浅表小器官超声诊断规范

浅表、小器官超声诊断规范第一节甲状腺甲状腺位于颈前区，呈蝴蝶形，由两侧叶和峡部组成，部分有椎叶。甲状腺的动脉有甲状腺上动脉和下动脉。甲状腺上动脉来自颈外动脉起始部，甲状腺下动脉发自手部下动脉的甲状颈干，从下级的背侧进入。甲状腺动脉的血流频谱，最大流速15-45cm/s,甲状腺的动脉是低阻力动脉，阻力指数在0.5到0.6。甲状腺主要产生甲状腺激素T3和T4甲状腺激素（T3,、T4）。T3、T4与甲状腺球蛋白结合，贮存在甲状腺滤泡的胶体中；经蛋白水解酶作用释放入血，血液中T3占10%,T4占90%,T3生理作用较T4高4〜5倍.甲状腺激素影响能量代谢和物质代谢。增高时表现为甲亢：代谢增强，消瘦、多汗、心率快；减低时表现为甲低：代谢降低，水积蓄，粘液水肿。一、适应证1、甲状腺肿大或萎缩。2、鉴别甲状腺囊性或实性结节。3、鉴别单发或多发结节。4、协作临床鉴别良性与恶性结节二、检查方法1、仪器选用7.5〜10MHz的高频线阵探头，直接进行检查2、患者准备一般采用仰卧位,肩下垫枕,头部后仰,使颈部充分暴露。个别病例一侧甲状腺明显肿大,仰卧位不能得到满意的声象图时,可采用颈部侧向健侧探查。或采用侧卧位，躯体侧向健侧，可分别探测左、右甲状腺组织及其病变部位。如检查颈侧方淋巴结时,头可偏向对侧,也可采取左侧或右侧卧位。3、操作方法颈部两侧纵向扫查：显示甲状腺完整的上、下极，为最大长径，横向扫查：应从上至下逐渐移行，在甲状腺外侧缘显示颈总动脉和颈内静脉，横断面水平内侧为气管处测量甲状腺的左右径和前后径。于正中横扫探查峡部。正常参考值上下径40-55mm,横径20-25mm,前后径10-15mm,峡部的前后径＜4mm。4、扫查切面与测量1右叶矢状切面（纵切面）测量上下径及前后径。右叶横切面（峡部水平）测量右叶横径。峡部横切面（包括左、右叶）测量峡部前后径。左叶矢状切面（纵切面）测量上下径及前后径。左叶横切面（峡部水平）测量左叶横径。斜切扫查必要时嘱病人作吞咽动作以观察甲状腺的上下活动范围。三、检查内容1甲状腺肿大或萎缩，甲状腺内如有结节,应检查位于左叶或右叶,是单发或多发。2甲状腺结节是囊性或实性。3甲状腺结节的边界是否光滑，包膜是否完整，内部回声是强或弱，有无微粒样钙化。4颈部是否有肿大的淋巴结。5如有彩色多普勒超声仪,还应观察血流,供临床参考。四、注意事项1如颈部发现淋巴结肿大时，应注意是否来自同侧甲状腺病变。2甲状腺峡部上方囊肿，应考虑甲状舌管囊肿，颈侧方囊肿应考虑来自鲤裂囊肿。3如怀疑病变有引起甲状腺功能改变者，应结合临床症状及甲状腺功能检查，可提高其诊断符合率。五、甲状腺正常声像图甲状腺形态：纵切面显示甲状腺长径形状似牛角形，上极偏尖，下极较圆钝，中部最宽。横向扫查从上至下，中部最宽，内侧为气管，外侧为颈总动脉及颈内静脉横断面，甲状腺横断面酷似三角形，边缘规整，边界清楚。内部回声：正常甲状腺实质呈中等回声，分布均匀，内伴有血管无回声。周边与毗邻结构界限清楚。正常参考值：目前国内尚无正常值标准。为便于记忆，可以下列数值作为参考通常侧叶前后径、左右径均为2cm,上下径为4-6cm,峡部前后径小于0.5cm。协和医院初步认为:正常甲状腺侧叶前后径1-2cm,横径为2-2.5cm，上下径为3.5-6cm，峡部前后径0.2-0.6c叫左右径为1.2-2cm，上下径为1.5-2cm。甲状腺上下动脉内径＜2.0mm，峰值速22~33cm/s（＜30cm/s），RI=0.57~0.65。六、常见疾病（一）甲状腺肿1、弥漫性甲状腺肿（又称毒性弥漫性甲状腺肿,通称原发性甲亢）声像图特点双侧甲状腺呈基本对称性增大,边缘光整,实质光点细小或略增粗,分布尚均匀,多呈中等回声。CDFI：实质内血流极丰富，形容为“火海征”或“海岛征”。频谱图呈高速低阻信号，峰值速可达70cm/s或更高。鉴别诊断2、单纯性甲状腺肿声像图特点甲状腺双侧呈不同程度的对称性或不对称肿大,由于滤泡高度扩张,已失去正常结构,而出现边界不清之低回声或无回声（滤泡内充满胶质物）,肿大的甲状腺可比正常增大3~10倍。CDFI：腺体内可见散在点状血流信号。亦有报导血流偏少。鉴别诊断3、结节性甲状腺肿声像图特点甲状腺呈非对称性增大,结节发生于单侧或双侧,单个或多个,结节呈圆形或椭圆形,大结节可导致甲状腺形态失常。内部回声偏低或偏强,欠均匀,部分出现液性暗区,结节的边界尚清,其周边及无结节处的甲状腺实质回声增粗,欠均匀。CDFI：结节周边见血管穿行或绕行，结节内部血流信号不明显，余处血流亦无明显增多，如伴有甲亢,则血流极丰富。鉴别诊断（二）甲状腺炎1、急性甲状腺炎声像图特点甲状腺单侧或双侧呈弥漫性肿大,内部回声偏低,分布欠均匀,如出现散在不规则无回声,则提示脓肿形成或称化脓性甲状腺炎。CDFI：急性炎症期血流明显增多，无回声内无血流信号。2、亚急性甲状腺炎声像图特点甲状腺双侧中度弥漫性增大。早期回声偏低均匀或欠均匀,继而回声增高,分布不均匀,并可见强回声的钙化点。病程长而不愈时常可出现一个或多个结节性病灶。本病特征为患侧甲状腺与其接近的颈前肌之间的间隙消失,或见低回声带。CDFI：甲状腺实质内血流无明显增多，出现结节病灶后，病灶周边血流较丰富，而内部无明显血流信号。3、慢性淋巴（瘤）性甲状腺炎（桥本氏病）声像图特点双侧甲状腺出现弥漫性对称或不对称不同程度肿大,峡部尤为明显,边缘尚光整。实质内回声增粗，偏低，分布不均匀，或伴局灶性低回声。根据病变回声不同可分为两类：淋巴细胞浸润的滤泡呈低回声区，腺体间有回声较强的纤维组织；在似为正常的甲状腺组织内出现片状低回声，酷似肿块，但边界不清，此类应与甲癌鉴别，如果峡部明显肿大而无肿块应考虑本病。CDFI：本病血流信号无明显增多，为低速低阻血流频谱图。甲状腺上动脉内径增宽达5〜10mm（正常2~2.5mm）。如合并甲亢，则血流信号极丰富，峰值速加快。鉴别诊断本病应与结节性甲状腺肿和甲癌鉴别。4、侵袭性甲状腺炎（又称木样甲状腺炎或硬化性甲状腺炎）声像图特点甲状腺单叶或单叶的一部分，也可是甲状腺全部肿大，内部回声偏低且不均匀，或呈网络状，亦可出现边界欠清的结节性病灶，有假包膜。CDFI：血流信号少。（三）甲状腺肿瘤1、甲状腺腺瘤声像图特点甲状腺不大或局限性增大，肿块呈圆形、椭圆形，边界清楚，边缘规则似见包膜光带，肿块呈实质性低中等回声，分布均匀。病程长者，回声强弱不等分布不均或有局灶性低回声或无回声，乳头状囊腺瘤则瘤体内出现乳头样实块，突向腔内，腔内出现液性暗区。CDFI：腺瘤周边的声晕处可见丰富的动静脉血流信号。