2022年医学专题-慢性化脓性中耳炎剖析

慢性(mànxìng)化脓性中耳炎

第一页，共十八页。定义(dìngyì)中耳黏膜(niánmó)、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。病变不仅位于鼓室，还常侵犯鼓窦，乳突和咽鼓管。特点：反复耳流脓、听力下降和鼓膜穿孔。可引起颅内外并发症。第二页，共十八页。病因(bìngyīn)急性中耳炎迁延8周以上鼻、咽部慢性炎症(yánzhèng)全身或局部抵抗力低下致病菌多为：金黄色葡萄球菌、变形杆菌和绿脓杆菌第三页，共十八页。分型单纯(dānchún)型肉芽骨疡型胆脂瘤型第四页，共十八页。单纯(dānchún)型最多见。局限在鼓室黏膜，一般无肉芽和息肉形成，乳突累及者少。病理：鼓室黏膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞和腺体分泌活跃(huóyuè)。临床特点：间歇性流脓，量多少不等。上呼吸道感染时，流脓发作或脓量增多。黏液或黏脓，不臭。紧张部鼓膜穿孔，多呈中央性，大小不一。听觉减退一般为轻度传导性耳聋。CT无肉芽及胆脂瘤。第五页，共十八页。骨疡型病变超过黏膜组织，多有不同程度听小骨破坏，伴鼓环、鼓窦或鼓室区骨质破坏，又称坏死型或肉芽型，可由急性坏死型中耳炎迁延而来。鼓膜穿孔处可见听骨缺损，鼓室内有肉芽或息肉形成。小儿(xiǎoér)患者乳突发育严重受影响，呈硬化型。第六页，共十八页。临床特点：流脓：持续、有臭味的脓、脓内血丝或耳内出血。鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全消失。鼓室内可见息肉或肉芽，有蒂的息肉从穿孔处脱出，可堵塞于外耳道内，妨碍引流。较重的传导性耳聋。乳突X线有边缘模糊不清透光区。颞骨CT示上鼓室、鼓窦和乳突内可见软组织阴影，可伴部分骨质破坏(pòhuài)。可发生各种并发症。第七页，共十八页。胆脂瘤型概念：非真性肿瘤复层鳞状上皮在中耳腔生长(shēngzhǎng)堆积成团块。由胆脂瘤母组织（纤维组织）和胆脂瘤皮（脱落害死上皮、角化物、胆固醇结晶）构成。对周围的骨质进行破坏（直接压迫和炎性物质），引起颅内外的并发症。分型先天性后天性:后天性原发性胆脂瘤（后原胆）后天性继发性胆脂瘤（后继胆）第八页，共十八页。临床(línchuánɡ)特点脓有特殊的臭味较重的传导性耳聋或混合性耳聋鼓膜松弛部或紧张部后上方穿孔，可见胆脂瘤皮（灰白色鳞屑状或豆渣样），上鼓室(gǔshì)外侧壁破坏，外耳道后壁塌陷影像学：CT示上鼓室、鼓窦或乳突骨质破坏，边缘整齐。第九页，共十八页。第十页，共十八页。耳源性颅内、外并发症途径1.破坏骨壁 骨膜下脓肿、横窦血栓性静脉炎、 硬膜外脓肿、脑膜炎、脑脓肿 颈深部脓肿 2.前庭窗、蜗窗、小儿尚未闭合的骨缝：迷路炎脑膜炎 3.血行感染(gǎnrǎn)分类颅内：硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿和乙状窦血栓性静脉炎颅外：耳后骨膜下脓肿、迷路炎和周围性面瘫第十一页，共十八页。鉴别(jiànbié)诊断中耳癌：好发于中年以上患者，有长期耳流脓史，伴耳痛，可有相应面神经侵犯症状。活检(huójiǎn)可确诊。结核性中耳乳突炎：继发，起病隐匿，脓液稀薄，听力损失明显，取分泌物检查有助于确诊。第十二页，共十八页。治疗(zhìliáo)治疗原则：去除病因控制感染通畅引流切除病灶(bìngzào)恢复听力预防颅内外并发症病因治疗：及时治愈急性化脓性中耳炎，促使鼓膜愈合。积极治疗上呼吸道感染。第十三页，共十八页。单纯(dānchún)型局部用药为主：a鼓室粘膜充血水肿有脓性分泌物：抗生素水溶液或抗生素与糖皮质激素混合液滴耳。b粘膜炎症消退脓液减少，中耳潮湿：乙醇甘油制剂。c忌用氨基糖苷类抗生素，不用粉剂及有色(yǒusè)药物。中耳腔内忌用含酚类、砷类腐蚀剂。穿孔不愈合且CT证实中耳乳突腔无顽固病变者应及时行鼓室成形术。第十四页，共十八页。滴耳法滴耳法：病人取坐位或卧位，病耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3～5滴。然后以手指轻轻按捺耳屏数次，促使(cùshǐ)药液经鼓膜穿孔处流入中耳5～10min后方可变换体位。使滴耳药液温度尽可能与体温接近，以免引起眩晕。第十五页，共十八页。骨疡型1)引流通畅者，以局部用药为主，注意定期复查。2)中鼓室肉芽可用10％～20％硝酸银烧灼；肉芽较大、烧灼无效(wúxiào)者，应以刮匙刮除。中耳有蒂息肉可用圈套器摘除，有条件者最好在手术显微镜下操作。3)引流不畅或疑有并发症者，须行乳突根治手术。根据病变范围，可施行改良乳突根治术，尽可能重建中耳传音结构，以求保留或改善听力。第十六页，共十八页。胆脂瘤型A彻底清除鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤，肉芽、息肉以及有病变的骨质和粘膜等。B重建听力。术中尽可能保留与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨、残余鼓膜(gǔmó)、咽鼓管粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上一期或二期重建听力。C力求干耳。D防止耳源性颅内外并发症发生。第十七页，共十八页。内容(nèiróng)总结慢性化脓性中耳炎。病变不仅位于鼓室，还常侵犯鼓窦，乳突和咽鼓管。局限在鼓室黏膜，一般无肉芽和息肉形成，乳突累及者少。病理：鼓室黏膜充血(chōngxuè)、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞和