呼吸类医学交流课件：慢阻肺急性加重的诊断与治疗

1、慢阻肺急性加重的诊断与治疗 The Diagnosis and Treatment of Acute Exacerbation of COPD 01 02 03 AECOPD的定义与诊断 The Definition and Diagnosis of AECOPD AECOPD的评估与治疗 The Assessment and Treatment of AECOPD AECOPD的院外管理与预防 The Post-discharge Management and Prevention of AECOPD 主要内容 Contents AECOPD的定义 The Definition of AEC

2、OPD n慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其 症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变 nAn exacerbation of COPD is an acute event characterized by a worsening of the patients respiratory symptoms that is beyond normal day-to-day variations and leads to a change in medication. 1 ODonnell et al. Can Respir J 2008; 15:1A-8A; 2T

3、rappenburg et al. Eur Respir J 2011; 37:1260-1268; 3 Rodriguez-Roisin et al. CHEST 2000;117:398S401S; 4 NICE. Guidance CG101 (2010). Available from: .uk/CG101/Guidance/pdf/English; 5 GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pul

4、monary Disease. Revised 2011. Available from: . GOLD2015 症状变异 治疗方案改变 住 院 hospitalization variations of symptoms changes of treatment regime 慢阻肺急性加重的定义(1) The Definition of Acute Exacerbation of COPD (1) lAnthonisen 分型标准 Anthonisen Criteria TypeCriteria I呼吸困难加重、痰量增加、出现脓性痰 III 型标

5、准中任意2个症状 III I 型标准中任意1项症状，或同时具备下列5 项之一者: 1) 近5 d内有上呼吸道感染史; 2) 非细菌性感染所致发热; 3) 哮鸣音增加; 4) 咳嗽加重; 5) 呼吸频率或心率增加超过基 础值20% Annals of Internal Medicine 1987; 106:196-204. 慢阻肺急性加重的定义(2) The Definition of Acute Exacerbation of COPD (2) n症状 Symptoms n满足以下标准中2个(包括原有症状加重或者新出现) 咳嗽, 咳痰, 喘息, 呼吸困难, 或者胸闷 n持续时间 Duratio

6、n n 3 天 n治疗 Treatment n需要抗生素和（或）糖皮质激素，和（或） 住院 Ann Intern Med 2005;143:319-26 AECOPD的病程 The Clinical Course of AECOPD lAECOPD患者临床症状以及肺功能的恶化常需数周时间才能恢 复到基线水平 lThe exacerbation of clinical symptoms and pulmonary function of patients with AECOPD often takes a few weeks before returning to baseline level.

7、 Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:16181623 AECOPD的病程-症状及肺功能 The Clinical Course of AECOPD - symptoms and pulmonary function l 症状评分：在35天和91天内，86.1和90.9的AE恢复 l 肺功能PER：在35天和91天内，75.2和80.2的AE恢复 l 第91天时，7.1的患者PEF尚未恢复，4.6症状尚未恢复 lSymptom score: on day 35 and day 91, 86.1% and 90.9% exacerbations recover

8、ed lPulmonary function: on day 35 and day 91, 75.2% and 80.2% exacerbations recovered lOn day 91, 7.1% of patients PEFR and 4.6% of symptoms didnt recover Am J Respir Crit Care Med. 2000 ;161(5):1608-13 慢阻肺急性加重的原因 The Reasons of Acute Exacerbation of COPD l 呼吸道感染：最常见，包括细菌或病毒等 l 空气污染 l 仍约1/3病因不明 表现出急

9、性加重的易感性，每年急性发作2次，“频繁急性发作者” （一种慢阻肺的亚型？） l 注意鉴别：肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、气胸和胸腔积液等 l 持续治疗中断 lRespiratory infection: most commonly seen, incl. virus or bacteria, etc lAir pollution l1/3 with unknown reasons The susceptibility to acute exacerbation, acute attack/per year2, frequent exacerbators (a subgroup of COPD

