乙肝肝硬化检测及并发症处理课件

乙肝肝硬化检测及并发症处理乙肝肝硬化检测及并发症处理乙肝肝硬化检测及并发症处理乙肝肝硬化检测及

并发症处理慢性HBV感染慢性乙型肝炎代偿性肝硬化肝细胞性肝癌死亡非活动携带者状态2%–6%为HBeAg(+)乙肝8%–10%为HBeAg(-)乙肝<1.0%2%–3%7%–8%20%–50%20%–50%<0.2%慢性乙型肝炎:

疾病进展年发生率3%–5%失代偿性肝硬化FattovichGetal.Gastroenterology2004;127(5Suppl1):S35–50.一、士兵生英语教学的现状（一）士兵生英语基础普遍薄弱军校士兵生在入学时英语成绩普遍较低。多数学生因早年当兵，脱离英语学习时间很长，其中的少数民族学生尤为突出，很多人甚至是从未接触过英语。而近几年随着部队外事活动的增多，交际中越来越多的需要使用到英语。这对军校的英语教学提出了新的要求和新的挑战。特别对于士兵生，他们在校学习时间短，任务重。如何有效而快速的提高他们的英语能力成了当务之急。（二）教学方法的局限性以前在教学过程中，教师总是害怕学生听不懂、不理解，担心他们会出错；教师不厌其烦地给学生讲解各个知识点；教师常常会感觉课堂时间紧张，不够用但结果是，教师讲得越多，学生就越烦，考试时仍然会出错。还有一些教师为了在有限的时间内完成规定的教学任务，使学生考出好成绩，在平时的教学中不知不觉的就采取了“灌输式教学”，教师孤立地教，学生机械的记，教学对学生的接受能力缺乏一定的考虑，较大程度上弱化了学生对英语学习兴趣的培养，导致了学生对英语的学习局限于哑巴式英语，使学生在英语学习中陷入课堂上时学得好好的，而一下课就全忘完的窘境。针对这些情况的分析，我们进行了大量的探索研究，发现英语语境教学是能够弥补传统教学模式“费时多，收效低”这一不足的可行的合理方法。而英语语境教学也是课程改革的必然结果，所以大力开展英语语境教学已经成为一份迫切的任务。二、英语语境教学的实现语境，即语言使用的环境。语境一直被视为语言学习的重要元素，英语语境同样是英语学习的重要影响因子。语境教学能够激发学生的学习潜能，增强参与热情，提高积极性，开展的好将对学生的学习起到事半功倍的作用。在对士兵生的英语教学中，教师要善于为学生创设合理的语境，只有在一定的语境中，学生才能够更真实地感知知识，更深刻地理解知识.更长久而牢固地记忆知识。1.重视课堂语境，丰富教学内容课堂教学是英语学习的最重要基地，在英语教学中，创设语境可通过如情境扮演法，使学生进人情境，活用英语。举个例子：课前五分钟，可鼓励学生自我创设语境，如上课时选定了两个比较优秀的学生进行表演课本中呈现的情境，再让其他学生积极上台表演。这样先让课堂气氛活跃起来。最后可选择学困生进行表演，让各类学生都有所收获。这种学习活动，内化了所学语言知识，发展了言语技能。通过与别人的合作与交流，产生思维的撞击，从中广泛搜集与这一语境相关的语言点，从而不断地开拓自己的思维。在学生尝试创设的过程中，需注意以下几点：一是教师应持肯定的态度进行鼓励和表扬，让学生乐于积极主动地自我创设语境。二是在教学过程中，教师可根据学生的实际情况，选择难易适度的课堂用语，尽量全英语授课。实行全英教学好的老师会对学生产生一种领袖效应，学生不由自主地会有模仿老师的欲望，教师也应该鼓励学生全英交流，当然这对士兵生来讲是有一定困难的。?@就要求教师要更多的耐心和反复的练习强调。教师根据不同的教学内容，使用图片、实物、故事、音乐、表演和肢体语言帮助学生理解。教学过程中鼓励学生用己学的英语来解释或表达。2.课外体验创设语境，开展多项活动在英语语境实践教学中，要培养学生的创新意识和实践能力，仅仅依靠课堂教学是远远不够的。课堂教学的有限空间和时间在一定程度上制约着英语语境教学的深入发展。而第二课堂是英语学习的延伸，也是英语语境的更贴切尝试。两相结合有利于教学内容的互相渗透。传统的方式是推行多项英语教学活动，如开办英语广播，开展英语角，进行阅读竟赛，举办英语手抄报，英语沙龙等多项活动。而这些对于士兵生而言，由于底子薄，学习时间有限，这些活动的开展有点不切实际。所以我的教学中第二课堂的延伸主更多的注重贴近生活，符合实际。因为语言源于生活，若以学生日常生活中的兴趣为出发点，更易激起他们的求知欲。例如，在学习“Friends”这个单元时，教师可以组织学生进行角色扮演.学生依据自己在日常生活中对战友，同学的认知，将他们的特征表演出来，同时教师可以结合实际情况，引导学生用英语讨论、提问，从而更好地将thin，slim，heavy，tall，short，Brushcut，curly，friendly，quiet等一系列描写人的单词知识内化到自己的知识结构中，且记忆牢固。而长久这种贴近生活的语境创设，使学生容易接受，可以很快地掌握知识从而提高学生的主动性和创造性激发学习兴趣增强参与热隋初步形成英语语境教学由室内向室外发展，课内向课外延伸，单学科向多学科渗透的发展格局实现课内外的有效衔接，延伸语言教学的时间和空间，更好地实现语境教学。三、结语第一课堂活用英语语境；课外体验创设语境、第二课堂延伸英语语境。在教学实践过程中，教师尤其应注意语境在英语语言学习中的重要作用，并结合教材和学生的实际情况，适当地为学生创设合理的语境_且鼓励学生自我创设语境进行英语学习只有开展好语境教学才能更好的提高军校士兵生的英语教学质量。【随着国际经济环境的不断恶化，处于制造行业利益链条末端的“中国制造”受到了巨大的冲击，亟待将“中国制造”转变为“中国创造”，优秀工程师的培养是其中的核心环节之一。“卓越工程师培养计划”是教育部于2010年推出的重大教育改革计划，它属于国家中长期教育改革和发展规划，[1]其目标主要包括三个方面，其一是强化学生的工程实践能力和创新能力，其二是指导学校制定卓越工程师的培养标准，其三是强调企业深度参与学校教育。目前，我国的工科教育受到投入经费、传统观念和实践手段等多重约束，缺乏自主创新和个性化设计能力，教育模式同质化现象严重，难以满足企业的多样化需求。高校扩招后，一方面巨大的师生比和实验环境的投入不足，重理论、轻实践的教育环境导致技术型、实用型和创新型的人才培养机制发展滞后，另一方面，企业界参与培养的程度不够，也造成人才的输出不足。[2]企业发展最为重要的工程师严重匮乏，已经成为制约行业转换的主要原因。虽然我国在教育改革方面已经做出了大量工作并取得了许多成果，但是在教育成果的衡量和转换方面仍然无法达到量化的程度，[3]相比国内，西方发达国家在课程讲授时始终坚持产学教育一体化，比如德国“卓越计划”和欧洲高等工程教育的H3E/E4/TREE计划中，对教学效果等方面制定了适合企业需要且满足教学要求的标准，为后期的量化提供参照。一、课程教学中出现的主要问题“微机原理与接口技术”（以下简称为“微机原理”）是贵州大学（以下简称“我校”）机械、电工电子、计算机和通信等工科专业的重要基础课之一，在本科教学培养体系中具有重要地位。随着大量新技术的出现和快速发展，“微机原理”涵盖的知识不断扩大，成为众多技术学科的交叉点，是后续诸多课程不可横亘的关键。“微机原理”是学生接触和掌握后续微机控制类课程的基础，开设目的在于培养学生利用所学的微机原理知识，分析和解决相关工程实践中的基本问题的能力。西方发达国家在相关课程的安排可以为我们提供参考，我们可以从具体的教学内容中看出端倪。