胃肠道功能衰竭的防治进展课件

胃肠道功能衰竭的防治

进展河南科技大学第三附属医院普外科引言：

近十年来随着对MODS研究的深入，胃肠道在MODS发生上所处的地位，逐步引起人们重视。现今认为：在严重创伤、创伤失血性休克等情况下，胃肠道不仅是容易受损的靶器官，也是体内的一个主要的内源性感染源和炎症介质扩增器。因此，就有了“胃肠道是MODS的枢纽器官”之说。如何维护好胃肠道屏障功能，是减少肠源性感染和减少MODS发生的一个关键。改善胃肠道血供，选择性消化道去污，清除氧自由基及营养支持等一系列措施，其根本点就是增强和完善胃肠道屏障功能，以阻止胃肠道功能不全向衰竭发展。河南科技大学第三附属医院普外科

一、胃肠道易受损的基础

1、胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官

•长度最长

•面积最大

•体内最大的“贮菌库”

2、胃肠道粘膜对缺血、缺氧耐受性差：（1）胃肠粘膜尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非常敏感，这与小肠粘膜的特殊结构有关。（2）在严重创伤、创伤失血性休克后，机体为维持心、脑等重要器官的灌注和氧供，会发生“选择性的血管收缩”，胃肠道是受到这种影响最重要的内脏器官之一。河南科技大学第三附属医院普外科

二、肠源性感染的发生机制

1．胃肠道防御机制：机械性屏障：粘膜屏障：为主要结构基础，由上皮顶部细胞膜和细胞间的紧密联接构成；粘液层：粘膜表面和肠腔之间的一厚层粘蛋白；上皮脱落：粘膜细胞高度更新的结果；胃肠蠕动：驱使胃肠内容物不断向远端推进，阻止细菌滞留和粘附于粘膜表面。细菌防御机制：厌氧菌屏障－在抗定植作用中起重要作用。免疫防御机制：分泌型免疫球蛋白；肠道淋巴组织。河南科技大学第三附属医院普外科

2．肠源性感染发生机制的三大因素：（1）肠道粘膜屏障破坏：创伤失血性休克过程中由于氧自由基、PMN以及局部细胞因子的损伤作用，肠粘膜屏障破坏，致肠源性感染↑。（2）肠道正常菌群失调：不恰当抗生素应用→肠道菌群失调→肠道抗定植作用↓→条件致病菌优势繁殖→肠源性感染↑。（3）局部与全身免疫功能下降：免疫抑制与感染并存，相互影响，最终导致感染难以控制。

上述因素可交织存在，相互作用，促成肠源性感染的发生和发展。河南科技大学第三附属医院普外科

三、肠源性感染与MODS胃肠道屏障功能损害→肠道内细菌、内毒素易位→肠源性感染→SIRS→MODS

四、胃肠道功能衰竭的诊断庐山全国会议通过的MODS诊断评分标准（胃肠道部份）腹部胀气，肠呜音减弱1高度腹部胀气，肠呜音近于消失2麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血（具备二项中一项者即可诊断）3Deitch器官功能不全/衰竭诊断标准（胃肠道部份）腹胀、不能耐受进食5天以上功能不全应激性溃疡需要输血、胆囊炎衰竭河南科技大学第三附属医院普外科

五、胃肠道功能衰竭的防治

1.积极有效地处理原发病，加强对休克、创伤、感染的早期处理，以消除产生过度炎症反应的条件。

2.纠正休克，改善胃肠道粘膜血液灌注，尤其要重视纠正隐性代偿性休克。所谓隐性代偿性休克是指经抗休克治疗后，全身监测指标已完全恢复，而胃肠粘膜内pH(pHi)仍低的状态。利用pHi测压管可及时了解胃肠道血运情况，这有利尽早纠正隐性代偿性休克，以避免胃肠道粘膜屏障遭受进一步损害。

pHi测定临床上主要用于：１.作为危重病人预后的早期预测指标和指导治疗指标；２.预测并发症的发生。

pHi＜7.32有意义河南科技大学第三附属医院普外科SDD的实施方案：抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除过路菌为出发点的。

