颅脑损伤病人的护理

关于颅脑损伤病人的护理第1页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六当我们碰到这样的病人？第2页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六熟悉颅脑损伤的分类及相应的临床表现比较颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折的临床特点理解并掌握脑脊液漏病人的护理。掌握颅脑损伤病人的护理技术。体会在颅脑损伤护理程序中如何对病人进行整体护理学习目标第3页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六颅脑解剖回顾脑是由颅与脑两部分组成。颅包括颅骨与覆盖在颅骨外面的软组织——头皮。颅骨分颅顶与颅底两部分。脑位于颅腔内，脑可分为大脑、间脑、中脑、脑桥、和延髓。

第4页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六颅脑损伤概述颅脑损伤占全身创伤发生率第二位，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约60万人发生颅脑损伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿元以上。在全世界范围内，各类型的交通事故伤是导致颅脑创伤发生的第一因素。第5页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六(1)按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑(2)按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3)按损伤的先后因果分类：原发性和继发性(4)按累及范围分类：局灶性、弥漫性(5)按伤情轻重分类：轻型、中型、重型、特重型(6)按昏迷程度分类：Glasgow昏迷计分法颅脑损伤的分类第6页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅骨骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿（颅脑损伤约占全身损伤的15%~20%）按解剖部位和层次分类第7页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六头皮解剖图示表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层

任务一头皮损伤病人的护理第8页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六头皮损伤头皮解剖头皮皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下层骨膜层连接紧密，不易分离连接疏松，较易分离第9页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六

头皮解剖和特点①表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。②皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。③帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头。④帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有血管与颅内交通。⑤骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。第10页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六头皮损伤的分类

皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮裂伤头皮撕脱伤第11页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六头皮血肿

一、皮下血肿血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。二、帽状腱膜下血肿

多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，部分病人呈“牛头征”。三、骨膜下血肿多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。第12页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六头皮血肿第13页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六皮下血肿帽状腱膜下血肿第14页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折第15页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六头皮血肿类型

①皮下血肿

体积较小，张力高,压痛明显.

②帽状腱膜下血肿

可蔓延至全头部,广泛而有波动感,

小儿和体弱者可导致休克

③骨膜下血肿

局限在某一颅骨范围之内，以骨缝为界第16页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六头皮解剖第17页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六头皮血肿的处理

①小的血肿不需特殊处理；②较大的血肿早期可冷敷和加压包扎（骨膜下血肿禁忌加压包扎），24-48h后热敷，待自行吸收。后期可穿刺,抽出积血；③头皮血肿继发感染者，切开排脓；④儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。

第18页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六头皮裂伤多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤

第19页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六头皮裂伤的处理

①尽快止血，加压包扎伤口；②争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；④抗感染和注射TAT。第20页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六头皮撕脱伤头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。第21页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六第22页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六第23页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六头皮撕脱伤的处理多因发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。

急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、止痛、抗休克、保留撕脱头皮。处理:争取6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。抗感染、TAT。凡作皮瓣转移或撕脱头皮再植手术后，敷料要固定确实，防止滑脱，否则皮片移动，影响愈合，并加强抗感染治疗，细心护理、观察，以防皮片坏死

第24页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六任务二、颅骨骨折病人的护理定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折是否与外界相通可分为：开放性和闭合性骨折第25页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六骨折机制颅骨骨折的性质和范围主要取决于致伤物的大小、速度与外力作用于头部的方向致伤物体积大，速度慢，多引起线性骨折体积大，速度快，易造成凹陷骨折体积小，速度快，可导致圆锥样凹陷骨折或穿入性骨折垂直打击的外力常引起着力点处的凹陷或粉碎骨折斜向外力打击于颅盖部，常引起线形骨折。

第26页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六第27页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六解剖概要颅骨分为颅盖和颅底两部分第28页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六颅骨分为颅盖和颅底两部分第29页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六———————————————一.颅盖骨折(Fractureofskullvault)第30页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六———————————————线形骨折Linearfracture凹陷性骨折Depressedfracture按骨折形态一.颅盖骨折分类：（包括粉碎性骨折）第31页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六*发生率高*症状轻*颅骨X线摄片或CT骨窗相可以确诊*处理：———————————————（一）颅盖骨线形骨折临床特点：单纯线形骨折无需特殊处理警惕合并脑损伤骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦,警惕硬膜外血肿骨折线通过气窦者可导致颅内积气.注意预防感染第32页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六骨折线

颅盖部线形骨折———————————————头颅X片第33页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六一.颅盖骨折———————————————（二）颅盖骨凹陷性骨折临床特点：*症状较重*骨片陷入颅内，导致相应神经症状和体征*颅骨X线摄片或CT骨窗相可以确诊第34页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六一.颅盖骨折———————————————（二）颅盖骨凹陷性骨折