鉴别诊断多发性腺瘤应与结节性甲状腺肿鉴别，前者腺瘤周边及余处为正常甲状腺组织，后者结节周边及余处甲状腺回声增粗且不均匀。其次应与甲癌鉴别，当肿块内出现丰富动脉血流信号时，应考虑恶变或甲癌。2、甲状腺囊性肿块声像图特点单纯性囊肿：边缘光滑，边界清楚，囊内暗区透声好，后方增强效应。囊腺瘤：多呈圆形或类圆形，边界尚清，内部可有部分实质回声，暗区内可见点状或带状回声。甲状腺癌囊性变：肿瘤内见不规则或乳头状实质回声，囊壁不规则增厚。出血性囊肿：肿瘤出血或外伤性出血，暗区边缘不规则，内有光点或光带。CDFI：单纯性囊肿囊内无血流信号，周边有较丰富的血流信号。另三种肿块内实质部分可见少许血流信号，周边有较丰富的血流信号。鉴别诊断：单纯性囊肿较好诊断，其余三种应结合甲状腺总体改变及临床综合分析。3、甲状腺癌声像图特点甲状腺呈非对称性或局限性肿大。甲状腺实质内探及异常肿块，边缘不规则，边界欠清，肿块大者可使甲状腺形态失常。肿块内部回声偏低，分布不均匀，或强弱不等，如有变性或出血，可见不规则无回声暗区。肿块后方可出现衰减效应。肿块内见斑点状强回声，后方可伴声影。CDFI：肿瘤内部有丰富的血流信号，并可见新生血管呈线状，肿块周边亦可见较丰富的血流信号，峰值速常＞30cm/s，RI值无明显统计学价值。（四）甲状腺机能减退1、原发性甲状腺素合成不足，T3、T4匕TSHT,腺泡大部分被纤维组织代替，淋巴细胞浸润，残余腺泡内含胶质少。声像图特点甲状腺缩小，边缘不光滑，边界不清，内部回声偏低但不均匀，有时呈网络样（为组织玻璃样变或淋巴细胞浸润）。CDFI：甲状腺实质内血流信号减少，仅有星点状或短线状血流信号，多为静脉频谱。甲状腺上动脉峰值降低15〜20cm/s（正常20〜25cm/s），这是由甲状腺萎缩血管变细所致。2、亚临床性多数由于缺碘、缺硒所致，部分手术切除过多或放疗所致。TSHf,T4略偏低。声像图特点甲状腺形态饱满，呈不同程度增大，内部回声粗而低，一般无结节。如果手术后所致，常为颈部仅能找到部分(小范围)的甲状腺组织。放疗后的甲状腺大多数偏小，回声增强且不均匀(腺泡萎缩，纤维增生)。CDFI：以往认为甲低者血流信号减少，近来有不少报导甲低者部分血流信号增多，且呈动脉型，部分还出现类似“火海征”的血流信号。但手术后残留甲状腺及放疗后的甲状腺内大多数是血流信号减少。第二节乳腺乳腺是女性副性器官之一。其作用与体内其他腺体不同，只在婴儿娩出后哺乳期间具有分泌功能，受内分泌的影响而变化。从发育至老年分成五个阶段(1)青春期：在雌激素的作用下，乳腺导管及间质增生，导管扩张分支增加最后形成小叶。(2)性成熟期：此期的乳腺，则随月经周期的发生而变化。(3)妊娠期：由于体内雌激素和孕激素的分泌量显著增加，乳腺导管进一步增长，腺泡开始发育。妊娠后期，腺泡细胞开始有分泌活动，管腔内出现分泌物。(4)哺乳期：乳腺受催乳激素的刺激，开始分泌乳汁。(5)老年萎缩期：绝经后，雌激素影响减弱，腺体随之退化，乳组织基本上恢复到青春期前的状态。一、适应证1、乳腺脓肿。2、超声引导下乳腺囊性、实性肿块抽吸、活检。3、孕妇、哺乳期及年轻妇女乳腺检查。4、评价临床可触及但X线摄影术阴性的肿块。5、评价X线摄影术不能明确诊断的病例。6、鉴别乳腺肿块的囊性与实性物理性质。7、鉴别诊断乳腺肿块良性与恶性。8、男性有乳腺肿块者。