10、?) lDifferential diagnosis: pneumonia, pulmonary embolism, heart failure, arrhythmia, pneumothorax and pleural effusion, etc lDiscontinue ongoing treatment l 共纳入2,138例慢阻肺患者，4075岁 l 吸烟指数均10包年，FEV180%pred l 随访3年 N Engl J Med 2010;363:1128-38. 频繁AECOPD的易感性 The Susceptibility to Frequent AECOPD lenrolle

11、d 2,138 COPD patients aged 4075 yrs old lSmoking index 10 pack/year, FEV180%pred l3 years follow-up 影响AE频率的因素 Factors Associated with AE Frequency l 影响AE发作频率的最主要因素是既往AE发作频率， 而不是肺功能 lThe main factor that affects AE frequency is previous AE frequency, instead of pulmonary function N Engl J Med 2010;36

12、3:1128-38. N Engl J Med 2010;363:1128-38. 频繁AE的慢阻肺 Frequent Acute Exacerbation of COPD l 频繁发作的AECOPD可能构成了一种独特的疾病表型，且轻、中、 重度患者中均有可能存在这一表型 l 随着时间推移，患者慢阻肺的AE频率会变得相对稳定 l 询问患者先前的AE频率是预测其慢阻肺发作倾向便捷准确的方法 N Engl J Med 2010;363:1128-38. lFrequent AECOPD may have become a specific phenotype, which is present i

13、n mild, moderate and severe patients lThe frequency of exacerbation of COPD will become relatively stable over time lAsk patients about previous AE frequency is a convenient and accurate method of predicting the tendency of COPD acute exacerbation. AECOPD是慢阻肺疾病病程的重要组成部分 AECOPD is an important compon

14、ent in the course of COPD l 降低患者生活质量 l 使症状加重、肺功能恶化，需数周才能恢复 l 加速患者肺功能下降的速率 l 特别在住院患者中，与患者死亡率增加相关 l 加重社会经济负担 lReduce the quality of life of patients lWorsen the symptoms and aggravate pulmonary function, it always takes a fews weeks before recovery lAccelerate the decline of pulmonary function lAssoci

15、ated with the increased mortality, particularly among in-hospital patients lIncrease the social and econimic burden l 急性加重伴呼吸性酸中毒的住院患者死亡率近10%。 l 需机械通气的患者出院后1年内死亡率达40%，出院后3年的全因死 亡率达49%。 l 预防、早期诊断、及时治疗急性发作对于减轻慢阻肺负担至关重要 lMortality of admitted patients with acute exacerbation along with respiratory acid

16、osis is close to 10%. lMortality of patients on mechanical ventilation is 40% within 1 year after discharge, and all-cause mortality is 49% within 3 years after discharge. lPrevention, early diagnosis and immediate treatment of acute exacerbation is critical to decreasing COPD burden AECOPD诊断 The Di

17、agnosis of AECOPD l 当前 Currently l 未来 In the future Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease updated 2015. 期待有一种或一组生物标记物可以用来进行更精确 的病因学诊断 目前，AECOPD诊断完全依赖于临床表现。即患者主诉 症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况） 超出日常变异范围。 关于生物标志物与AECOPD探索 Investigation on Biom

18、arkers and AECOPD l Thomsen M等2013年发表的研究中，共纳入61650例慢阻肺患者，并于随 访期间发生AECOPD的3083例患者观察CRP水平、血纤维蛋白原、血白细 胞计数。结果显示在慢阻肺稳定期患者中，CRP(3mg/L)，血纤维蛋白原 (14mol/L)，血白细胞计数(9109/L)三者同时升高与发生AECOPD风险 相关。 l Zhao YF等对6个月间收录的159例住院AECOPD患者中观察CRP、血浆肽 素和PCT水平，结果显示AECOPD住院患者中血浆肽素水平升高与6个月内 AECOPD再发显著相关，为其独立预测因素。 l 李勇等2011年发表的研究

