肝脏外科基础课件

肝脏外科基础中国医科大学附属第一医院外科王凤山

2006.10綦江

2006年10月18日1肝脏的应用解剖肝脏病理肝功能及肝储备功能的评价肝脏的缺血再灌注损伤肝切除的种类肝切除时的止血方法肝切除的并发症及对策肝切除后肝脏再生肝癌术后复发的预防和治疗肝脏外科基础2006年10月18日2

綦江新虹桥2006年10月18日3Couinaud19574个区(sectors)8个肝段I--VIII肝脏的分叶和分段2006年10月18日52006年10月18日6肝脏管道系统2006年10月18日72006年10月18日8肝动脉变异2006年10月18日102006年10月18日12胆囊管变异肝外胆管变异2006年10月18日142006年10月18日15肝后下腔静脉

A心包内段由右心房至膈25毫米无属支

B肝上膈下段由肝右静脉上缘至膈肌下腔静脉裂孔水平11.5毫米左膈下静脉

CD肝后下腔静脉段

62毫米

E肝下肾静脉上段23毫米.无其它静脉汇入2006年10月18日16肝后下腔静脉段

主肝静脉肝右静脉一半以上超过10毫米肝左中静脉常共干主干很短

肝短静脉

直径>1毫米,平均7+3支

右肾上腺静脉

肝右后下静脉

10%-24.1%肝右叶引流的重要静脉2006年10月18日17肝脏淋巴管及淋巴结2006年10月18日182006年10月18日20肝脏的应用解剖肝脏病理肝功能及肝储备功能的评价肝脏的缺血再灌注损伤肝切除的种类肝切除时的止血方法肝切除的并发症及对策肝切除后肝脏再生肝癌术后复发的预防和治疗肝脏外科基础2006年10月18日21脂肪肝2006年10月18日23大结节肝硬化2006年10月18日24胆汁淤积2006年10月18日262006年10月18日27肝脏的应用解剖肝脏病理肝功能及肝储备功能的评价肝脏的缺血再灌注损伤肝切除的种类肝切除时的止血方法肝切除的并发症及对策肝切除后肝脏再生肝癌术后复发的预防和治疗肝脏手术的基础与临床2006年10月18日28表1Child分级(1964年)项目ABC

血清胆红素(mmol/L)<34.234.2-51.3>51.3血浆白蛋白(g/L)>3530-35<30腹水无易控制难控制脑病无轻度重度营养好良好差优点：简单,实用缺点:(1)营养状况及腹水为非量化指标评价困难(2)将相关指标分别列出,独立对待不够全面(3)未能针对不同病因予以考虑(4)缺乏凝血酶原时间(5)血浆白蛋白,血清胆红素不敏感2006年10月18日30表2Child-Pugh分级(1972)

项目1分2分3分

血清胆红素(mmol/L)<34.234.2-51.3>51.3

胆汁性肝硬变

<68.468.4-171>171血浆白蛋白(g/L)>3530-35<30凝血酶原时间延长(s)1-44-6>6腹水无轻重脑病无1-2度3-4度

A级5-6分,B级7-9分.C级10-15分

优点采用评分法全面考虑

缺点不够简便.2006年10月18日31

表3中华医学会外科学会肝功能分级：武汉会议(1983年)

项目ⅠⅡIII

血清胆红素(mmol/L)<34.234.2-51.3>51.3血浆白蛋白(g/L)>3526-34<25凝血酶原时间延长(s)1-34-6>6谷丙转氨酶(金/赖)(u)<100/40100-200/40-80>200腹水无少,易控制多,难控制脑病无无有

优点：考虑我国肝硬变多由肝炎引起增加了转氨酶一项缺点：对于判定肝储备功能则意义不大与采用其它分级标准的研究缺乏对比性2006年10月18日32肝脏储备功能试验肝细胞能量代谢试验蛋白质氨基酸代谢测定肝细胞代谢清除功能测定肝脏排泄试验肝脏有效血流量测定2006年10月18日33口服葡萄糖耐量试验(OGTT)糖耐量血糖曲线

抛物线形(P型)可耐受手术

直线形(L型)禁忌作肝叶切除术2006年10月18日34肝脏排泄试验肝细胞储备功能检测指标ICG:吲哚氰绿试验原型经胆汁排出无肝肠循环不经肾排泄ICGR15<10%正常

