中西医结合骨伤科学骨病

第十二章骨关节疾病第二骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死（Ischemicnecrosis headof 蚀”本病发病以儿童和青壮年多见，男多于女。较高，而且目前有上升为１．性股骨头缺血性坏死的发病原理：血管被损伤，即供应股骨头的外上管的供血范围有限，故极易发生股血性坏死。文献发生率高达23％-86％发病原理三种学说(1)脂肪栓塞学说：长期服用肾(2)凝血机制改变学说 骨内高压，而致骨缺血性坏死(３)骨质疏松学说长期使用激素最突出的副作用是引起骨质疏松症，使骨生成速度减慢，骨吸收生骨小梁细微骨折，受累骨由于细微损伤３．所致股骨头缺血性理机制亦不清楚，有学者认为患 【临床表现 一段时间，常呈隐性钝痛，急性发作可出 状随着疾病发展可有内收肌止点处、区髋关节屈曲畸形可出现托马(Thomas)征阳影像学检查对早期 最有意义、最磁 象(RI)。股骨头缺血性坏死的RI表现有：于关节面下方呈均匀一致的低信号区，边界清楚，位置浅表号可自关节面下方延伸至股骨颈；或呈带状部X线片则是对本病进行和分期的主 与鉴 的活动限制查体可见中部或髋关节周围的压(Thomas)征、屈德伦堡(Trendelenburg)磁成象(MRI)和核素三相骨扫描检查可早期明确明确。预后进行判断，临一般将其X线表现分股骨头坏死X线片：左Ⅰ期右Ⅳ①①②③ 表现为髋部隐痛或剧痛，晨僵，髋关节功 ③髋关节骨性关节早期：解决血液循环，促进骨坏死根据Ｘ线分期选择治疗方法1．中药治(１)气滞血瘀型常见于青壮年 痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利。舌暗或()痰湿型多见于长期大量服用激素或平素嗜酒、过食肥甘引起的股骨头缺血亏证见髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿屈伸不利， 麻木，形体肥胖。苔腻，祛(３)肝肾不足型多见于青少年股骨头方用左归丸加减２．辅助治针对病因，停止服用激素、戒酒减低关节内压力。 3．手术治(１)钻孔减压(２)带肌蒂或血管蒂骨瓣移植提供活骨对股骨头血管渗透以改善，(３)血管移植(４)人工关节置换 节功能。在股骨头置换和全髋置换术的而发生人工股骨头中心性脱位【预后与康髋关节部因骨折后，要及时正确不激素，即使因病需要使用激素治疗， 残走，以减轻股骨头受压，防止股骨头塌第三风湿性关节类风湿性关节炎（Rheumatoidarthritis， 病率约为0.32%-0.36%。证，在病因病机上有其特殊性【病因病理西医病因病现代医学认为，是自身免疫性疾病年来内分泌学、酶虽为进一步探讨本病原因和发病机理创造 加了-下丘脑-垂体 潮湿、疲劳、外伤、吸烟、精神刺激等）归纳起来，RA发病机制有两种学说，从病理角度来看，RA主要关节滑膜，可以认为关节滑膜炎是该病的病类似芽组织侵袭 中医病因病【临床表 外伤、劳损等 致使生活不能自理。