西方发达国家在讲授“微机原理”时通常没有固定的知识框架，以实际应用为导向，根据科技发展的方向随时更换教学内容，在8位单片机、32/64位通用PC、嵌入式ARM系统、信号处理DSP、可编程器件FPGA以及片上SOC系统等知识构成中灵活把握课程内容和形式，不拘泥于教材内容和实践模式。与此相对，国内在课程教学中普遍存在与实际应用脱节的现象，教材内容常围绕INTEL8086/88CPU，ISA/EISA/PCI总线，以及8251/8255接口芯片等已经淘汰或处于淘汰边缘的知识，无法满足行业领域的卓越工程师素质的培养，学生在努力学习课程后却发现自己处于无法设计、无法使用和无法扩展的尴尬境地。“微机原理”主要面向低年级工科学生开设，由于学时数压缩、生源素质下降和前导知识的不完备等主客观原因，课程的教学任务面临诸多困难，而这也是国内相关课程教育的常态现象。当前，国内在“微机原理”的教授过程中存在的问题主要包括下述三个方面，教材内容陈旧，无法正确表达工程实际需要；不断减少的学时数与庞大的微机教学内容矛盾突出；学生对微机内部结构缺乏感性认识，从实践角度分析工程问题等专业素养较难提升。[4]上述三个问题集中表现为理论与实践的脱节，一方面逐渐成为课程教学的瓶颈，另一方面与卓越工程师的培养要求存在较大差距，急需在坚持以生产实际为导向的前提下，对课程教学形式和培养模式进行改革，是每一位课程老师不断思考的新问题。二、教学研究的方向和改革重点根据卓越工程师的培养要求和衡量标准，需要对“微机原理”课程进行改革，主要集中在研究方法、技术路线和实现手段等三个方面。1.研究方法课题采用参与人员从“卓越工程师”培养标准出发，通过头脑风暴得到基础思想，邀请教育专家和企业人士探讨并定下原型方案，最后通过引入不同层次的学生代表到课题中，得到满足要求的教改方案。具体解决下述三个方面的问题：细化行业需求，包括设计在不同专业、不同课时量前提下可配置知识的覆盖框架；设计课程交叉知识点在不同学科、不同专业的效用矩阵，以及相应的权重值；设计智能化实验流程生成系统，用于产生基于行业目标的实验流程。2.技术路线参照“卓越工程师”的要求和标准，以行业实践要求和发展需要为导向，评估课程中各个知识点的权重值，制定相应的教学和实践教学脉络，形成多个子方向，量化子方向的目标后，建立相应的课题里程碑，以时间和目标的组合方式倒推出课题实施计划，同时，通过构建支撑网站的形式，将课题研究结果对外发布，包括课程核心知识点、关联知识、延伸内容和虚拟实验平台等，获取相应修改意见，逐步完善符合行业需求的“微机原理”课程教改方案。3.具体改革手段（1）优化“微机原理”教学内容。对于非计算机方向的工科专业，“微机原理”课程内容大，学时相对较少，需要对授课内容进行优化，突出主线内容。根据行业实际需要和后续课程的知识传承，重新设定课程需要覆盖的知识点，经过有机整合后拟定教学主线。教师在主线的教学过程中，以启发式和引导式教学思路讲解主线的核心和内容走向，非主线内容让学生根据需要或爱好自学，采用案例进行教学，将构思、设计、实现和运作的CDIO教学循环模式。[5]以内存的组织架构为例，教学的重点在于内存的类型选择以及与硬盘等外部设备的信息通信模式，至于内存中的内容组织形式和调度模式等知识不作为重点讲解内容，达到了优化教学内容，节约课时的目的。乙肝肝硬化检测及并发症处理乙肝肝硬化检测及并发症处理乙肝肝硬1乙肝肝硬化检测及并发症处理课件乙肝肝硬化检测及并发症处理课件乙肝肝硬化检测及并发症处理课件乙肝肝硬化检测及并发症处理课件Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分级分*1分2分3分

肝性脑病(0-4级)无1-2级3-4级(或慢性)

腹水无轻/中度重度

胆红素

(μmol/L)<3030-50>50

白蛋白

(g/L)>3528-35<28PT(延长s)

或

INR<4<1.74-61.7-2.3>6>2.3PT=凝血酶原时间;INR=国际标准化比率*CTPA级=5-6分；CTPB级=7-9分；CTPC级=10-15分Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802-29.Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分级分瞬时弹性成像检测（Fibroscan,FS)测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级瞬时弹性成像检测（Fibroscan,FS)测定肝脏瞬时弹肝组织弹性与肝纤维化分级肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关性FungJY,etal.HongKongMedicalDiary,2009,14(11):22-25.肝组织弹性与肝纤维化分级肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关侵入性检查肝组织活检（金标准）

——假小叶形成，可确诊肝硬化肝纤维化

Metavir评分侵入性检查肝组织活检（金标准）——假小叶形成，可确诊肝硬9乙肝肝硬化检测及并发症处理课件诊断方法的比较方法优点缺点肝组织活检肝纤维化诊断的金标准可诊断肝脏炎症程度侵入性检查有出血等并发症风险传统血清学指标非侵入性检查不能准确诊断出肝纤维化情况Fibroscan非侵入性检查重度肝纤维化有满意的准确度肥胖或腹水患者不适用不能提供肝脏炎症程度诊断方法的比较方法优点缺点肝组织活检肝纤维化诊断的金标准侵入11方法F≥2F≥3F≥4FSFTAPRIFS+APRIFS+FTFS+FT+APRI0.830.900.950.850.900.870.780.840.830.840.910.950.880.950.950.880.950.95CasteraL,etal.Gastroenterology,2005,128:343-350.FS、FT、APRI及其联合应用的AUROC表**依据Metavir系统评估；AUROC=theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve。方法F≥2F≥3F≥4FSFTAPRIFS+APRIFS+肝硬化并发症发生率1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.GinesP,etal.Lancet2003;362:1819–27.3.BruixJ,etal.Hepatoloy.2005;42(5):1208-36.4.ButterworthRF.ComplicationsofcirrhosisIII.Hepaticencephalopathy.JHepatol2000;32(1Suppl):171-80.肝硬化并发症发生率1.Garcia-TsaoG.Gas食管胃底静脉曲张出血1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.BoschJ,Garcia-PaganJC.Lancet2003;361:952-4.大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张1其中每年发生破裂出血率约10-30%1，患者在1年内发生再次出血的比例可高达60%2建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防食管胃底静脉曲张出血1.Garcia-TsaoG.Ga肝硬化患者食管静脉曲张的筛查MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.肝硬化患者食管静脉曲张的筛查MorganT.Update急性食管静脉曲张出血的治疗MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.急性食管静脉曲张出血的治疗MorganT.Update静脉曲张出血的二级预防MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.静脉曲张出血的二级预防MorganT.Updatein经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）即刻止血成功率90％-99％中远期（≥1年）疗效不满意，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。适应症有争议适应症食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物或内镜治疗等）效果不佳CTP评分C级，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜行TIPS外科手术后再发静脉曲张破裂出血终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）即刻止血成功率9腹水1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）初步检查：腹水细胞计数和分类血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测一线治疗（推荐级别Ⅱ-A）：限制钠的摄入(2g/d)利尿(口服螺内酯和/或呋塞米)LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.腹水1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）AASLD推荐单纯性腹水治疗RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.AASLD推荐单纯性腹水治疗RunyonBA.Hepa顽固性腹水推荐治疗RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.顽固性腹水推荐治疗RunyonBA.Hepatology腹水治疗的争议放腹水后是否需要胶体替代治疗？补充白蛋白（10g/L）生存率无差异穿刺术后循环功能紊乱的这部分患者可能受益白蛋白费用昂贵一般认为：每放1L腹水液输注6-8g白蛋白是合适的尚需进行成本-效益分析研究RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.腹水治疗的争议放腹水后是否需要胶体替代治疗？RunyonB肝性脑病临床处理流程图AASLD.Postgraduatecourse2009.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.肝性脑病临床处理流程图AASLD.Postgraduate肝肾综合征推荐治疗MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.肝肾综合征推荐治疗MorganT.Updateint肝硬化需外科介入行肝移植的指征肝硬化患者出现肝功能衰竭(CTP评分≥7且MELD评分≥10)(推荐级别Ⅱ-3)首次出现严重并发症（腹水、曲张静脉出血或肝性脑病(推荐级别Ⅱ-3)发生I型肝肾综合征(HRS-1)患者需行紧急肝移植(推荐级别Ⅱ-3)BrownRJr.etal.Gastroenterology.2007;132(3):1152-63.肝硬化需外科介入行肝移植的指征肝硬化患者出现肝功能衰竭(C针对病因的治疗针对病因的治疗HBVDNA水平与肝硬化发展呈强相关IloejeUH,etal.Gastroenterology,2006;130:678随访年数基线HBVDNA水平累计肝硬化发生风险≥1.0×1061.0-9.9×1051.0-9.9×104300-9.9×103<300HBVDNA水平与肝硬化发展呈强相关IloejeUH,拉米夫定长期治疗可延缓进展至肝硬化拉米夫定P=0.023时间