19、显示，AECOPD患者血浆中BNP、cTnI、UA水平 明显高于正常对照组（P均0.01），且随疾病严重程度的增加，其血浆中 三者水平不断增加。 Thomsen M, et al. JAMA. 2013 Jun 12;309(22):2353-2361 Zhao YF,et al. American Journal of the Medical Sciences. 2014;347(5):393-399. 李勇等.放射免疫学杂志.2011;(2):167-169. EXACT-PRO 量表 -Chest. 2011 Jun;139(6):1388-94. -Am J Respir Crit C

20、are Med. 2011 Feb 1;183(3):323-9. EXACT-PRO症状量表可能有助于AECOPD诊断 EXACT-PRO may Play a Role in the Diagnosis of AECOPD 14项 Breathless today How breathless today Short of breath with personal care Short of breath with indoor activity Short of breath with outdoor activity Cough today Mucus when coughing Ch

21、est congested Chest discomfort Chest tight Difficulty with mucus Weak/tired Sleep disturbed Scared/worried 总分：0-100分 分值越高AECOPD越重 （仍在不断修订和验证中） -Chest. 2011 Jun;139(6):1388-94. -Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb 1;183(3):323-9. EXACT-PRO症状量表专为AECOPD设计 EXACT-PRO Scale is specifically designed for AE

22、COPD AECOPD时的 ECXACT评分高于稳 定期慢阻肺 AECOPD时患者 ECXACT评分随病 程的改变 l EXACT可有效评估未报告 的症状定义急性加重，并 能规范化MTEs的症状评估， 是一种综合评估慢阻肺急 性加重的方法 l MTEs的有限性低估了急性加 重频率，将一些已有急性加重 的患者误划为“稳定” l 70%-90% EXACT定义的急 性加重为未报告的 01 02 03 AECOPD的定义与诊断 The Definition and Diagnosis of AECOPD AECOPD的评估与治疗 The Assessment and Treatment of AEC

23、OPD AECOPD的院外管理与预防 The Post-discharge Management and Prevention of AECOPD 主要内容 Content 慢阻肺急性加重的治疗目标 Goals of Treatment for COPD Exacerbation 最小化本次急性加重的影响 Minimize the impact of current exacerbation 预防再次急性加重的发生 Prevent the development of subsequent exacerbations 慢阻肺急性加重评价：病史 Assessment of AECOPD: Med

24、ical History l 慢阻肺气流受限的严重程度 l 症状加重或出现新症状的时间 l 既往急性加重的次数（总数/住院次数） l 合并症 l 目前治疗方法 l 既往机械通气使用情况 lSeverity of COPD based on degree of airflow limitation lDuration of worsening or new symptoms lNumber of previous episodes(total/hospitalizations) lComorbidities lPresent treatment regimen lPrevious use of

25、mechanical ventilation 慢阻肺急性加重评价：反映严重度的体征 Assessment of AECOPD: Signs of Severity l辅助呼吸肌的使用情况 l胸壁矛盾运动 l中心性紫绀的出现或加重 l外周水肿进展 l血流动力学不稳定 l意识障碍 lUse of accessory respiratory muscles lParadoxical chest wall movement lWorsening or new onset central cyanosis lDevelopment of peripheral edema lHemodynamic ins

26、tability lDeteriorated mental status AECOPD的治疗场所 Treatment of AECOPD Inside or Outside Hospital n根据慢阻肺急性加重严重程度的不同和/或伴随疾病严重 程度的不同，患者可以院外治疗或住院治疗 nDepending on the severity of an exacerbation and/or the severity of the underlying disease, an exacerbation can be managed in an outpatient or inpatient set

27、ting. n超过80%的患者可以使用支气管扩张剂、激素和抗生素院外治疗 急性加重 nMore than 80% of exacerbations can be managed on an outpatient basis with pharmacologic therapies including bronchodilators, corticosteroids, and antibiotics. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:332-8. N Engl J Med 2008; 359: 1543-54. AECOPD分级治疗方案 A Stepwise

28、 Approach for Treatment of AECOPD 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11. 2004年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）推出的慢阻 肺诊断和治疗标准时，将AECOPD的严重程度分为3级： III级 门诊 II级I级 普通病 房住院 ICU （急性呼吸 衰竭） AECOPD的药物治疗 Pharmacologic Treatment of AECOPD n常用三类药物治疗 The three classes of medications most commonly used for exa

29、cerbations of COPD are : n支气管扩张剂 bronchodilators n抗生素 antibiotics n糖皮质激素 corticosteroids 短效支气管扩张剂 Short-acting Bronchodilators n单用短效吸入2受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物是临床上最常用的治疗方法（C类 证据） 增加短效支气管舒张剂的剂量和/或频度 联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱能药物，较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇2500ug, 异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug 使用贮雾器或空气驱动雾化器 n尚无临床研究评价单用LABA

30、或联用ICS在AECOPD中的作用 n使用定量吸入装置（用或不用储雾罐）和雾化器对患者FEV1无显著差异，但后者可能对 于重症患者来说使用更方便 （Arch Intern Med 1997;157:1736-44） n静脉使用茶碱为二线用药，只用于对于短效支气管扩张剂疗效不佳的患者（B类证据） nUse short-acting 2 receptor agonist alone or combination with short-acting anticholinergic drug are the most common clinical treatment approach (Eviden

31、ce C) nNo clinical trials available to assess the effect of using LABA alone or combination with ICS in the treatment of AECOPD nThere is no difference of patients FEV1 between using MDI (with/without spacer) and nebulizer （Arch Intern Med 1997;157:1736-44） nIntravenous theophylline is second-line d

32、rug, only for patients with unsatisfactory response to short-acting bronchodilators (Evidence B) 抗生素 Antibiotics n急性加重期抗生素的使用仍然存在争议 The use of antibiotics in exacerbation remains controversial n导致AE的因素可能是细菌或病毒感染 n研究结果不一致的原因 研究中没有区分支气管炎（急性或慢性）与AECOPD 没有设计安慰剂对照，和/或研究中缺乏胸片无法判 定患者是否存在肺炎 抗生素 Antibiotics

33、l有证据支持AECOPD患者存在细菌感染征象时需使用抗生素，如脓 痰增多 l用于伴有咳嗽加重和咳脓痰的中重度AECOPD患者，抗生素可以使 短期死亡率减少77%，治疗失败率减少53%，脓痰减少44% l机械通气（有创或无创）的慢阻肺急性加重患者，不使用抗生素引 起死亡率增加，继发院内获得性肺炎发生率增加 Chest 2000;117:1638-45. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004403. Lancet 2001;358:2020-5. There is evidence supporting the use of antibiotics in ex

34、acerbations when patients have clinical signs of a bacterial infection, e.g., increase in sputum purulence. lWhen used for moderate to severe AECOPD patients with increased cough and sputum purulence, antibiotics reduce the risk of short-term mortality by 77%, treatment failure by 53% and sputum pur

35、ulence by 44%. lFor AECOPD patients on mechanical ventilation (invasive or non-invasive), without using antibiotics, the mortality and the incidence rate of hospital-acquired pneumonia both increased Chest 2000;117:1638-45. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004403. Lancet 2001;358:2020-5. 抗生素治疗的适应症

36、Indications of Antibiotics l 满足三个必要症状，呼吸困难加重，痰量增多和 脓性痰（B类证据） l 满足含脓性痰在内的两个必要症状（C类证据） l 需要有创或无创机械通气治疗（B类证据） Antibiotics should be given to patients with exacerbations of COPD who have three cardinal symptoms increase in dyspnea, sputum volume, and sputum purulence (Evidence B); Have two of the cardin

37、al symptoms, if increased purulence of sputum is one of the two symptoms (Evidence C); Require mechanical ventilation (invasive or noninvasive) (Evidence B) 抗生素治疗 Antibiotic Treatment l 推荐的抗生素的使用疗程通常为5-10天（D类证据） l (3-7天，2006） l 抗生素的选择常需根据当地的细菌耐药情况决定 l 对于频繁急性加重、严重气流阻塞、和/或需机械通气的患者，需进 行痰培养 The recommen

38、ded length of antibiotic therapy is usually 5-10 days (Evidence D). (3-7天，2006） The choice of the antibiotic should be based on the local bacterial resistance pattern. In patients with frequent exacerbations, severe airflow limitation, and/or exacerbations requiring mechanical ventilation, cultures

39、from sputum should be performed, 糖皮质激素 Corticosteroids nAECOPD患者全身使用糖皮质激素可以 For AECOPD patients, corticosteroids may help with n缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症（A类证据） n降低早期复燃、治疗失败的风险，缩短住院时间 n推荐使用强的松40mg/日，疗程5天（B类证据） A dose of 40mg prednisone per day for 5 days is recommended. (Evidence B) （30-40mg,10-14天，D，2011） （

40、30-40mg，7-10 天，C，2006） n首选口服糖皮质激素 Therapy with oral corticosteroids is preferable. n也可单独雾化吸入布地奈德（较昂贵）替代口服激素治疗 Nebulised budesonide alone may be an alternative (although more expensive) to oral corticosteroids in the treatment of exacerbations. Lancet 1999;354:456-60. Eur Respir J 2007;29:660-7. 大量研究

41、证实，雾化吸入布地奈德可有效治疗AECOPD A large number of studies demonstrated nebulized budesonide can treat AECOPD effectively 作者患者例数治疗方案结果副反应 Morice et al.19雾化吸入布地奈德-2mg bid 口服泼尼松龙-30mg OD 两组临床疗效相似布地奈德组尿液中类 固醇激素代谢物水平 更高 Maltais et al.199雾化吸入布地奈德-2mg 每6h 口服泼尼松龙-30mg 每12h 对照组 与口服泼尼松龙组相比FEV1改善 相似，两组Borg量表评分相似 口服泼尼松龙

42、组高血 糖发生率更高 Mirici et al40雾化吸入布地奈德-8mg/d 静脉注射泼尼松龙-40mg OD 与注射激素在呼气流速、PaO2、 PaCO2、SaO2值的临床疗效相似 副反应最少 Gunen et al.159雾化吸入布地奈德-1.5mg 每 6h 口服泼尼松龙-40mg OD 标准支气管扩张剂治疗组 布地奈德组FVC, FEV1, FEF25-75% 和PaO2改善更显著 布地奈德组复发率和再入院率降 低一半 口服泼尼松龙组发生 高血糖 Gaude et al 125雾化吸入布地奈德-2mg bid 静脉注射氢化可的松-100mg 每6h 两组肺功能指标、SpO2改善相似

43、布地奈德组HRQL评分改善更显 著 布地奈德组住院时间更短 副反应最少 Yilmazel et al. 86雾化布地奈德4mg/天 雾化布地奈德8mg/天 静脉注射甲强龙40mg/天 治疗前后FEV1和PaO2变化值三组相当 雾化布地奈德8mg/ 天可能是最佳选择 研究者/年份患者数AECOPD分级糖皮质激素治疗方案研究结果 Gunen H等/ 2007 159例普通病房 A.雾化布地奈德6mg/天 B.口服强的松40mg/天 C.标准支气管扩张剂 布地奈德组FEV1和PaO2显著改善 强的松组高血糖发生率高 Guade GS等/ 2009 125例普通病房 A.雾化布地奈德4mg/天 B.静

44、脉注射氢化可的松400mg/天 两组相当 Yilmazel等/ 2014 86例普通病房 A.雾化布地奈德4mg/天 B.雾化布地奈德8mg/天 C.静脉注射甲强龙40mg/天 三组相当 雾化布地奈德8mg/天可能是最佳 选择，雾化布地奈德组不良反应更 少 钟佰强等/ 2009 87例普通病房 A.雾化布地奈德4mg/天 B.甲强龙静脉注射80mg/天 C.不使用任何糖皮质激素 A、B两组较C组，症状评分等改 善做强于对照组，但两组间无差 异。A组不良事件发生率最低 张海青等/ 2011 98例普通病房 A.常规治疗基础上雾化吸入布地奈德 6mg/天 B.常规治疗基础上口服泼尼松片 30mg/

45、天 C.常规治疗基础上注射甲泼尼龙琥珀 酸钠80mg /天 6min步行距离及生活质量评分显 示，A组、C组改善优于B组，但 两组间无差异。A组不良事件发生 率最低 Gunen H, et al. Eur Respir J, 2007, 29: 660-667. Gaude GS, et al. Lung India, 2009, 26: S11-2. Yilmazel Ucar E, et al.Med Sci Monit, 2014, 28: 513-520 .慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2013;33(8):561-565. 张海青等.中国实用医药.

