参考神经外科手术入路设计

一、颅脑重要骨性标1、鼻额点为鼻根 2、眉间位于鼻额点2cm处，在两眉之间3、额结节位于眉弓 的最突出部，其深面正对额中回4、冠矢点又称额顶点，为冠状5、顶枕点为人字缝与 6、矢状线从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称7、顶结节耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸部，其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端8、星点位于颅后部两侧，是枕、顶枕外隆凸连线上方1.5cm，外耳道中心点后约3.5cm处。星点适对横窦转折为乙状窦处 3.8cm处， 10externaloccipitalprotuberan其内面为窦汇。枕外隆凸的时，注意勿伤及枕骨血管和窦汇，以免导致大11、上项线superiornuchalline：是由枕去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关二、颅内重要结构的体表投主要标志线下横线：自眶下缘至外上横线：自眶上缘向后矢状线：眉间至枕外隆前垂直线：经颧弓中点中垂直线：经下颌骨髁突后垂直线：经乳突根部后的线。颅内重要结构的体表投影 节的上方5～5.5cm处。顶枕沟：从人字点前回：位沟投影线的前1.5cm的范围内。左前沟投影线后1.5cm的范内 cm处开始向外隆凸的连线上脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交止颧弓中点 2cm处，分为前、后两支前支向上前行至上横线与前垂直的交点即翼点，然后再向上颅顶后支经过上横线与中垂直线的交点斜向上后 人字点。脑膜中动脉的分支有时有变异。探查前支，钻孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上缘各4.5m的两线相交处；探查后支，则在外耳门上方2.5进行。上矢状窦：相当于矢状线位置窦汇：位于枕外隆凸深面横窦：相当于上项线深面 为矢状线，在颧弓中点上方4cm后2cm处的连线即为大脑 滑车上动、静脉a&v.：距正中线约2cm眶上动、静脉supraorbitala.&颞浅动、静脉superficialtemporala&v.：与耳神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓到达颞区。颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一，起自下颌颈后方，在腮腺深面、耳颞神 方上行，该动脉的搏动可在耳屏前方触及。在颧弓上 2～3cm处颞浅动脉分为额支和顶支。额支较粗，外径约1.8mm，通常与垂直线呈15～900前倾角向前上方斜行，至眶外上角或额结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发出2～5条额顶支，分布于颅顶，分布的面积约99cm2，这些分支中有一支以上的管径超过1.0mm（82%）。顶支的外径约1.7mm，与垂直线约呈300后倾角，向后上方至顶结节，分支分布于颅顶，分布面积约53cm2。颞浅动脉位置恒定，管径粗大，且具有较大的扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想的供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。耳后动、静脉poseroraura.&.：耳后动脉细小，在腮腺深面起自颈外动脉，沿二腹肌后腹上缘行分布于耳廓外侧面及其后上不适合作颅内、外吻合术的供血动脉，但其与颞浅动脉及枕动脉之间吻合较多，是耳后区代蒂游离皮瓣的轴血耳后静脉汇入颈外静脉。枕动、静脉occipitala.&沿二腹肌后腹下缘向后行，经部皮肤。枕动脉的外径＞1.1mm，cm，距中线3～4cm处。由于枕60%以上为0.3～0.6mm，颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐射状走行，所以开颅手术在此作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方，瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养。而作一般头皮切口则应呈放射状，以免损伤血管神经主干。颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系所以头皮在发生大块 时也不易坏死。同理，头皮因损伤而 时应作环形 止血。颅顶部的静脉与同名动脉伴行，在皮下形成静脉网。此外，头部还存有导静脉构成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦之间的交通。导静脉有：顶导静脉parietalemissaryv.穿乳突导静脉mastoidemissaryv.髁导静脉condylaremissaryv.导静脉无瓣膜静脉血方向一般是流向颅外，但在一定的情况也可逆流颅内故颅内、外的 可直接相互蔓延；头皮微小的损伤，如不及时处理或处理不当，有时可引起严重的颅内 例如静脉窦血栓和脑膜炎。四、颅顶部的神supratrochlearn.为三叉神的一条终支，在距中线2.0mm眶上神supraorbitaln.颧颞神zygomaticotemporal面神经颞支temporalbranchesoffacialn.：经腮腺的前上方走出，耳颞神经auriculotemporaln.：三叉神经第三支下颌神经的分支，紧靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头侧部的皮肤，可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。枕大神greateroccipitaln粗大，为第二横指处，向外侧约2.5cm处进行。第三枕神thirdoccipitaln.:细小，是第三颅顶的神经走行于浅筋膜内，彼此间相吻合分布区互相，故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果，需要再多处注射，将神经阻滞的范围扩大。同时要注意局麻时必须将注入浅筋膜内，由于皮下组织内有粗大的纤维束，所以注射时会感到阻力较大。如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。