二、检查方法1、仪器选用7.5-12MHz的高频线阵探头，直接进行检查。若肿块位置很表浅，需提高探头频率或使用水囊衬垫，而5MHz的探头对于深部较大的占位、硅胶填充物等效果较好。2、患者准备一般取仰卧位，双手上举至头上，以充分暴露乳腺及腋窝等部位，检查乳腺外侧象限时，可用半侧卧位。3、操作方法由于乳腺腺体范围较大,每位检查者应按固定程序进行扫查以免遗漏。有以下两种方法供参考：1、按顺时针和逆时针顺序，以乳头为中心向外行辐射状扫查；2、按先横切后纵切的顺序，从上到下、从左到右逐一扫查。总之，变换扫查位置时与已扫查切面有部分重叠，每一次扫查都应达到乳腺周围脂肪为止。三、检查内容1、导管、小叶形态结构，导管是否扩张。2、乳腺腺体内是否有占位性病变，单发还是多发，特别是触诊或乳腺X线摄影发现有肿块的部位更应仔细扫查。3、每一占位性病变的二维声像图特点，如位置、大小、内部回声、边界是否光滑或有否“蟹足样”改变，后方回声是否增强或衰减等。并观察淋巴引流区，有无肿大淋巴结。4、如有彩色多普勒应观察每一占位性病变的血流情况。5、对于发现的任何病变均需进行前后径和横径测量。四、注意事项1、检查乳腺时探头应轻放于皮肤上，不宜加压，以免改变肿块形态、位置等，特别是检查肿块内血流时加压会影响小血管显示。2、检查乳腺腺体组织的同时，应观察前后脂肪层、库柏韧带（乳房悬韧带）等是否有病变，特别是周围脂肪伸入腺体层内，会造成类似肿块的假象应仔细加以鉴别。五、乳腺正常声像图正常乳腺有乳腺腺叶及乳腺导管，脉叶呈中等强度的光斑，导管呈圆形或椭圆形暗区，排列不整，但大小相似。乳腺的表层为低回声脂肪组织，在该层中，时可见三角形强光带回声，为Cooper韧带。乳腺深部为胸大肌，为层状排列的低回声，低回声间有增强光带。六、常见疾病（一）乳腺炎症声像图特点1、乳腺腺体组织内探及形态不规则的实性回声团，边界尚清，无包膜。其内部回声不均质，可见偏低回声为主。2、包块液化坏死后，可见形态不规则的液性暗区，其内可见细小点状增强回声。后壁可有或无回声增强。周边见实性不规则的偏低回声。3、脓液吸收后，纤维组织增生，表现为患处组织回声增强，可见形态不规则的实性不均质包块回声，其内可见点、片状强回声。CDFI肿块周边及内部呈点状散在血流信号。鉴别诊断1、乳腺囊肿：后者无典型的炎症的临床表现；囊肿形态规则，壁光滑，囊液清晰，后壁回声增强明显。2、乳腺导管扩张症：好发于乳晕周围区。3、乳腺增生症：无典型的炎症的临床表现；与月经周期改变有关。4、乳腺癌：无典型的炎症的临床表现；肿块形态不规则，向周围组织呈锯齿样或蟹足样浸润；局部皮肤呈橘皮样改变和乳头内陷。（二）乳腺增生症声像图特点1、两侧乳房增大，但边界光滑、完整。2、内部质地和结构紊乱，回声分布不均，呈粗大的光点和光斑。3、如有囊性扩张，乳房内见大小不等的无回声区，其后壁回声稍增强。CDFI：无特征性，偶可见血流信号增多、散在分布、无规律性。鉴别诊断1、乳腺癌：局部肿块浸润性增大，与月经无关。2、乳腺囊肿：有囊肿形成及哺乳和导管阻塞病史，并无疼痛症状。（三）乳腺囊肿声像图特点1、囊肿边界清楚，壁光滑、整齐。呈圆形或椭圆形，单发多见。2、内部为均质的无回声区。3、囊肿后壁回声增强，两侧有侧方声影征。鉴别诊断1、乳腺脓肿：边界不整、增厚，内为不均质暗区。