ICGR15<15%可行两个肝段以上的切除

ICGR15<23%可行肝段或局部切除术ICGR15>40%禁忌作任何类型的肝切除术2006年10月18日35利用组织中动脉血造成的组织透射光的搏动测量血中两种色素的浓度比脉搏分光光度测定法(pulsedyedensitometry，PDD)2006年10月18日36主要指标血浆清除率K单位时间内浓度下降的比例ICGR15上述两指标联用，可以准确判断肝脏的储备功能有效肝脏血流量（EHBF）

2006年10月18日37DDG分析仪及应用(一)2006年10月18日38肝脏有效血流量测定肝脏血流量

肝动脉,门静脉同位素通过率多普勒超声<600ml/min，肝功衰竭可能性大

实质肝切除量预测ECT:放射性同位素99m锝-PMT功能肝切除率=A/(A+B)（切除区和保留区核素摄取量为A和B）CT实质肝切除率PHRR=(拟切体积-癌体积)/(肝体积-癌体积)x100%肝切除量是关系到术后是否发生肝衰的至关重要因素。2006年10月18日39肝脏体积的测量对临床的指导

门腔分流术后<750cm3组的肝性脑病发生率是>750cm3组的45倍对肝脏体积过小的病人不宜行分流手术确定活体部分肝移植大小确保供体安全2006年10月18日40肝脏的缺血再灌注损伤肝脏的缺氧性损害

总肝血流量每分钟1500-2000ml肝血流阻断后缺氧性损害线粒体损伤最为突出临床上完全阻断肝血流15-20分钟是安全的肝硬变病人耐受血流阻断的时间还要短低温情况下可延长对缺氧的耐受时间2006年10月18日41细胞因子（TNF、IL-1、IL-6）

单个形式，网络状协同作用单克隆抗体可显著地减轻肝窦内皮细胞损伤

血小板激活因子（PAF）PAF拮抗剂E5800

蛋白酶破坏肝窦内皮细胞糖蛋白微循环障碍增强黄嘌呤氧化酶催化作用，促进氧自由基生成蛋白酶拮抗剂抑肽酶

内毒素激活kupffer细胞产生TNF和氧自由基2006年10月18日42肾上腺皮质激素

稳定细胞膜及改善微循环

肝血流阻断前10-15分钟静推氢化可的松100-200mg地塞米松10mg甲基强地松龙0.5g可有效改善缺血再灌注损伤2006年10月18日43

2006年10月18日44肝脏的应用解剖肝脏病理肝功能及肝储备功能的评价肝脏的缺血再灌注损伤肝切除的种类肝切除时的止血方法肝切除的并发症及对策肝切除后肝脏再生肝癌术后复发的预防和治疗肝脏手术的基础与临床2006年10月18日45肝切除的种类1891年Lucke和Keen肝左外叶切除术很长一段时间内发展缓慢上世纪40年代后新的阶段复杂的肝三叶切除2006年10月18日46规则性肝切除方法按照一般脏器切除的原则，先分离处理肝蒂处的肝动脉，门静脉，胆管和第二肝门处的肝静脉之后，再按照该肝叶的解剖平面，切除肝组织优点减少切肝时的出血减少癌细胞在手术中的扩散减少术后余肝断面处的并发症缺点易受局部病理，解剖学及手术技术等原因限制2006年10月18日47肝切除术（RightLobectomy）1952年Lortat和Robert首先报告2006年10月18日48右三叶肝切除术（righttrisegmentectomy）扩大的肝右叶切除术（extendedrighthepaticlobectomy）肝切除量达75-80%2006年10月18日49肝巨大海绵状血管瘤右三叶切除（姚X）2006年10月18日50肝巨大海绵状血管瘤

右三叶切除姚X2006年10月18日51左半肝切除2006年10月18日52肝左外叶（Ⅱ、Ⅲ段）切除术门静脉的矢状部左内叶肝内胆管分支2006年10月18日53左三叶肝切除术（lefthepatictrisegmentectomy）