脑受压、脑挫裂伤偏瘫、失语、癫痫等血管损伤颅内血肿静脉窦被刺破致命性大出血第35页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六一.颅盖骨折———————————————（二）颅盖骨凹陷性骨折头颅CT:了解骨折情况有无合并脑伤和颅内血肿第36页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六一.颅盖骨折———————————————（二）颅盖骨凹陷性骨折手术适应证：合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，有脑疝可能者。位于重要部位,引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等开放性骨折凹陷深度＞1cm注意:

位于大静脉窦处的凹陷性骨折第37页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六颅骨损伤———————————————二.颅底骨折(Skullbasefracture)第38页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六二颅底骨折———————————————（一）概述：

颅底骨折多由颅盖骨折延伸所致颅底骨折大多为线形骨折第39页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六二颅底骨折———————————————

（二）颅底骨折分类按部位分类：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折第40页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六（三）颅底骨折的临床表现

(重点掌握）二颅底骨折———————————————第41页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六1非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑2耳、鼻出血或脑脊液漏3颅神经损伤（周围性损伤）4颅内积气5颈内动脉损伤（导致颈内动脉海绵窦瘘或致命性的鼻/耳出血）———————————————二颅底骨折（三）颅底骨折的临床表现第42页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六Battle征（乳突部皮下淤血斑）颅中、后窝骨折第43页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六“熊猫眼”征（眶周淤血斑）颅前窝骨折第44页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六1非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑2耳、鼻出血或脑脊液漏3颅神经损伤（周围性损伤）4颅内积气5颈内动脉损伤（导致颈内动脉海绵窦瘘或致命性的鼻/耳出血）———————————————二颅底骨折（三）颅底骨折的临床表现第45页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六颅前窝骨折脑脊液经额窦/筛窦流出累及眶顶、筛骨脑膜破裂+脑脊液鼻漏第46页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六颅中窝骨折CSF经蝶窦中耳

累及蝶骨、颞骨岩部脑膜破裂+CSF鼻漏CSF耳漏第47页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六1非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑2耳、鼻出血或脑脊液漏3颅神经损伤（周围性损伤）4颅内积气5颈内动脉损伤（导致颈内动脉海绵窦瘘或致命性的鼻/耳出血）———————————————二颅底骨折（三）颅底骨折的临床表现第48页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六颅前窝骨折：Ⅰ、Ⅱ颅中窝骨折：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅后窝骨折：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ第49页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六第50页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六—————————————(4)颅内积气颅内积气颅内积气颅内积气第51页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六1非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑2耳、鼻出血或脑脊液漏3颅神经损伤（周围性损伤）4颅内积气5颈内动脉损伤（导致颈内动脉海绵窦瘘或致命性的鼻/耳出血）———————————————二颅底骨折（三）颅底骨折的临床表现第52页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六———————————————二颅底骨折（四）颅底骨折的诊断1.主要依靠临床表现

淤血癍：迟发性特定部位非暴力的直接作用点明确是否存在脑脊液漏：收集流出液作葡萄糖定量检测颅神经损伤的相应症状第53页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六2影像学检查

1）头颅X片（颅底位）--价值有限*30-50%可显示骨折线*可显示颅内积气

2）头颅CT*了解骨折情况：眼眶和视神经管骨折*了解有无合并脑损伤*了解有无颅内积气

二颅底骨折第54页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六(五).颅底骨折的治疗：

颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。———————————————

二颅底骨折原则:第55页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六颅底骨折合并脑脊液漏的治疗：

———————————————*头高脚低位，患侧卧位*严禁堵塞及冲洗*避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕*不做腰穿*抗生素预防颅内感染*超过1个月CSF漏未停止,可做修补术。多数可自愈；少数长时间不愈者手术治疗

二颅底骨折第56页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六“熊猫眼”-颅前窝骨折第57页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六Battle氏征-多见于颅中、后窝骨折第58页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六（一）颅盖骨折：1.

线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.

凹陷性骨折：如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。（二）颅底骨折：

颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症,颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。1）防止感染，抗生素。2）促进硬脑膜愈合。3）1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。治疗原则第59页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六

护理评估

1.健康史

2.身体状况：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。①明确有无脑脊液漏。②了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质,注意有无骨折引起的继发性损伤。

3.心理社会状况

第60页，共66页，2022年，5月20日，19点16分，星期六

护理诊断1、有感染的危险／潜在并发症——颅内感染与脑脊液外漏有关。2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。3、潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、