泌尿生殖系统结核课件

“Hearandyouforget,Seeandyouremember,Doandyouunderstand”泌尿生殖系统结核课件Goodhandsmakeagoodsurgeon,butwhatmakesagreatsurgeonisabeautifulmind,aquickwitandgreatdecisionmakingskills.Goodhandsmakeagoodsurgeon北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity泌尿生殖系统结核

TuberculosisofUrogenitalSystem张崔建北京大学泌尿外科研究所国家泌尿男生殖系肿瘤诊疗中心北京大学第一医院泌尿外科北京大学泌尿外科研究所泌尿生殖北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityTuberculosisprofileofChina北京大学泌尿外科研究所Tube北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityTuberculosisprofileofChina北京大学泌尿外科研究所Tube北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityMycobacteriumtuberculosis北京大学泌尿外科研究所Myco北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityMycobacteriumtuberculosis分支杆菌属Mycobacteria，20种分支杆菌：呈短棒状或长丝状，长2.4μm，宽0.2~0.5μm，在某些情况下出现分支分类人致病分支杆菌：结核杆菌：人型、牛型、鸟型非人致病性分支杆菌北京大学泌尿外科研究所Myco北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityEpidemiologyAtotalof30%oftheworldpopulation(1.7billionpeople)isestimatedtoharborMycobacteriumtuberculosisJust22developingcountriesconcentrate80%oftheannualcasesUrogenitaltuberculosisdevelopsin2-20%ofthepatientswithpulmonarydisease北京大学泌尿外科研究所Epid北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityUrogenitaltuberculosishasaffectedmorementhanwomen(2:1)Meanageof40.7years(range5–90)Only36.5%hadapreviousdiagnosisoftuberculosisorevidencefromimagingStoragesymptomswerethemostcommonpresentation(50.5%),Followedbyhaematuria(35.6%)andlumbarpain(34.4%)北京大学泌尿外科研究所Urog北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityOverhalf(54.9%)ofthepatientswithurogenitaltuberculosisunderwentsurgery(rangedfrom8to95%accordingtothecountry)Autopsystudiesrevealedthatonly50%ofthepatientswithrenaltuberculosisweresymptomatic,withonly18%havingreceivedaclinicaldiagnosis北京大学泌尿外科研究所Over北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity50年来泌尿所住院病例构成北京大学泌尿外科研究所50年来北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityDifferentwaysofTBinfection肾结核绝大多数起源于肺结核少数起源于骨关节结核或消化道结核输尿管、膀胱和尿道结核继发于肾结核男生殖系统结核可以继发于泌尿系统结核，也可以直接通过血行播散发生北京大学泌尿外科研究所Diff北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityPathogenesisofurogenitalTB病理性肾结核肺结核自愈临床性肾结核菌血症男生殖系结核细菌毒力——

机体抵抗力输尿管膀胱结核愈合挛缩脓肿对侧肾积水肾自截钙化纤维化破坏空洞其他部位北京大学泌尿外科研究所Path北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity病理性肾结核结核菌到达肾脏的途径：血行、淋巴、尿路、直接蔓延。病理性肾结核80%在双侧，90%在皮质，90%自愈不引起症状，但尿中可检出结核菌？结局取决于机体抵抗力和结核菌毒力北京大学泌尿外科研究所病理性肾北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity临床性肾结核

10%病理性肾结核→临床肾结核，90%为单侧肺结核发展到肾结核，5~7年在肾皮质形成结核肉芽肿——结核结节淋巴细胞、成纤维细胞包绕朗翰巨细胞中心为干酪样坏死病变进展，向髓质发展破坏肾乳头→虫蚀样改变北京大学泌尿外科研究所临床性肾北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity机体抵抗力强，形成纤维化，在肾盏盏颈、UPJ造成狭窄，很难再通，形成脓肿可发生钙化，钙化程度与病变严重程度一致。钙化并非治愈，病灶内往往有活菌UPJ纤维化、及肾脏钙化，停止排菌造成症状消失、病变愈合的假象——肾自截北京大学泌尿外科研究所机体抵抗北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity肾结核对侧肾积水1953年吴阶平院士发现双侧有病变的病例，大部分为肾结核对侧肾积水，发病率约占较晚病例的15%左右原因：膀胱结核致输尿管口狭窄膀胱结核致输尿管口空洞闭合不全（VUR）膀胱挛缩尿道狭窄北京大学泌尿外科研究所肾结核对北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity输尿管结核与肾结核伴发，不单独发病输尿管结核最常累及UPJ输尿管增粗、变厚，僵硬条索，节段性狭窄

——串珠样改变北京大学泌尿外科研究所输尿管结北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity膀胱结核最先累及输尿管口，充血、水肿、附近结核结节输尿管口发生狭窄或扩张成高尔夫球洞样散在浅黄色粟粒样结核结节形成片状溃疡，可扩展到整个膀胱深入肌层，造成纤维化瘢痕收缩——膀胱挛缩严重膀胱结核可造成膀胱自发破裂、膀胱瘘北京大学泌尿外科研究所膀胱结核北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity男生殖系结核男性泌尿系统结核，50~75%伴生殖系统结核前列腺结核：慢性病变，纤维化、钙化，精液量减少，DRE可触及质硬无痛结节输尿管、精囊结核，不育单纯睾丸结核少见阴茎结核：常发生在龟头、尿道外口北京大学泌尿外科研究所男生殖系北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity男生殖系结核附睾结核多见，可双侧发病表现为附睾多个不规则无痛质硬结节输精管节段性增粗、质硬呈串珠状寒性脓肿可破溃形成窦道急性期与急性睾丸附睾炎不易鉴别慢性期与肿瘤不易鉴别北京大学泌尿外科研究所男生殖系北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断（diagnosis）病史：结核接触史或既往结核病史症状：全身症状、泌尿系症状体征定性检查实验室检查影像学检查：KUB/IVP、CT、B超北京大学泌尿外科研究所诊断（d北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityThekidneyisaninarticulateorgan;itsvocalcordsarethebladder！北京大学泌尿外科研究所The北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity症状全身症状泌尿生殖系统结核的全身症状常不明显合并其他部位结核、结核活动期可出现全身中毒症状：发热、盗汗、乏力、厌食、消瘦双肾病变、肾功受损，可出现贫血、浮肿、高血压北京大学泌尿外科研究所症状全身北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity症状尿路刺激症状早期症状为尿频，肾脏排出的菌尿刺激膀胱所致，夜间明显——病变在肾脏，症状在膀胱可伴尿急、尿痛尿路症状反复出现，或进行性加重，表现为“反复泌尿系感染”，一般抗生素无效北京大学泌尿外科研究所症状尿路北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity症状血尿多为镜下血尿：终末肉眼血尿，全程肉眼血尿10%脓尿病灶破入肾盂产生脓尿，淘米水样耻骨上区疼痛与严重尿急尿痛伴随，膀胱病变肾区疼痛和肿块肾积脓、肾积水、肾周围炎、肾周脓肿，排出血块或坏死组织时，肾绞痛北京大学泌尿外科研究所症状血尿北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity症状血精尤其是反复血精，应考虑泌尿生殖系结核，常伴有其他生殖系结核的证据阴囊包块不育无症状，体检发现北京大学泌尿外科研究所症状血精北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity体征泌尿系统很少有明显体征生殖系统体征较常见：附睾结节，输精管增粗、串珠样，DRE前列腺硬结消瘦、贫血、浮肿等慢性病容为晚期表现北京大学泌尿外科研究所体征泌尿北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity定性试验结核菌素试验：OT试验、PPD（protein-purifiedderivativeoftuberculin）>10mm阳性：已受结核菌感染或接受过BCG，已受感染并非代表已患结核病>15mm强阳性：高敏，很可能已患结核既往PPD阴性，现为阳性，则表明为近期感染结果易受干扰(肿瘤、营养、激素、放射、肝病)北京大学泌尿外科研究所定性试验北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity定性检查结核抗体检测（结明实验）：检测IgG，活动期呈阳性尿细菌学检查：连续3~5天晨尿找抗酸杆菌，阳性率50~70%抗酸染色阳性：结核菌、包皮垢杆菌、枯草杆菌尿结核菌培养、豚鼠接种阳性率高，需4~6周输尿管梗阻，尿液检查完全正常PCR：假阳性率高，对诊断帮助不大北京大学泌尿外科研究所定性检查北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity抗酸染色北京大学泌尿外科研究所抗酸染色北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity实验室检查尿常规：WBC、RBC、酸性尿pH5~6尿培养：20%伴发大肠杆菌感染血常规：WBC可不高，而淋巴细胞分类增高血沉：结核活动期，血沉增快血钙：有钙化者，注意血钙代谢变化北京大学泌尿外科研究所实验室检北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity影像学检查KUB平片：肾脏局部或全肾①钙化，输尿管钙化少见肾影增大、腰椎破坏、椎旁阴影、其他骨病变IVP：为诊断肾结核的最佳方法②肾盏边缘不光滑，虫蛀样；③肾盏扭曲、变形、扩张；多个肾盏破坏；④盏颈、UPJ狭窄；⑤肾脏不显影等。输尿管：节段性狭窄，串珠样膀胱挛缩：小、变形北京大学泌尿外科研究所影像学检北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断北京大学泌尿外科研究所诊断北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断北京大学泌尿外科研究所诊断北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断肾盏扩张盏颈狭窄输尿管节段性改变北京大学泌尿外科研究所诊断肾盏北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断北京大学泌尿外科研究所诊断北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity影像学检查膀胱造影膀胱挛缩逆行造影：确定狭窄及其上方情况，获取尿液检查顺行穿刺造影：逆行失败时进行，可被CT、水成像等代替在一侧结核对侧肾积水时，可穿刺造瘘北京大学泌尿外科研究所影像学检北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity检查北京大学泌尿外科研究所检查北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity影像学检查超声：可用于结核的筛选，表现为肾脏实质破坏、积水、钙化、结构紊乱。可监测治疗。对于肾积水者可引导穿刺造瘘，缓解肾功能CT：①实质破坏、②实质钙化、③积水用于鉴别结石、肿瘤等疑难者北京大学泌尿外科研究所影像学检北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断北京大学泌尿外科研究所诊断北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断北京大学泌尿外科研究所诊断北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断北京大学泌尿外科研究所诊断北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity膀胱镜检查诊断检查指征：怀疑结核一般不需要膀胱镜检查；在需要进行逆行造影、或除外结石、肿瘤时进行。膀胱结核的表现：粘膜充血水肿、结核结节、溃疡，位于患侧输尿管开口、三角区，易出血；输尿管开口找不到、狭窄或高尔夫球洞样，可见喷脓尿；愈合后被拉向外上方；肉芽肿易误为肿瘤，应取活检；禁忌：膀胱挛缩、急性膀胱炎。北京大学泌尿外科研究所膀胱镜检北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity结核是一个全身性疾病诊断了泌尿生殖系结核还要除外其他部位的结核胸片、脊柱片北京大学泌尿外科研究所结核是一北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity鉴别诊断慢性肾盂肾炎泌尿系结石——结核钙化肿瘤北京大学泌尿外科研究所鉴别诊断北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity一旦确诊，开始正规治疗接触人员应当到医院检查北京大学泌尿外科研究所一旦确诊北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity治疗（Treatment）原则：所有结核，均需正规药物治疗及时、联合、足疗程目的：治疗活动性结核，消除传染性最大限度保存肾功能北京大学泌尿外科研究所治疗（T北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity药物治疗一线药物：——杀菌利福平RFP、异烟肼INH、吡嗪酰胺PZA、链霉素SM

