg次/日，持续3-5个月，对于眼肌型MG缓解率较单纯使用AchE-I更有效。②静滴环磷酰胺200mg，与VitB6100-200mg一起加入10%葡萄糖250ml中，1次/2日，10次为一疗程；或50mg口服每日2-3次。起效时间4－26周。总有效率92％，缓解率40％。监测血常规。③硫唑嘌呤25-50mg口服，2-3次/日，并可长期与强的松联合应用。此外，也可用环孢菌素（6mg/kg/天）进行治疗。副作用包括：恶心、厌食、腹泻、嗜睡、多毛征、震颤、齿龈增生等。

MG治疗C：血浆替换疗法及高价丙种球蛋白100-200mg/kg，丙种球蛋白0.4g/kg/d，静滴，每日一次，5天为一疗程。但丙球具有抗原性，有肌注丙球引起变态反应性脑炎的报导，故不宜滥用。原则上MG一旦确诊，应早手术，因为发病一年内症状改善率高MG术后治疗结果无论国内外报道完全缓解率35～45%有效率80～90%有报道认为无胸腺异常的MG患者切除胸腺后获益不大。MG手术治疗A:手术方式：采用胸骨正中下段10cm以下皮肤小切口胸腺扩大切除术，切除范围上至甲状腺下极，下至心膈角两侧脂肪垫打开胸腔切除纵隔部分纵隔胸膜，常规放置左胸腔闭式引流管。MG手术治疗B:手术时机选择我科术前处理：术前口服抗胆碱酯酶药至手术当日。如果术前病人肌无力症状重，累及吞咽肌、呼吸肌时，术前给予免疫球蛋白冲击治疗5天后两周，或大剂量激素冲击治疗后继续口服稳定病情的最小剂量1个月后，才行手术治疗，同时术后继续口服激素半年～1年。对于术前甲状腺功能异常的经治疗症状消失，复查甲状腺功能正常后方考虑手术。MG手术治疗MG的治疗对策

1、首选：胸腺摘除，必要时术后予以皮质类固醇冲击治疗。

2、次选：病情严重不能手术时，可予丙球冲击配合皮质类固醇治疗，逐渐过渡到单用皮质类固醇治疗，等病情好转且稳定后行胸腺摘除，术后维持原剂量，再酌情减量，于2－4年内缓慢减量至停。3、三选：不能做胸腺摘除的重症肌无力病人，给予皮质类固醇冲击治疗，同时加用依木兰或环胞菌素A，以减少和减轻由于皮质类固醇减量所引起的“反跳现象”。4、四选：不能做胸腺摘除，又不能进行皮质类固醇治疗的患者考虑用依木兰或环磷酰胺治疗。

5、五选：不能用上述治疗的患者可选用大剂量免疫球蛋白治疗，该治疗也可和上述治疗合用。病例分析患者，高×，男性，10岁，主因视物成双1年余，右眼睑下垂4个月入院。1年前感冒后出现视物成双，无眼睑下垂，多家医院行新斯的明试验及肌电图检查均为阴性，行头部MRI及肌活检检查均无阳性结果，乙酰胆碱受体抗体滴度较正常略高。诊断为“眼肌麻痹”，于遂在同仁医院行“双眼垂直性斜视矫正术”。4月前出现右眼睑下垂，行新斯的明试验（＋），重复电刺激阳性。诊断MG-眼肌型。

病例（1）胸部CT示：胸腺增生手术切除增生胸腺病理证实：胸腺增生病例患者，刘××，男性，42岁。主因眼睑下垂2月，呼吸困难半月于2008-9-16入院。入院后出现呼吸困难，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸、静滴丙种免疫球蛋白等治疗后症状缓解。诊断MG-III型术后1周封管，恢复良好，现正常工作。胸部CT示：胸腺瘤，边界清楚。手术切除胸腺瘤体病理：AB型胸腺瘤病例（5）Lambert-Eaton综合征患者，赵××，男性，主因眼睑下垂2月，呼吸困难半月于2008-9-16入院。行胸部CT示肺癌。MG小结1、MG是影响神经肌肉突触传递的自身免疫疾病，多种因

素参与其病理生理过程。2、主要临床表现为活动后加重、休息后减轻(晨轻暮重)的

骨骼肌无力。3、疲劳试验及药理学实验阳性。4、电生理检查：低频重复电刺激波幅衰减；单纤维肌电图（SFEMG）抖颤(jitter)明显增宽。5、血清乙酰胆碱受体抗体滴度增高。6、神经－肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。7、胸腺的影像学检查：MG病人可伴胸腺病变，如胸腺肿瘤或胸腺增生等。MG诊断要点：常见的护理问题1.生活自理缺陷与眼外肌麻痹、眼睑下垂或运动障碍有关、2、恐惧与呼吸肌无力、呼吸麻痹、濒死感或害怕气管切开有关。3.潜在并发症重症肌无力危象(肌无力危象/胆碱能危象反拗危象）3.误吸危险4.营养失调，低于机体需要量。肌无力危象是一种危急状态，死亡率达15.4～50％。包括肌无力危象、胆碱能危象及，处理原则完全相同：⑴保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气量时，必须尽早气管切开和人工辅助呼吸。⑵积极控制感染：选用有效而足量的抗生素，感染控制的好坏与预后直接相关；反之，神经功能有否恢复又是影响感染能否积极控制的重要条件。⑶皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强的松龙）：大剂量（DXM：10～20mg/d、MP：10～20mg/kg.d）逐步递减法，可以大大降低病死率，缩短危象期。在足量抗生素应用的前提下，及时存在肺部感染，仍应给予激素治疗。MG危象的处理⑷少用或不用ChEI药物：胸腺切除后出现的危象，可以短期应用5％GNS500ml＋新斯的明1mg静滴（<10D/Min），不可盲目加大剂量或加快滴速，以防心跳骤停。⑸严格气管切开和鼻饲护理：保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障。我们该如何护理？C:术后注意事项减少肺部并发症发生，术后留置硬膜外镇痛泵止痛，注意翻身、拍背、雾化排痰，拔出胸管后早下床活动，分泌物多的病人用阿托品片对抗。对咀嚼无力，吞咽困难的患者应予鼻饲，给予足量高蛋白、高热量饮食，或静脉营养，提高集体抵抗力；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；对服用抗胆碱酯酶药量大的病人术后3天减半量。MG手术治疗一·心理护理

重症肌无力患者因反复发作，病程长，常常出现情绪低落、烦躁易怒、恐惧，担心治不好。用热情、周到、耐心的服务取得患者的信任，建立良好的护患关系，对患者的心理问题及时疏导，耐心讲解疾病的相关知识，消除患者的焦虑和恐惧心理，并嘱其家属给予情感的支持，让患者保持良好的心情，使其情绪稳定，有利于早日康复。二·基础护理安置患者于清洁、安静的病房，以利充分休息。鼓励患者适当活动，防废用综合征，活动以省力和不感到疲劳为原则。2·生活协助：为避免过劳，护理人员应协助病人做好洗漱、进食、穿衣、个人卫生等生活护理，保持口腔清洁。3·注意防跌倒防坠床。防止外伤和压疮等皮肤并发症。4·便秘者避免灌肠，灌肠可使重症肌无力患者突然死亡。

三·保持呼吸道通畅

鼓励病人咳和深呼吸，抬高床头，及时吸痰，彻底清除呼吸道分泌物，保持呼通畅。及时给予患者持续低流量吸氧。四·营养支持防止呛咳：避免让患者单独进餐，食物以易咀嚼的软食、半流、糊状物或流质为宜，慎防患者用餐时出现呛咳甚至出现“吸肺”或窒息。记录患者用餐时间：一般患者用