锁骨下静脉穿刺置管术精选

关于锁骨下静脉穿刺置管术精选第1页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六中心静脉置管术

中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在

ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技之一。第2页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六（一）适应症给药和输液严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者无法建立外周静脉通道血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、热稀释心输出量测定等）血液净化第3页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六（一）适应症估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。介入放射、治疗、化疗及栓塞、球囊止血、主动脉球囊反搏、冠脉成形、紧急心内膜起搏、射频消融第4页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六紧急抢救时第5页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六

Swan-Ganz导管监测第6页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六血液净化治疗、血浆置换术第7页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六(二)相对禁忌有出血倾向者局部皮肤有感染者有躁动不能配合者重症肺气肿及呼吸急促者第8页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六（三）置管物品准备穿刺包穿剌针、扩张器、金属导丝、CVP导管（单腔、双腔、多腔）其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水第9页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六穿刺的器材第10页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六穿刺针和导丝第11页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六单腔中心静脉导管第12页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六血液透析管道第13页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六

第14页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六其他多腔中心静脉管道第15页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六（四）置管方法外套管针直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用14~16号、儿童用18~20号）直接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静脉后向前推进3~5mm，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入,再撤出针芯．第16页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六外套管针直接穿刺法第17页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六第18页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六（四）置管方法Seldinger技术经导丝导管的插入,临床上最常用的穿刺方法第19页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六Seldinger技术置管一般原则:体位接5~10毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子负压进针，吸回血顺利且血色暗红；置入导丝退出穿刺针导丝留置血管内沿导丝置入导管退出导丝注入稀释肝素盐水并固定导管第20页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六穿刺血管第21页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六置入J型导丝第22页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六退出穿刺针第23页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六留置导丝于血管内第24页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六沿导丝置入导管第25页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六退出导丝第26页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六（五）常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉第27页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六1）锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌后方则为锁骨下动脉前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开下方为第1肋,内后方为胸膜顶锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm

穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。第28页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六第29页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六第30页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六第31页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六锁骨下路优点：临床应用较广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的第32页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六锁骨下路缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。第33页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六锁骨下路体位平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉第34页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六锁骨下路穿刺点:锁骨中内1/3交界点下1cm处进针:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°,深度4-5cm基本操作:Seldinger技术插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。第35页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六第36页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六第37页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六第38页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六第39页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六第40页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六置管注意事项严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。第41页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六（六）置管注意事项若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即退针，压迫5~10分钟导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重复前面步骤导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者体外第42页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六第43页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六（六）置管注意事项中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。第44页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六（六）置管注意事项导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。

导管固定要牢固，以防脱出。术后常规行低心回血实验第45页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。

第46页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六1）插管时并发症气胸

气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸。无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片检查，以排除临床不能发现的小量气胸。

第47页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六1）插管时并发症气胸:治疗：肺复张。小量气胸，可予以观察有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔闭式引流。气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。第48页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六1）插管时并发症血胸:

在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸少量可予观察,大量须行胸腔闭试引流第49页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六1）插管时并发症液胸:

无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。从此路给药均无效测量中心静脉压时出现负压此路输液通畅但抽不出回血拔管,引流第50页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六1）插管时并发症动脉及静脉损伤

在锁骨下,颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，可致穿刺局部出血，形成血肿,应立即拔除导针或导管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心脏骤停。第51页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六1）插管时并发症胸导管损伤

左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。

第52页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六1）插管时并发症空气栓塞

静脉导管有小的破口。经穿刺针在插入导管的瞬间在拔出导管后沿插管的窦道第53页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六空气栓塞早期诊断很重要

突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚至脑缺血的征象

听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液体的声音第54页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六空气栓塞治疗取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右心而逐渐排出，也可经中心静脉导管吸引严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气预防：在插管时用头低足高位，使插管部位处于最低位第55页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六1）插管时并发症导管位置异常

最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。第56页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六第57页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六第58页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六1）插管时并发症心肌穿孔:由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁

。根据心脏压塞的征象如低血压，颈静脉扩张，心音低弱等，可确定诊断.治疗：经导管吸出液体，心包穿刺第59页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六2）导管留置期并发症折管:由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。第60页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六2）导管留置期并发症

导管阻塞防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。第61页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六2）导管留置期并发症

空气栓塞

除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。第62页，共68页，2022年，5月20日，14点44分，星期六3）导管感染后败血症导管败血症:是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败