2、乳腺囊性增生：常呈多发，不呈圆形，双侧乳腺增大，与月经周期有关。（四）乳腺导管扩张症声像图特点乳晕下导管扩张，形成低回声区，呈不规则、透声性差、后方回声不增强，而往往轻度衰减。CDFI示低回声区内多见点状血流信号，检出率达100％，血流信号多位于病灶的中心处。血流速度峰值（PSV）在17cm/s左右，阻力指数（RI）<0.70。鉴别诊断1、急性发作期应与急性乳腺炎、乳腺脓肿鉴别（参考乳腺炎部分）。2、乳腺纤维瘤：可活动、无炎症、可发生在任何部位。3、乳腺癌：无急性炎症史，多位于外上象限，逐渐增大，并无反复发作。（五）乳腺纤维瘤声像图特点1、肿块边界光滑、完整，有一层完整的包膜。2、内部呈弱－低回声，分布均匀，少数回声不均。3、后方回声增强或不增强。4、肿瘤呈圆形，椭圆形。也有呈分叶状或不规则形的。5、少数有钙化，呈颗粒状。部分可见肿瘤内有液化坏死。CDFI多数为无血流或少血流型。鉴别诊断1、乳腺癌：不光滑，边界不整，内回声不均，有浸润现象。2、乳腺囊肿：为无回声区，后壁回声增强。3、乳腺导管扩张症：参考前面所述。（六）叶状囊肉瘤声像图特点肿瘤巨大，但边界光滑、完整，常呈分叶状。内部呈均质低回声，近似无回声暗区。部分囊样变时，呈无回声或混合回声区。鉴别诊断1、乳腺囊肿：体积小，内部为均质的无回声区。2、乳腺纤维腺瘤：肿块小、质硬、可活动。3、乳腺癌：不规则、有浸润、发展快。（七）乳腺乳头状瘤（又称为导管内乳头状瘤或囊内瘤）声像图特点乳晕下导管内可见中强回声团，呈砂粒样改变，近端导管扩张。鉴别诊断乳腺囊肿。乳腺导管扩张症及乳头状癌。（八）乳腺癌声像图特点1、肿瘤边界不整，凹凸不平，无包膜，边界呈锯齿状或蟹足状，界限往往不清。2、内部多呈的回声、实性衰减暗区，分布不均，少数呈等回声或强回声。3、肿瘤后壁回声减低或消失。4、肿瘤后方回声亦呈衰减暗区。5、肿瘤向组织或皮肤呈蟹足样浸润。6、肿瘤中心有液化坏死时，可见低回声或无回声暗区。CDFI肿瘤内血流信号增多，并有新生血管及动静脉瘘形成，PSV>20cm/s，RI>0.70。（九）各种类型乳腺癌的声像图乳腺癌的超声图像，依赖于病理及组织学而定。以细胞成分为主者，超声显示透声性好；以纤维组织为主者，则透声性差。1、乳头状导管癌：在乳腺的中心导管内，可见癌组织充满管腔，癌累及导管范围广，呈中心性散在分布。可挤出黏液、血液、粘稠状物。声像图特点常位于导管内呈中低回声区，有蟹足样浸润，后壁常呈衰减暗区。2、髓样癌：体积一般较大，直径可达4~6cm，圆球形，界限清楚，质地较软，多位于乳房的深部。后期或与皮肤粘连，早期容易发生转移。肿物大而质软，易坏死而破溃。声像图特点肿物直径较大，常达4〜6cm,圆球形，边界比较光滑，内部呈等回声或部分无回声区。有时亦可见散在不均的光点伴无回声区，后方回声一般不衰减，如后方衰减，则恶性程度较大。3、硬癌：又称为浸润性导管癌，为乳腺癌中最常见的一种，约占70〜80%。其癌细胞少,纤维组织多,集合成索状或片状。体积小,边界凹凸不平,境界不清,恶性程度高,早期发生远处转移。声像图特点内部及后部回声明显衰减呈衰减暗区,是其一大特点。同时边界不整,境界不清。第三节阴囊与睾丸一、适应证阴囊肿大原因不明（鞘膜积液、疝）。睾丸、附睾肿物（囊肿、肿瘤、结核、炎症）诊断与鉴别诊断。睾丸/附睾炎睾丸扭转/附睾扭转阴囊急诊的鉴别（acutescrotum）阴囊/睾丸外伤精索静脉曲张、肿物隐睾二、检查方法1、仪器宜采用高分辨力的实时超声诊断仪,具有灵敏度高的彩色多普勒血流显像功能的超声诊断仪最为理想。线阵式探头，频率＞7.0MHz。2、患者准备通常采取仰卧位,暴露下腹部和外阴部。检查精索静脉曲张时,可采用直立体位补充检查。3、操作方法将阴茎上提至前腹壁,用纸巾或衣物遮盖,嘱患者用手固定。用纸巾将阴囊适当托起。阴囊表面涂以耦合剂,以保证皮肤与探头充分接触。将探头直接置于阴囊上进行检查。灰阶超声多切面扫查两侧阴囊,逐一对阴囊内结构进行探测,一般先健侧后患侧,双侧睾丸和附睾应作常规的长短轴扫查,短轴扫查时．最好同时显示两侧睾丸,以便对照,辅以彩色和频谱多普勒检查。三、检查内容.纵断扫查：分别观察阴囊左、右两侧。从阴囊根部开始扫查,注意包括精索、附睾和睾丸各个部位。.横断扫查：自上而下地双侧比较扫查,观察左右两侧阴囊皮肤和内部结构、包括双侧睾丸和附睾的形态、大小、包膜和内部回声改变,观察睾丸、附睾周围有无液体及其量的多少。.根据具体需要,观察和记录睾丸和附睾的纵切面,最大横切面,以及病变部位的若干切面,进行必要的测量。.正常睾丸实质呈均匀的中等回声；附睾头部为中等回声,体尾部呈低回声。四、注意事项.现今超声仪灵敏度和分辨力提高,应避免将生理性的鞘膜腔内少量液体误诊为病理性积液。.超声征象本身仍属非特异性,临床仍有少数患者如限局性睾丸炎、既往睾丸外伤所致局部梗塞等易误诊为睾丸肿瘤。因此超声诊断结论必须十分慎重。.实时灰阶超声对睾丸扭转诊断不敏感,彩色多普勒血流显像是关键性的检查方法。.对于腹膜后和腹腔内隐睾,超声定位常很困难,不可贸然诊断“睾丸缺如”,应借助其他影像技术。五、正常阴囊与睾丸声像图形态：横切、纵切均为椭圆形大小：4cmX3cmX2cm睾丸实质：实质回声为中等偏低密集均质颗粒状回声，实质内可见管状结构，CDFI未探及明确血流信号睾丸白膜:睾丸表面结缔组织纤维膜，超声呈光滑连续强回声睾丸纵隔：长约20-30mm,宽5mm,厚约3mm,回声较强,但无声影。六、常见疾病（一）鞘膜积液声像图特点阴囊内或/和精索区见液性无回声区，形态可变，精索区可局限。合并感染者内部透声差，可见密集点状回声，慢性鞘膜腔积液纤维素渗出可形成分隔。（二）睾丸及附睾炎声像图特点睾丸、附睾肿大，回声减低、不均。慢性附睾炎可见钙化灶。细菌性逆行感染途径沿精液合成传输途径：尿道-输精管--附睾尾、体、头-睾丸，所以附睾尾部最常见，有睾丸炎必有附睾炎，且附睾头部必累及；而病毒性血行感染则一般先累及睾丸，再向附睾蔓延，附睾头先受累，所以发现睾丸炎而没有附睾炎，一般为病毒性血行感染。CDFI：可显示睾丸、附睾内血流信号丰富。（三）睾丸扭转声像图特点患侧睾丸肿大，回声减低。晚期睾丸坏死内部回声不均匀，鞘膜腔液体增多。慢性期（＞10天）出现睾丸体积缩小。睾丸扭转的二维声像与扭转发作的时间有关，应结合临床。健侧睾丸无异常。CDFI：患侧睾丸内血流信号完全消失或显著减少。在扭转的早期，由于静脉压力低，先是静脉阻断（应仔细检测频谱！）,动脉血供仍存在。双侧睾丸对比有助于确诊和鉴别。（四）睾丸和附睾囊肿声像图特