NAC方案NPAN方案氟哌酸0.14/日新霉素0.254/日二性霉素B2.5mg4/日多粘菌素B0.14/日

SMZco1#4/日氟哌酸0.14/日连续用1周

为预防来自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼性厌氧菌，宜在上述方案实施前先用头孢噻肟2.0ivbid×2d。在进行SDD期间，都要作生态监测，动态分析临床资料。

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4．氧自由基的清除氧自由基具有链式瀑布反应的特点，在缺血再灌注损伤中起着重要的作用，因此对其损伤应以预防为主。

VitE、VitC属于低分子氧自由基清除剂，它们的主要作用是提供氢原子，使氧自由基变为不活泼的分子，失去其损害作用。别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，以减少氧自由基的产生。葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，主要是与OH·（羟自由基），反应而清除之。河南科技大学第三附属医院普外科

6．营养支持有关研究证实，负氮平衡可引起肠粘膜萎缩，蛋白含量下降，粘液分泌减少，肠道微生物紊乱，甚至使免疫功能受损。又有实验证实，标准TPN持续一周以上，便会出现肠粘膜萎缩，Gˉ肠道杆菌增殖，厌氧菌/需氧菌比例严重倒置，同时全身和肠道免疫功能受损。而将肠外营养所获得热能的10%～20%改为经口给予，即能基本上避免肠粘膜的损害和细菌过度生长，明显提高吞噬细胞的免疫防御功能。这就要求我们对危重病人的营养支避免长时间TPN的给予，能经口进食者尽量经口进食或部分进食。必须肠外营养者，最好添加谷氨酰胺双肽。河南科技大学第三附属医院普外科

谷氨酰胺的作用（1）是肌肉组织分解的主要产物，外源性谷氨酰胺可防止肌肉的分解。（2）促进胃肠道愈合肠道的主要能源物质；肠道修复的最主要营养物质；疾病期间，肠道需要更多能量，因此肌肉分解提供更多谷氨酰胺；可保护肠道，防止化疗或放疗的不良反应；可防止胃溃疡，缓解腹泻，炎性肠道疾病和短肠综合症；（3）谷氨酰胺是组织间氮的载体，以及核酸、核苷酸、氨基酸和蛋白质的重要前体。河南科技大学第三附属医院普外科

（4）谷氨酰胺是产生谷胱甘肽重要的前体之一。（5）谷氨酰胺强化免疫系统免疫细胞重要的能源物质；谷氨酰胺将影响淋巴细胞激活所必需的信号形成，补充谷氨酰胺能增强淋巴细胞，巨噬细胞的功能，增强中性粒细胞的体外杀菌作用；补充谷氨酰胺可阻止肠道sIgA减少，阻止小肠黏膜IgA、浆细胞和淋巴细胞减少，增强肠道想关淋巴组织功能。河南科技大学第三附属医院普外科

7．抗内毒素和炎症介质治疗近年来，抗内毒素和抗介质治疗越来越受到人们的重视，但大多数尚处于实验研究阶段，用于临床的甚少且疗效还有待进一步证实。（1）拮抗内毒素及炎症介质多粘菌素B（PMB）和多粘菌素结合纤维（PMXF）有中和内毒素作用。然而多粘菌素B的毒性较大，临床上多选用PMXF。半乳糖有直接对抗内毒素的作用，已用于临床。布洛芬既能抑制PG合成，又能抑制TNFα等细胞因子释放。同类药还有萘普生、消炎痛等。PGE2可激活腺苷酸环化酶，使CAMP增高，抑TNFα基因转录，降低mRNA聚积，从而抑制TNFα释放。河南科技大学第三附属医院普外科

（2）连续血液净化（CBP）

CBP在预防和治疗MODS上已取得了很大进展。方法：常采用连续血液透析滤过结合内毒素吸附柱直接血液灌注技术。

CBP的作用：消除血流中炎症介质；