扩大肝左叶切除术（extendedlefthepaticlobectomy）2006年10月18日54非规则性肝切除不需要分离和结扎肝门部的血管控制入肝血流根据需要切除部分肝组织局部肝切除，次肝段和肝段切除当前肝外科的一个明显趋向肝癌病人80%以上伴有肝硬化原发性肝癌的早期发现增多规则性的肝切除远期疗效并不优于局部根治性切除2006年10月18日55杨xx肝癌VII，VIII段切除2006年10月18日56周xx肝癌V，VI段切除2006年10月18日57刘XX肝癌Ⅵ，Ⅶ段切除2006年10月18日58德国汉诺威器官移植中心的Ｐichlmyar1988全肝血液转流及冷灌注切除肝脏及肝段腔静脉体外对肝脏病灶进行精确切除大血管部分切除，修复和重建自体余肝原位植入离体肝切除术（extracorporealliversurgery）2006年10月18日59半离体肝切除术

Hannoun和Sauvanet

保留第一肝门结构完整将肝脏翻出切口外切除肝脏深部癌灶

优点缩短了手术时程避免了切断和重建第一肝门结构2006年10月18日60手术适应证肝脏深部严重压迫和侵犯主肝静脉汇入下腔静脉处及肝后段腔静脉的巨大癌肿禁忌证伴弥漫性肝实质病变癌肿未侵犯主要出入肝大血管离体及半离体肝切除术2006年10月18日61赶水镇2006年10月18日62肝切除时止血方法分别结扎,切断通向准备切除的肝叶的肝动脉,门静脉的分支2006年10月18日63肝门阻断

Pringle手法.1908

阻断肝十二指肠韧带之入肝血流优点简便迅速缺点对肝细胞功能影响较大对于无肝硬化的病人持续阻断时间30分钟轻,中度肝硬化20分钟内重度肝硬化病人不用再次阻断间隔5-10分钟.2006年10月18日64半肝血流阻断法

第一肝门处阻断一侧的入肝血流保留了健侧肝脏的正常血供减轻胃肠淤血防止细菌移位可延长阻断时间特别适合合并有肝硬化的病人

2006年10月18日65经肝实质途径半肝血流阻断法2006年10月18日66选择性肝门阻断法

阻断门静脉主干肝脏的75%血供患侧肝动脉按需要阻断保证肝动脉50%供氧阻断时间延长至90-120分钟操作相对容易缺点防止出血效果不可靠2006年10月18日67肝门区域血管阻断法

可延长阻断血管时间到2小时适合于合并有肝硬化者跳跃式肝段切除者2006年10月18日68全肝血流阻断法(THVE)常温下全肝血流阻断法(NHVE)

1966年,Heaney首次提出1976-1984年间,Huguet改进适用于中央型肝癌巨大肝肿瘤,手术或外伤肝静脉下腔静脉破裂阻断时间30分钟内2006年10月18日69全肝血流阻断法(THVE)低温下全肝血流阻断法(HHVE)1974年,Forter阻断时间无肝期达250分钟60分钟内是绝对安全

缺点操作繁琐凝血障碍改良的Forter法2006年10月18日70控制中心静脉压(Johnson)CVP<6mmHg切肝时几乎不出血6-12mmHg,断面出血明显增多>13mmHg,出血甚剧2000ml以上维持血液动力学稳定降低CVP限制输液量利尿剂Trendelenburg位减少空气栓塞2006年10月18日71肝断面的止血方法及止血器械刀柄钝吸引器手捏法钝性分离吸引刀（Suctionknife）超声刀(ultrasonicdisector)水柱喷射器(waterjet)2006年10月18日72Tissue-linkSonoca超声刀2006年10月18日73微波止血器(microwavecoagulator)2006年10月18日74缺点:A滑脱B.压碎或撕裂肝实质C.过分用力拉断细小肝静脉肝止血带,肝钳2006年10月18日75缝扎电刀氩气刀(argonbeamlaser)肝断面的止血贯穿肝组织全层缝合纤维胶喷洒大网膜包裹2006年10月18日76肝功能及肝储备功能的评价肝脏的缺血再灌注损伤肝脏的应用解剖肝切除时的止血方法肝切除的种类肝切除的并发症及对策肝切除后肝脏的再生肝癌术后复发的预防和治疗肝脏手术的基础与临床2006年10月18日77肝切除危险因素：1．出血肝动脉门静脉肝静脉下腔静脉2．胆道损伤狭窄胆瘘2006年10月18日78肝切除的并发症及对策局部出血