淋肿大、血管炎、外周神经病变、眼 X线检查 线片表现占有十分重要的意义RA的X线关节间隙变窄 与鉴 为RA（1）晨僵至少1h（≥6周（2）3个或3个以上区域关节肿胀（≥6周腕、掌指或近端指间关节肿胀（≥6周对称性关节肿胀（≥6周类风湿结节放射性改变（手和腕关节有骨质侵蚀或典型的病例并不，到早期，务必全面检查、定期复查、 ①骨性关节炎骨关节炎患者血沉正常，类风湿因②强直性脊柱炎：本病主要骶髂关节节受累为主，常有肌腱端炎；发病年龄16-31岁，青年多见；子；骶髂关节及脊柱的X线改变对③痛风性关节炎 ④牛皮癣性关节炎 ⑤结缔组织病所致的关节病有关节症状治疗原RA患者一经明确，就需视病情轻 中药治（1）辨证论①风寒湿阻证候关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵，屈治法散寒除湿，祛风通络方药蠲痹汤，或麻桂温经汤加减②风湿热郁节红肿疼痛如燎，晨僵，活动受限；热通络，祛风除湿方药白虎桂枝汤或当归拈痛汤加减③痰瘀互结节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，瘀化痰，通络止痛红四物汤合二陈汤加减；或用桃红④肾虚寒凝证候节疼痛肿胀，晨僵，活动不利；兼。治法补肾阳，散寒通络。方药右归丸加减。⑤肝肾阴虚证候久关节肿胀畸形，局部关节灼热疼治法肝益肾，通络止痛方药六味地黄丸合健步虎潜丸加减⑥气血亏虚证候节疼痛，肿胀僵硬，麻木不仁，行动益气血，通痹止痛。方药人参养荣汤加减。（（2）３．针灸治申脉、照海、昆仑、丘墟。也可采用阿４．西药治非甾类抗炎药（NSAIDs)为治疗本①丙酸衍生物：布洛芬、萘普生等②苯酰酸衍生物：双氛芬酸③吲哚酰酸类：吲哚美辛、舒林酸④吡喃羟酸类：依托度酸⑤非酸性类：萘丁美酮⑥昔康类：炎痛昔康⑦烯醇酸类：美洛昔康⑧磺酰苯胺类：尼美舒利⑨昔布类：塞来昔布、罗非昔布 防关节破坏，故必须与DMARDs联合应用糖皮质激及突然停药、纠正单用激素治疗提倡应用激素时应同时服用DRDs及中物激素治疗RA的原则是不需要大剂量时则用小剂量能短期使用者，不长期使用应不失时机加用病情改善药物５．外科治晚期关节强直畸形改变，严重影响日常术 ６．其他疗①外用药法选用狗皮膏、宝珍膏等②理筋手 ③物理疗运动疗【预后与康第十四章骨关节第一髓一、急性血源性骨髓急性血源性骨髓炎(Acute是指身体其他部位的化 灶中的 相当于中医学上的“附骨疽”【病因病 血、组织坏死等都是细菌繁殖的合适环境后期以新骨形成为主病程中骨破坏与新骨形成同时存化脓性细菌由局部灶进入血循环，首先成为菌血症，然后在骨内 骨骨周围形成炎性肉芽组织，死骨的边缘逐成孤岛，新生骨，上有小孔与皮肤窦道相通。包壳内有死骨脓液和炎性肉芽组织，往往 不畅，形 【临床表 症症状。儿童可有烦躁、、惊厥，甚等，严重者引起 检治疗的情况下，其血培养的阳性率更低在寒抽血或反复多次抽血培养，可提高血培养的阳性率。血培养时不能除外。 不易穿刺成功，给带来。X线检查在两周内往往无异常所见，两周后可见到骨质轻度疏松、骨小梁紊乱，时，有散在虫蚀样透亮破坏区。当死骨形可有病理性骨折。核素扫描可在发病后1～2天显示素浓聚影，反映病灶部位的血液循环增 和鉴 当有下列表现时可初 急性骨髓急骤出现的高热和毒血症表现长骨干骺端剧烈疼痛，肢体活动受疼痛局部有明显压痛白细胞计数和中性粒细胞分类明显增高意义不大，但可作为鉴 的依据急性化脓性关部位在关节，蜂窝织炎或深部脓肿程早期很 尤文肉性发热，白细胞升高和X风湿或类风湿性关节可以有高 1．全身 治早期、联合、规律和足量使用抗生待药敏结果确定后选择敏感抗生素停药时间为体温降至正常后2～3周中医分型内治 2．全身辅助治酸碱平衡，镇痛 、降温有助于恢复少量多次输入鲜血很有必要患肢制手术治在积极用药～天仍不能控制病情时，钻孔、开窗、闭合冲洗等，目的是解除骨内脓肿的压力，避免其向髓腔扩散，防止 ①钻 术②开 术 （）病灶清除和抗生素溶液闭式冲洗疗法：在做充分的病灶清除术后，若脓液多根 【预后与康急性血源性骨髓炎应注意早期及现不典型则。