(月)安慰剂安慰剂

(n=215)拉米夫定

(n=436)8.8%3.4%Child-Pugh评分升高患者比例(%)LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521.拉米夫定长期治疗可延缓进展至肝硬化拉米夫定P=0.023时间贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:

降低并发症发生率QiuBO,etal.ClinicalMedicine,2009,29:29.*p<0.05****01102417394201020304050感染电解质紊乱腹水低蛋白血症治疗后并发症患者数拉米夫定组（50例）对照组（48例）贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:

降低并发症发生率QiuBO总结乙肝肝硬化并发症严重影响患者生存质量和生存率可经多种无创检测方法联合评估肝纤维化程度及肝硬化对症处理可改善乙肝肝硬化患者的症状但抗病毒治疗是防治乙肝肝硬化并发症的根本手段总结乙肝肝硬化并发症严重影响患者生存质量和生存率36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙

37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科

38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯

39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳

40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子xiexie!谢谢！36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙xiexie!31乙肝肝硬化检测及并发症处理乙肝肝硬化检测及并发症处理乙肝肝硬化检测及并发症处理乙肝肝硬化检测及

并发症处理慢性HBV感染慢性乙型肝炎代偿性肝硬化肝细胞性肝癌死亡非活动携带者状态2%–6%为HBeAg(+)乙肝8%–10%为HBeAg(-)乙肝<1.0%2%–3%7%–8%20%–50%20%–50%<0.2%慢性乙型肝炎:

疾病进展年发生率3%–5%失代偿性肝硬化FattovichGetal.Gastroenterology2004;127(5Suppl1):S35–50.一、士兵生英语教学的现状（一）士兵生英语基础普遍薄弱军校士兵生在入学时英语成绩普遍较低。多数学生因早年当兵，脱离英语学习时间很长，其中的少数民族学生尤为突出，很多人甚至是从未接触过英语。而近几年随着部队外事活动的增多，交际中越来越多的需要使用到英语。这对军校的英语教学提出了新的要求和新的挑战。特别对于士兵生，他们在校学习时间短，任务重。如何有效而快速的提高他们的英语能力成了当务之急。（二）教学方法的局限性以前在教学过程中，教师总是害怕学生听不懂、不理解，担心他们会出错；教师不厌其烦地给学生讲解各个知识点；教师常常会感觉课堂时间紧张，不够用但结果是，教师讲得越多，学生就越烦，考试时仍然会出错。还有一些教师为了在有限的时间内完成规定的教学任务，使学生考出好成绩，在平时的教学中不知不觉的就采取了“灌输式教学”，教师孤立地教，学生机械的记，教学对学生的接受能力缺乏一定的考虑，较大程度上弱化了学生对英语学习兴趣的培养，导致了学生对英语的学习局限于哑巴式英语，使学生在英语学习中陷入课堂上时学得好好的，而一下课就全忘完的窘境。针对这些情况的分析，我们进行了大量的探索研究，发现英语语境教学是能够弥补传统教学模式“费时多，收效低”这一不足的可行的合理方法。而英语语境教学也是课程改革的必然结果，所以大力开展英语语境教学已经成为一份迫切的任务。二、英语语境教学的实现语境，即语言使用的环境。语境一直被视为语言学习的重要元素，英语语境同样是英语学习的重要影响因子。语境教学能够激发学生的学习潜能，增强参与热情，提高积极性，开展的好将对学生的学习起到事半功倍的作用。在对士兵生的英语教学中，教师要善于为学生创设合理的语境，只有在一定的语境中，学生才能够更真实地感知知识，更深刻地理解知识.更长久而牢固地记忆知识。1.重视课堂语境，丰富教学内容课堂教学是英语学习的最重要基地，在英语教学中，创设语境可通过如情境扮演法，使学生进人情境，活用英语。举个例子：课前五分钟，可鼓励学生自我创设语境，如上课时选定了两个比较优秀的学生进行表演课本中呈现的情境，再让其他学生积极上台表演。这样先让课堂气氛活跃起来。最后可选择学困生进行表演，让各类学生都有所收获。这种学习活动，内化了所学语言知识，发展了言语技能。通过与别人的合作与交流，产生思维的撞击，从中广泛搜集与这一语境相关的语言点，从而不断地开拓自己的思维。在学生尝试创设的过程中，需注意以下几点：一是教师应持肯定的态度进行鼓励和表扬，让学生乐于积极主动地自我创设语境。二是在教学过程中，教师可根据学生的实际情况，选择难易适度的课堂用语，尽量全英语授课。实行全英教学好的老师会对学生产生一种领袖效应，学生不由自主地会有模仿老师的欲望，教师也应该鼓励学生全英交流，当然这对士兵生来讲是有一定困难的。?@就要求教师要更多的耐心和反复的练习强调。教师根据不同的教学内容，使用图片、实物、故事、音乐、表演和肢体语言帮助学生理解。教学过程中鼓励学生用己学的英语来解释或表达。2.课外体验创设语境，开展多项活动在英语语境实践教学中，要培养学生的创新意识和实践能力，仅仅依靠课堂教学是远远不够的。课堂教学的有限空间和时间在一定程度上制约着英语语境教学的深入发展。而第二课堂是英语学习的延伸，也是英语语境的更贴切尝试。两相结合有利于教学内容的互相渗透。传统的方式是推行多项英语教学活动，如开办英语广播，开展英语角，进行阅读竟赛，举办英语手抄报，英语沙龙等多项活动。而这些对于士兵生而言，由于底子薄，学习时间有限，这些活动的开展有点不切实际。所以我的教学中第二课堂的延伸主更多的注重贴近生活，符合实际。因为语言源于生活，若以学生日常生活中的兴趣为出发点，更易激起他们的求知欲。例如，在学习“Friends”这个单元时，教师可以组织学生进行角色扮演.学生依据自己在日常生活中对战友，同学的认知，将他们的特征表演出来，同时教师可以结合实际情况，引导学生用英语讨论、提问，从而更好地将thin，slim，heavy，tall，short，Brushcut，curly，friendly，quiet等一系列描写人的单词知识内化到自己的知识结构中，且记忆牢固。而长久这种贴近生活的语境创设，使学生容易接受，可以很快地掌握知识从而提高学生的主动性和创造性激发学习兴趣增强参与热隋初步形成英语语境教学由室内向室外发展，课内向课外延伸，单学科向多学科渗透的发展格局实现课内外的有效衔接，延伸语言教学的时间和空间，更好地实现语境教学。