五、颅盖骨的结构特点及临床意体，随着增长，骨缝逐渐由内向外形成骨性愈合，因此，骨缝的愈合程度可以作为判断的一种指标。颅盖骨的厚度因、、及部位而不同。成人平均度约为5mm，最厚的部位（枕外隆凸）可达10mm（颞区）仅为1～2mm。由于颅盖骨各部的厚度不一，故开颅外板较厚，平均厚度为1～2mm，对张力的耐受性较大，弧度较内板小内板较薄，平均厚度约0.5mm，质地亦较脆弱，故称玻璃样板。因此外伤时外板可保持完整，而内板却发生骨折。或外板线性骨折，内板性骨折。骨折片可刺伤颅内的血管、静脉窦、脑膜和脑组织等而起严重的并发症板障管在X线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意鉴别。由于板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，常用骨蜡止血。板障静脉通常可归纳为四组额板障静脉frontaldiploicv.位颞前板障静脉anteriordiploic 与窦相通，向外与颞肌的静脉相通颞后板障静脉posteriortemporaldiploicv.在板障内由顶部向下至乳枕板障静脉occipitaldiploic静脉相联系，所以也是颅外向（一）（一）境界境界前为眶上皮浅筋帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌腱膜下疏松结缔组 皮肤此区皮肤厚而致密，并有个显著特点，一毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位二是具有丰富的血管，外伤时 多，但伤口愈合较快发根斜行穿过真皮到达浅筋膜，附于毛囊，手术切口应与毛发的方向一致，以减少对毛囊的破坏皮厚、腺多血运丰富浅筋膜superficialfascia：由致密 帽状腱膜crlrss：为一厚而坚韧的腱膜，前连枕肌额腹，后连枕腹在正中部向后突出附着于枕骨隆凸，在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点，并逐渐变薄，续于颞浅筋膜，附着于颧弓，犹如一 扣在头顶的帽子。额腹前方止于额下皮肤，部分纤维与眼轮匝肌混合；后方在冠状缝稍前方与膜状腱膜相连，收缩时额部产生横纹。枕腹起自上项线的外侧部，行向前上方，止于帽状腱膜的后缘，收缩时牵引头皮向后。帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连，临床将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜三层合称为头皮。头皮外伤时，如未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显;如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合和止血。坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，1、2、层合称头腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙bntice）：是位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织。此隙范围较广，前至眶上缘，后达上项线，两侧到达颧弓。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。腱膜下隙出血或化脓时，可迅速蔓延到整个颅顶，形成较大的血肿，痕斑可出现于鼻根及上睑皮下。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生 ，可经上述途径发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，故临床认为此层为是颅顶部的“ 区”（dangerousarea）化脓，漫及全顶，有导血管，颅通由浅入深亦有五层，依次为：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。皮肤移动性较大，手术时纵行或横行切口易缝合，愈后的瘢痕不明显。浅筋膜：所含脂肪组织和纤维 较少。耳廓前有颞浅血管和耳颞神经，耳廓后有耳后血管和枕小神经，沿颞区自下而上呈放射状向额顶枕区走行。经此区进行开颅术时，皮瓣的基部应在下方即包括上述的血管和神经，以保证皮瓣的存活和感觉。颞筋膜temporal颞肌temporalmuscle：呈扇形， 结缔组织中（一）、颅颈交界区的层次结皮肌层分三肌头夹头半棘头最长枕下肌和枕下三头后大直头后小直头下斜头上斜枕下三其上内界为头后大直浅面借致密结缔与头夹肌和头半棘肌贴，枕大神经行与其间（二）．颅颈交界区后外侧部的神耳耳大神枕小神第1颈神经后（枕下神经第2颈神经后第3颈神经后（三）．（三）．颈深颈深动椎动蛛网膜下腔椎动脉寰枢 椎动脉寰椎（四）、颅颈交界区后外侧部的静（五）、颈椎的特点及颅椎关寰寰枢（六）颅椎关寰枕关寰枢关寰枢正中（七）、连接枕骨、寰椎和枢椎的韧寰枕前寰枕后覆寰 韧齿突间韧翼状韧切口设计切口设计一、切口设计原1 2、2、左左侧蝶骨嵴脑膜、颅底以上部位的颅内病变可通利用解剖标志做到较精确定位测量①CT：通过病变上下界距扫描基线 镰镰旁脑膜5 6、注 MayfieldMayfield头 7、神经外 8二、颅脑手术的切口形1、马蹄形或“n”或“U形切口：2、弧形如翼点入路切口、下乙状窦后弧形切口等翼翼点入路切口标乙状 路切3、直切口颞颞肌下减压直切4、拐杖或倒拐杖切口患者某女，18岁，左侧听神经5、“S”状切口及梭形切口枕下“S”枕下“S”679三、经典入路切口 4方到另一侧耳屏前方。伤面神经浅部的分支；眶下神经出现时，注意保护皮瓣可翻向眶上缘，直至鼻额缝 额额下入路所显示的结房房某某，垂体瘤，经额入（二）翼点入路1 翼翼点入路经典切口标翼翼点入路切口标志翼翼点入路钻孔位置及骨瓣范术术中骨膜瓣及颞筋膜翼翼点入路所见结翼翼点入路所显示的颅内结 翼点入路通过第2翼点入路通过第2234.5.（三）颞部入路1例例（四）颞下入1 颞下入路 的结颞下入路前方所见结颞下入路后方所见结（五）枕下乙状 路面 后循环血 变 乙状 路所见到的结1三叉神经2面听神经3后组颅神 构注意 （六）乙状窦前入路2、主要优缺点小脑和颞叶受牵拉较轻4）神经和内耳结构可得以保留 3（七）枕下中线或旁中线入 （八）远外侧入路1、适应症延髓颈髓结合部腹侧硬膜下病变椎动脉和基底动脉连接处的动2 ：侧卧位，枢椎体与水平位45°，头向对侧旋转45°，向下倾斜同侧肩部向下牵拉，使手术入路有更大的空间，乳突置于手术野的最高点。远远外侧入