应注意病的治疗，急性期需限制活慢慢性骨髓炎(Chronicosteomyelitis)常反【病因病 同，不同的是多合并其他细菌，如白无论是急性血源性骨髓炎转变而来，或 【临床表现数 液分泌增多且有恶臭，肉芽组织过度增生碰 状 CTCTMRI【根据病史和临床表现不难做出。【治疗慢性骨髓炎的治疗比较，其慢性病灶清除术是治疗的主 １．手术治病灶清除骨壳开窗进入病灶，手 证开放性骨折愈合前消灭死腔灭死腔的方法有（（3）变者，或下肢不能彻底清除病灶者，以及（4）创口闭Orr疗法者应包管型石膏，开窗换药２．中西医结合治近年大量文献相继中草药口服或３．其他方【预后与康患病肢体需要保护，预防骨折第三关节结一、概骨关节结核(Tuberculosisofboneand疾病的局部表现【病因病理环到达骨关节而发病，此时病灶多已青少年好发，以脊柱最多见，约占损，此时疾病若能得到良好控制，关节功 【临床表 局部表现可见疼痛起疼痛轻微，只在活动后经支配，髋关节病变可引起膝关节疼肿胀浅关节肿胀明显，至后期关节功冷脓肿、流注脓肿和窦脓肿也可以向体表溃破形成窦道其他并发 合并混 时白细胞计数增高 MRI检查具有早期价值，可显示少的检查。【和鉴别骨关节结核早期比较，特别 腰3～4结全身治支持疗法意休息，加强营养，抗结核药物疗早期、联合、足量是用药的基本原则药物的毒性作用，利福平对肝脏性作局部治局部制动的在于保证病变部位局部用 中部可贴阴消散、阳和解凝膏、手术治 手术包括①病灶清除术：手术中将结核性肉芽灶清除术的手术指征为：病灶内有死骨及纯骨结核或滑膜结核经药物治疗无效，即腰3～4结核切术后6术后6前路病灶切除、自体髂骨植骨椎间融合并前路Z-plate内固第十五肿瘤第一节概论为骨肿瘤(bonetumour)，分为 性骨肿瘤有良性和恶性之分 长骨的干骺端是肿瘤的好发部位【临床表 常伴有明显肿胀及表浅静脉怒张。的阻碍、疼痛和肿胀，都会引起功 影像学检查可反映骨肿瘤的基本病变样改变，骨肉瘤表现为Codman三角T除可早于普通X线片发现及确定病灶外，还外恶性骨肿瘤，除取材因素外，有的恶病理学检查分为 恶性骨肿瘤应作血液生化测定性骨肿瘤 碱性磷酸酶升高；来自于 【】【】骨肿瘤必须是临床表现、影像检查和病理学检查三结合G反映肿瘤本身的良恶性程度。G0属T是指肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊和间室M是肿瘤有否转移。M0为无转移，M1良、恶性骨肿瘤的治疗原则不同良性骨肿瘤的治疗些不需要治①肿瘤切除术：适用于成骨性肿瘤恶性骨肿瘤的治手术为主的综随着外科手术技术的提高及综合治疗恶性骨肿瘤的手术方法 ③截肢术：无法保肢时需作肢体截除术 局部可用黑退消掺于阳和解凝膏上贴敷第二性骨肿瘤【病因病骨软骨瘤是常见的良性骨肿瘤因其向外突起生长，故又称“外生疣【临床表 【【】表现 多。属G0T0M0。一般不需治疗症状者【【预后与康复】基底切除不彻底容易复第三性骨肿瘤【病因病肱骨近端【临床表体功能，关节活动受限。X线平片可见成骨性或溶骨性破坏，骨膜反应表现为Cdmn三角或“日光放射”织侵蚀情况。生化检测碱性磷酸酶增 依靠病理学检查【治疗属G2T1－2M0者，综合性治疗。术前发生肺转移的骨肉瘤，属G2T1－2M1，除对灶进行上述治疗外，还可对肺部转移灶进行手术治疗【预后与康存率超过50