二线药物：——抑菌对氨水杨酸PAS、乙氨丁醇EMB、乙硫异烟胺Ethionamide、环丝氨酸Cycloserine其他药物：——抑菌卡那霉素kanamycin、氨苯硫thioacetazone4代喹诺酮北京大学泌尿外科研究所药物治疗北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityDoseadministration北京大学泌尿外科研究所Dose北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityAdversereaction北京大学泌尿外科研究所Adve北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity药物治疗副反应异烟肼（雷米封）Isoniazide（Rimifon;INH）：全身分布，进入干酪样物质和巨噬细胞；干扰核酸合成，杀菌。70%以原形肾排。与RFP无交叉耐药。副作用：肝毒性、周围神经炎；保肝、VitB620mgQd。利福平Rifampicin(Rifampin;RFP)：脂溶性，进入巨噬细胞。干扰RNA合成，杀菌。肾脏排出，尿棕红色。副作用：恶心呕吐、肝损害、胃肠反应、“感冒”症状、过敏、急性肾衰。北京大学泌尿外科研究所药物治疗北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity药物治疗副反应链霉素Streptomycin，SM：氨基糖甙类、干扰蛋白质合成，杀菌。副作用：第8对颅神经损伤（马上停药）、过敏反应。吡嗪酰胺Pyraziamide，PZA：杀菌，pH5.5酸性环境下，更有效。副作用：肝损害、恶心、厌食、关节痛。乙胺丁醇Ethambutol，EMB：抑菌药物。80%肾排。副作用：球后视神经炎。北京大学泌尿外科研究所药物治疗北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityTreatmentregiment北京大学泌尿外科研究所Trea北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity服药相关问题服利福平导致避孕药失败、月经紊乱——调整避孕方法。孕期能否服抗结核药？——可以。双肾结核、肾功能减退者，如何用药？——禁用STR、EMB。终末期肾结核行血液透析者——透析后给药有结核病史者行肾移植——抗结核1年以上（可每周三次服法）北京大学泌尿外科研究所服药相关北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity停药与随访停药：全身症状改善，血沉、体温正常；尿路症状消失；尿检正常；结核菌阴性；X线表现改善。随访：疗程结束后，3、6、12个月时随访，每次查3次尿抗酸菌、IVP等。北京大学泌尿外科研究所停药与随北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity手术治疗原则：无泌尿生殖系外活动性结核病灶手术前后正规抗结核药物术前三联抗结核至少2周术后抗结核1年北京大学泌尿外科研究所手术治疗北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity肾切除术手术治疗1单侧病变、肾无功能：肾自截、不显影有功能：但集合系统广泛狭窄2双肾结核，一侧严重：积极抗结核，切除重侧3一侧严重结核，对侧肾积水：肾功能良好，先切除结核肾，再解决对侧积水肾功能差，先引流，肾功恢复后行结核肾切除4输尿管的处理：无病变，尽量切除；有病变，全长切除？北京大学泌尿外科研究所肾切除术北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity肾部分切除术手术治疗很少考虑，适用于：位于肾脏一极，与肾盏不通重复肾之一结核，只切除该重复肾北京大学泌尿外科研究所肾部分切北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity输尿管狭窄的治疗多发生在膀胱壁段和UPJ早期留置D-J管+抗结核药物，常效果不佳下段狭窄很少大于5cm，常在壁段，若膀胱情况良好，行输尿管膀胱再植术北京大学泌尿外科研究所输尿管狭北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity膀胱挛缩手术治疗膀胱扩大术容量小于50ml，肾功能正常，三角区正常，无膀胱出口梗阻输尿管皮肤造口术肾功能差，尿道狭窄北京大学泌尿外科研究所膀胱挛缩北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity附睾结核治疗手术治疗附睾切除术一般不切除睾丸北京大学泌尿外科研究所附睾结核北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityThankyou!北京大学泌尿外科研究所Than“Hearandyouforget,Seeandyouremember,Doandyouunderstand”泌尿生殖系统结核课件Goodhandsmakeagoodsurgeon,butwhatmakesagreatsurgeonisabeautifulmind,aquickwitandgreatdecisionmakingskills.Goodhandsmakeagoodsurgeon北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity泌尿生殖系统结核

TuberculosisofUrogenitalSystem张崔建北京大学泌尿外科研究所国家泌尿男生殖系肿瘤诊疗中心北京大学第一医院泌尿外科北京大学泌尿外科研究所泌尿生殖北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityTuberculosisprofileofChina北京大学泌尿外科研究所Tube北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityTuberculosisprofileofChina北京大学泌尿外科研究所Tube北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityMycobacteriumtuberculosis北京大学泌尿外科研究所Myco北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityMycobacteriumtuberculosis分支杆菌属Mycobacteria，20种分支杆菌：呈短棒状或长丝状，长2.4μm，宽0.2~0.5μm，在某些情况下出现分支分类人致病分支杆菌：结核杆菌：人型、牛型、鸟型非人致病性分支杆菌北京大学泌尿外科研究所Myco北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityEpidemiologyAtotalof30%oftheworldpopulation(1.7billionpeople)isestimatedtoharborMycobacteriumtuberculosisJust22developingcountriesconcentrate80%oftheannualcasesUrogenitaltuberculosisdevelopsin2-20%ofthepatientswithpulmonarydisease北京大学泌尿外科研究所Epid北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityUrogenitaltuberculosishasaffectedmorementhanwomen(2:1)Meanageof40.7years(range5–90)Only36.5%hadapreviousdiagnosisoftuberculosisorevidencefromimagingStoragesymptomswerethemostcommonpresentation(50.5%),Followedbyhaematuria(35.6%)andlumbarpain(34.4%)北京大学泌尿外科研究所Urog北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityOverhalf(54.9%)ofthepatientswithurogenitaltuberculosisunderwentsurgery(rangedfrom8to95%accordingtothecountry)Autopsystudiesrevealedthatonly50%ofthepatientswithrenaltuberculosisweresymptomatic,withonly18%havingreceivedaclinicaldiagnosis北京大学泌尿外科研究所Over北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity50年来泌尿所住院病例构成北京大学泌尿外科研究所50年来北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityDifferentwaysofTBinfection肾结核绝大多数起源于肺结核少数起源于骨关节结核或消化道结核输尿管、膀胱和尿道结核继发于肾结核男生殖系统结核可以继发于泌尿系统结核，也可以直接通过血行播散发生北京大学泌尿外科研究所Diff北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityPathogenesisofurogenitalTB病理性肾结核肺结核自愈临床性肾结核菌血症男生殖系结核细菌毒力——

机体抵抗力输尿管膀胱结核愈合挛缩脓肿对侧肾积水肾自截钙化纤维化破坏空洞其他部位北京大学泌尿外科研究所Path北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity病理性肾结核结核菌到达肾脏的途径：血行、淋巴、尿路、直接蔓延。病理性肾结核80%在双侧，90%在皮质，90%自愈不引起症状，但尿中可检出结核菌？结局取决于机体抵抗力和结核菌毒力北京大学泌尿外科研究所病理性肾北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity临床性肾结核

10%病理性肾结核→临床肾结核，90%为单侧肺结核发展到肾结核，5~7年在肾皮质形成结核肉芽肿——结核结节淋巴细胞、成纤维细胞包绕朗翰巨细胞中心为干酪样坏死病变进展，向髓质发展破坏肾乳头→虫蚀样改变北京大学泌尿外科研究所临床性肾北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity机体抵抗力强，形成纤维化，在肾盏盏颈、UPJ造成狭窄，很难再通，形成脓肿可发生钙化，钙化程度与病变严重程度一致。钙化并非治愈，病灶内往往有活菌UPJ纤维化、及肾脏钙化，停止排菌造成症状消失、病变愈合的假象——肾自截北京大学泌尿外科研究所机体抵抗北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity肾结核对侧肾积水1953年吴阶平院士发现双侧有病变的病例，大部分为肾结核对侧肾积水，发病率约占较晚病例的15%左右原因：膀胱结核致输尿管口狭窄膀胱结核致输尿管口空洞闭合不全（VUR）膀胱挛缩尿道狭窄北京大学泌尿外科研究所肾结核对北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity输尿管结核与肾结核伴发，不单独发病输尿管结核最常累及UPJ输尿管增粗、变厚，僵硬条索，节段性狭窄

——串珠样改变北京大学泌尿外科研究所输尿管结北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity膀胱结核最先累及输尿管口，充血、水肿、附近结核结节输尿管口发生狭窄或扩张成高尔夫球洞样散在浅黄色粟粒样结核结节形成片状溃疡，可扩展到整个膀胱深入肌层，造成纤维化瘢痕收缩——膀胱挛缩严重膀胱结核可造成膀胱自发破裂、膀胱瘘北京大学泌尿外科研究所膀胱结核北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity男生殖系结核男性泌尿系统结核，50~75%伴生殖系统结核前列腺结核：慢性病变，纤维化、钙化，精液量减少，DRE可触及质硬无痛结节输尿管、精囊结核，不育单纯睾丸结核少见阴茎结核：常发生在龟头、尿道外口北京大学泌尿外科研究所男生殖系北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity男生殖系结核附睾结核多见，可双侧发病表现为附睾多个不规则无痛质硬结节输精管节段性增粗、质硬呈串珠状寒性脓肿可破溃形成窦道急性期与急性睾丸附睾炎不易鉴别慢性期与肿瘤不易鉴别北京大学泌尿外科研究所男生殖系北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断（diagnosis）病史：结核接触史或既往结核病史症状：全身症状、泌尿系症状体征定性检查实验室检查影像学检查：KUB/IVP、CT、B超北京大学泌尿外科研究所诊断（d北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversityThekidneyisaninarticulateorgan;itsvocalcordsarethebladder！北京大学泌尿外科研究所The北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity症状全身症状泌尿生殖系统结核的全身症状常不明显合并其他部位结核、结核活动期可出现全身中毒症状：发热、盗汗、乏力、厌食、消瘦双肾病变、肾功受损，可出现贫血、浮肿、高血压北京大学泌尿外科研究所症状全身北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity症状尿路刺激症状早期症状为尿频，肾脏排出的菌尿刺激膀胱所致，夜间明显——病变在肾脏，症状在膀胱可伴尿急、尿痛尿路症状反复出现，或进行性加重，表现为“反复泌尿系感染”，一般抗生素无效北京大学泌尿外科研究所症状尿路北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity症状血尿多为镜下血尿：终末肉眼血尿，全程肉眼血尿10%脓尿病灶破入肾盂产生脓尿，淘米水样耻骨上区疼痛与严重尿急尿痛伴随，膀胱病变肾区疼痛和肿块肾积脓、肾积水、肾周围炎、肾周脓肿，排出血块或坏死组织时，肾绞痛北京大学泌尿外科研究所症状血尿北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity症状血精尤其是反复血精，应考虑泌尿生殖系结核，常伴有其他生殖系结核的证据阴囊包块不育无症状，体检发现北京大学泌尿外科研究所症状血精北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity体征泌尿系统很少有明显体征生殖系统体征较常见：附睾结节，输精管增粗、串珠样，DRE前列腺硬结消瘦、贫血、浮肿等慢性病容为晚期表现北京大学泌尿外科研究所体征泌尿北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity定性试验结核菌素试验：OT试验、PPD（protein-purifiedderivativeoftuberculin）>10mm阳性：已受结核菌感染或接受过BCG，已受感染并非代表已患结核病>15mm强阳性：高敏，很可能已患结核既往PPD阴性，现为阳性，则表明为近期感染结果易受干扰(肿瘤、营养、激素、放射、肝病)北京大学泌尿外科研究所定性试验北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity定性检查结核抗体检测（结明实验）：检测IgG，活动期呈阳性尿细菌学检查：连续3~5天晨尿找抗酸杆菌，阳性率50~70%抗酸染色阳性：结核菌、包皮垢杆菌、枯草杆菌尿结核菌培养、豚鼠接种阳性率高，需4~6周输尿管梗阻，尿液检查完全正常PCR：假阳性率高，对诊断帮助不大北京大学泌尿外科研究所定性检查北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity抗酸染色北京大学泌尿外科研究所抗酸染色北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity实验室检查尿常规：WBC、RBC、酸性尿pH5~6尿培养：20%伴发大肠杆菌感染血常规：WBC可不高，而淋巴细胞分类增高血沉：结核活动期，血沉增快血钙：有钙化者，注意血钙代谢变化北京大学泌尿外科研究所实验室检北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity影像学检查KUB平片：肾脏局部或全肾①钙化，输尿管钙化少见肾影增大、腰椎破坏、椎旁阴影、其他骨病变IVP：为诊断肾结核的最佳方法②肾盏边缘不光滑，虫蛀样；③肾盏扭曲、变形、扩张；多个肾盏破坏；④盏颈、UPJ狭窄；⑤肾脏不显影等。输尿管：节段性狭窄，串珠样膀胱挛缩：小、变形北京大学泌尿外科研究所影像学检北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断北京大学泌尿外科研究所诊断北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断北京大学泌尿外科研究所诊断北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断肾盏扩张盏颈狭窄输尿管节段性改变北京大学泌尿外科研究所诊断肾盏北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断北京大学泌尿外科研究所诊断北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity影像学检查膀胱造影膀胱挛缩逆行造影：确定狭窄及其上方情况，获取尿液检查顺行穿刺造影：逆行失败时进行，可被CT、水成像等代替在一侧结核对侧肾积水时，可穿刺造瘘北京大学泌尿外科研究所影像学检北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity检查北京大学泌尿外科研究所检查北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity影像学检查超声：可用于结核的筛选，表现为肾脏实质破坏、积水、钙化、结构紊乱。可监测治疗。对于肾积水者可引导穿刺造瘘，缓解肾功能CT：①实质破坏、②实质钙化、③积水用于鉴别结石、肿瘤等疑难者北京大学泌尿外科研究所影像学检北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断北京大学泌尿外科研究所诊断北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断北京大学泌尿外科研究所诊断北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity诊断北京大学泌尿外科研究所诊断北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity膀胱镜检查诊断检查指征：怀疑结核一般不需要膀胱镜检查；在需要进行逆行造影、或除外结石、肿瘤时进行。膀胱结核的表现：粘膜充血水肿、结核结节、溃疡，位于患侧输尿管开口、三角区，易出血；输尿管开口找不到、狭窄或高尔夫球洞样，可见喷脓尿；愈合后被拉向外上方；肉芽肿易误为肿瘤，应取活检；禁忌：膀胱挛缩、急性膀胱炎。北京大学泌尿外科研究所膀胱镜检北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity结核是一个全身性疾病诊断了泌尿生殖系结核还要除外其他部位的结核胸片、脊柱片北京大学泌尿外科研究所结核是一北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity鉴别诊断慢性肾盂肾炎泌尿系结石——结核钙化肿瘤北京大学泌尿外科研究所鉴别诊断北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity一旦确诊，开始正规治疗接触人员应当到医院检查北京大学泌尿外科研究所一旦确诊北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity治疗（Treatment）原则：所有结核，均需正规药物治疗及时、联合、足疗程目的：治疗活动性结核，消除传染性最大限度保存肾功能北京大学泌尿外科研究所治疗（T北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity药物治疗一线药物：——杀菌利福平RFP、异烟肼INH、吡嗪酰胺PZA、链霉素SM

二线药物：——抑菌对氨水杨酸PAS、乙氨丁醇EMB、乙硫异烟胺Ethionamide、环丝氨酸Cycloserine其他药物：——抑菌卡那霉素kanamycin、氨苯硫thioacetazone4代喹诺酮北京大学泌尿外科研究所药物治疗北京大学泌尿外科研究所InstituteofUrology,PekingUniversity北京大学泌尿外科