46、2011;35(6):138-140. 与口服/静脉注射糖皮质激素相比， AECOPD II级患者雾化吸入布地奈德疗效相当，安全性更高 Compared to oral/intravenous corticosteroids, nebulized budesonide has similar efficacy and better safety in AECOPD grade II patients 布地奈德吸入组药物相关不良事件率低于全身激素（OR=0.34,95% CI 0.210.55， P0.01） 注：-为 无法估量 韩冬,等.中华内科杂志.2013;52(11):975-977.

47、荟萃分析显示， 布地奈德吸入组药物相关不良事件率显著低于全身激素 Meta analysis suggest that rate of adverse events related to treatment is significantly lower in inhaled budesonide group than in systemic corticosteroids group 布地奈德吸入组和全身激素组对慢性阻塞性肺疾病急性加重药物相关不良 事件的meta分析 慢阻肺合并症的处理 Management of Comorbidities of COPD n慢阻肺常合并其他疾病（合并症），

48、对预后有显著影响。 n总体来说，合并症不改变慢阻肺的原有治疗方案，同时也 应该治疗合并症如同患者没有合并慢阻肺一样。 n心血管疾病是慢阻肺最为常见的和最为重要的合并症。 n骨质疏松症和抑郁症也是慢阻肺的重要合并症，但经常漏 诊，它们常与健康状况不佳和疾病预后相关。 n肺癌也经常在慢阻肺患者中出现，已被证实它是轻度慢阻 肺患者死亡的常见原因。 01 02 03 AECOPD的定义与诊断 The Definition and Diagnosis of AECOPD AECOPD的评估与治疗 The Assessment and Treatment of AECOPD AECOPD的院外管理与预防

49、The Post-discharge Management and Prevention of AECOPD 主要内容 Content 出院标准 Discharge Criteria n能够使用LABA和/或LAMA和/或ICS n吸入SABA少于每4h一次 n如果患者之前是非卧床的，需能在室内行走 n能够进食，且睡眠不会被呼吸困难而频繁打断 n临床稳定12-24小时 n动脉血气分析稳定12-24小时 n患者（或家庭照顾者）完全明白药物的正确使用方法 n随访和家庭照顾计划安排妥当（如护理、氧气输送、饮食 提供） n患者、家人和医师一致认为患者在家中治疗没有问题 出院前注意事项 Checklis

50、t of Items to Assess at Time of Discharge from hospital n确保已制定了有效的家庭维持药物治疗方案 n对药物吸入技术进行再次评价 n针对维持治疗方案的作用进行教育 n针对如何停止糖皮质激素和抗生素治疗进行指导评价 n是否需要长期氧疗确定 n已安排4-6周后随访 n提供合并症的处理和随访计划 Assurance of effective home maintenance pharmacotherapy regimen Reassessment of inhaler technique Education regarding role of m

51、aintenance regimen Instruction regarding completion of steroid therapy and antibiotics, if prescribed Assess need for long-term oxygen therapy Assure follow-up visit in 4-6 weeks Provide a management plan for comorbidities and their follow-up 出院4-6周随访时的评价 Items to Assess at Follow-Up Visit 4-6 Weeks

52、 After Discharge from Hospital n对日常生活环境的适应能力 n检测FEV1 n对药物吸入技术进行再次评价 n对治疗方案的理解程度 n对是否需要长期氧疗和/或家庭雾化治疗进行再评价 n体力活动和日常活动的能力 nCAT或mMRC n合并症的情况 Ability to cope in usual environment Measurement of FEV1 Reassessment of inhaler technique Understanding of recommended treatment regimen Reassess need for long-te