凝血机制障碍创面渗血新鲜血,血小板,凝血酶原复合物和纤维蛋白原等肝脏断面彻底止血是关键胆瘘细小胆管均要一一缝扎肝断面不宜缝合过紧,过密,过多疑有胆管损伤术中胆道造影胆总管切开”T”管减压引流术.2006年10月18日79胸腔积液

原因反应性渗出治疗合理的预防感染支持治疗B超定位下穿刺抽吸上消化道出血

原因肝硬化门脉高压症食道胃底静脉曲张胃粘膜病变应激性溃疡所致

预防胃粘膜保护剂H2受体阻滞剂

顽固性腹水

原因一过性肝功障碍

治疗白蛋白，血浆保持腹腔引流通畅利尿剂纠正水电解质紊乱2006年10月18日80肝功衰竭进行性高胆红素血症血液凝固功能下降，转氨酶升高，血氨升高或肝性脑病。术后肝衰的预防正确的术前评估选择手术适应症制定手术方案常规肝功能检测及肝储备功能试验要有充分的术前准备改善肝功能全身营养状况减轻术中手术侵袭和创伤因素限制肝切除的范围缩短阻断肝血供时间减少术中失血加强术后观察处理，防止并发症。2006年10月18日81术后肝衰的治疗

尚无特效的治疗方法一般措施1）消除导致肝衰的各种诱因2）纠正和维持水、电解质和酸碱平衡减少肠内毒素的生成和吸收。3）有效的支持疗法葡萄糖充足的热量，补充白蛋白新鲜血浆维生素B、C、K1、ATP等。

血浆置换、肝细胞移植、人工肝和肝移植2006年10月18日82肝脏的应用解剖肝脏病理肝功能及肝储备功能的评价肝脏的缺血再灌注损伤肝切除的种类肝切除时的止血方法肝切除的并发症及对策肝切除后肝脏再生肝癌术后复发的预防和治疗肝脏手术的基础与临床2006年10月18日83肝切除后肝脏的再生再生的形态学特征肝细胞、胆管上皮细胞、有孔内皮细胞Kupffer细胞以及贮脂细胞（Ito）肝脏的其它细胞增殖较肝细胞晚正常肝组织增生（三个连续的阶段）二周内肝再生速度最快术后1-2月，肝体积反而轻度变小三个月完全恢复原来体积硬化肝组织始终表现为一种缓慢的增生过程（3-5月）2006年10月18日84肝脏再生的细胞因子肝细胞生长因子（HGF）上皮生长因子（EGF）转化生长因子-α（TGF-α）肿瘤坏死因子-α（TNF-α）白细胞介素-6（IL-6）胰岛素通过肝再生期注射胰岛素，尤其是经门脉途径注射促进肝再生2006年10月18日852006年10月18日86肝癌术后复发的预防和治疗术后生存率1年3年5年国内报道51.4%-72.3%32.5%-41.2%9.2%-17.1%.国外报道54.8%-71.1%32.5%-47.2%25.6%-32.9%.5年复发率在75-100%78-96%的复发发生在残肝主要由于原发肿瘤的肝内转移或多中心发生2006年10月18日87术后复发高危因素

—肿瘤本身因素病理学

pTNM分期镜下微血管的浸润和大体门静脉系统的受侵原发癌灶旁卫星结节较大肿瘤(>5cm)肝内转移和门静脉浸润率增高肿瘤的组织学分级与复发的关系不确定有包膜肿瘤的局部血管浸润和周围肝组织直接浸润少,复发率较低;但也有相反结论2006年10月18日88术后复发高危因素

—肿瘤本身因素生化学肿瘤细胞核DNA倍体：存在争议肿瘤细胞的增殖活性：高PCNA表达者静脉浸润和直接肝浸润率较高，尤其是小肝癌P53基因和nm23基因血管生长因子表达：VEGF，BFGF等与肿瘤浸润性有关，肿瘤微血管密度较高，术后复发率高，复发时间早细胞间粘附因子：低表达与肿瘤血管浸润和包膜浸润相关。2006年10月18日89术后复发高危因素

—病人本身因素与年龄和性别无关HCV感染者和嗜酒精者复发率较高残肝是否有肝硬化与复发的关系存在争论伴有活动性肝炎者如ALT水平或肝炎活组织学检测阳性者术后肝内复发率高重症肝炎术后复发率反而不高2006年10月18日90术后复发高危因素