53、rm oxygen therapy and/or home nebulizer Capacity to do physical activity and activities of daily living CAT or mMRC Status of comorbidities AECOPD的预防 Prevention of AECOPD 减少急性加重和住院次数 n戒烟 n流感和肺炎球菌疫苗接种 n掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识 n长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素 n磷酸二酯酶4抑制剂 n急性加重患者出院后尽早进行肺康复安全有效，能显著改善出院3月 时的运动能力和健康状态

54、Smoking cessation Influenza and pneumococcal vaccines, Knowledge of current therapy including inhaler technique Treatment with long-acting inhaled bronchodilators, with or without inhaled corticosteroids Phosphodiesterase-4 inhibitors Early outpatient pulmonary rehabilitation after hospitalization f

55、or an exacerbation is safe and results in clinically significant improvements in exercise capacity and health status at 3 months. 噻托溴铵维持治疗可显著减少慢阻肺急性加重 The Maintenance Treatment with Tiotropium may significantly reduce the acute exacerbation of COPD Tashkin et al. N Engl J Med 2008;359(15):1543-54. U

56、PLIFT试验评估了噻托溴铵（长效抗胆碱能药物）维持治疗4年对比安慰剂 治疗5993名急性加重慢阻肺患者的疗效 中-极重度慢阻肺患者. 研究期间除吸入抗胆碱能药物外，其 他呼吸科治疗方法均被允许 急性加重的定义：呼吸系统症状增加 超过一种症状或出现新症状（如咳嗽 、咳痰、咳脓痰、气喘或发绀），症 状持续3天或3天以上，需要抗生素 或全身激素治疗 HR, 0.86 (95% CI 0.81, 091) p0.001 安慰剂 急性加重发生率(%) 噻托溴铵 月 UPLIFT 研究发现,与安慰剂相比， 噻托溴铵组急性加重发生率减少14% 。 UPLIFT trial showed that exac

57、erbation rate in Tiotropium group is 14% lower than placebo group. 与沙美特罗相比，噻托溴铵可减少慢阻肺急性加重的远期风险 Compared with Salmeterol,Tiotropium may reduce the long-term risk of COPD exacerbation Vogelmeier et al. N Engl J Med 2011; 364:1093-1103. RR 0.73 (95% CI 0.66, 0.82) p0.001 RR 0.89 (95% CI 0.83, 0.96) p=0

58、.002 RR 0.93 (95% CI 0.86, 1.00) p=0.048 噻托溴铵 沙美特罗 POET-COPD研究发现与沙美特罗相比，噻托溴铵可将慢阻肺患者中-重度急性 加重的年发作次数降低11% POET-COPD trial indicated that Tiotropium may decrease the annual exacerbation numbers by 11% in moderate-sever COPD patients 大型POET-COPD 临床试验纳入7376名慢阻肺患者，比较了噻托溴铵与沙美 物罗治疗1年，对中度或重度急性加重的疗效 中-极重度慢阻肺患

59、者 双盲治疗阶段允许慢阻肺常规治疗，但不 包括抗胆碱能药物或长效2受体激动剂 急性加重的定义：呼吸系统症状增加超过 一种症状或出现新症状（如咳嗽、咳痰、 咳脓痰、气喘或发绀），症状持续3天或3 天以上，需要抗生素或全身激素治疗，或 以上治疗都需要（中度急性加重），或需 入院治疗（重度急性加重） 所有急性加重患者中度急性加重重度急性加重 沙美特罗/氟替卡松与噻托溴铵在预防慢阻肺急性加重方面的疗效相似 Salmeterol/Fluticasone and Tiotropium have similar efficacy of preventing COPD exacerbation Wedzich

60、a et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1926. INSPIRE研究发现沙美特罗/氟替卡松联合治疗与噻托溴铵单独治疗对慢阻 肺急性加重的年平均发作率疗效无差别 INSPIRE trial suggested that there was no difference between annual rate of exacerbation for combination of Salmeterol/Fluticasone and Tiotropium alone INSPIRE研究中1323名慢阻肺患者采用沙美特罗/氟替卡松联合治疗 Vs噻托溴铵治