三、结语第一课堂活用英语语境；课外体验创设语境、第二课堂延伸英语语境。在教学实践过程中，教师尤其应注意语境在英语语言学习中的重要作用，并结合教材和学生的实际情况，适当地为学生创设合理的语境_且鼓励学生自我创设语境进行英语学习只有开展好语境教学才能更好的提高军校士兵生的英语教学质量。【随着国际经济环境的不断恶化，处于制造行业利益链条末端的“中国制造”受到了巨大的冲击，亟待将“中国制造”转变为“中国创造”，优秀工程师的培养是其中的核心环节之一。“卓越工程师培养计划”是教育部于2010年推出的重大教育改革计划，它属于国家中长期教育改革和发展规划，[1]其目标主要包括三个方面，其一是强化学生的工程实践能力和创新能力，其二是指导学校制定卓越工程师的培养标准，其三是强调企业深度参与学校教育。目前，我国的工科教育受到投入经费、传统观念和实践手段等多重约束，缺乏自主创新和个性化设计能力，教育模式同质化现象严重，难以满足企业的多样化需求。高校扩招后，一方面巨大的师生比和实验环境的投入不足，重理论、轻实践的教育环境导致技术型、实用型和创新型的人才培养机制发展滞后，另一方面，企业界参与培养的程度不够，也造成人才的输出不足。[2]企业发展最为重要的工程师严重匮乏，已经成为制约行业转换的主要原因。虽然我国在教育改革方面已经做出了大量工作并取得了许多成果，但是在教育成果的衡量和转换方面仍然无法达到量化的程度，[3]相比国内，西方发达国家在课程讲授时始终坚持产学教育一体化，比如德国“卓越计划”和欧洲高等工程教育的H3E/E4/TREE计划中，对教学效果等方面制定了适合企业需要且满足教学要求的标准，为后期的量化提供参照。一、课程教学中出现的主要问题“微机原理与接口技术”（以下简称为“微机原理”）是贵州大学（以下简称“我校”）机械、电工电子、计算机和通信等工科专业的重要基础课之一，在本科教学培养体系中具有重要地位。随着大量新技术的出现和快速发展，“微机原理”涵盖的知识不断扩大，成为众多技术学科的交叉点，是后续诸多课程不可横亘的关键。“微机原理”是学生接触和掌握后续微机控制类课程的基础，开设目的在于培养学生利用所学的微机原理知识，分析和解决相关工程实践中的基本问题的能力。西方发达国家在相关课程的安排可以为我们提供参考，我们可以从具体的教学内容中看出端倪。西方发达国家在讲授“微机原理”时通常没有固定的知识框架，以实际应用为导向，根据科技发展的方向随时更换教学内容，在8位单片机、32/64位通用PC、嵌入式ARM系统、信号处理DSP、可编程器件FPGA以及片上SOC系统等知识构成中灵活把握课程内容和形式，不拘泥于教材内容和实践模式。与此相对，国内在课程教学中普遍存在与实际应用脱节的现象，教材内容常围绕INTEL8086/88CPU，ISA/EISA/PCI总线，以及8251/8255接口芯片等已经淘汰或处于淘汰边缘的知识，无法满足行业领域的卓越工程师素质的培养，学生在努力学习课程后却发现自己处于无法设计、无法使用和无法扩展的尴尬境地。“微机原理”主要面向低年级工科学生开设，由于学时数压缩、生源素质下降和前导知识的不完备等主客观原因，课程的教学任务面临诸多困难，而这也是国内相关课程教育的常态现象。当前，国内在“微机原理”的教授过程中存在的问题主要包括下述三个方面，教材内容陈旧，无法正确表达工程实际需要；不断减少的学时数与庞大的微机教学内容矛盾突出；学生对微机内部结构缺乏感性认识，从实践角度分析工程问题等专业素养较难提升。[4]上述三个问题集中表现为理论与实践的脱节，一方面逐渐成为课程教学的瓶颈，另一方面与卓越工程师的培养要求存在较大差距，急需在坚持以生产实际为导向的前提下，对课程教学形式和培养模式进行改革，是每一位课程老师不断思考的新问题。二、教学研究的方向和改革重点根据卓越工程师的培养要求和衡量标准，需要对“微机原理”课程进行改革，主要集中在研究方法、技术路线和实现手段等三个方面。1.研究方法课题采用参与人员从“卓越工程师”培养标准出发，通过头脑风暴得到基础思想，邀请教育专家和企业人士探讨并定下原型方案，最后通过引入不同层次的学生代表到课题中，得到满足要求的教改方案。具体解决下述三个方面的问题：细化行业需求，包括设计在不同专业、不同课时量前提下可配置知识的覆盖框架；设计课程交叉知识点在不同学科、不同专业的效用矩阵，以及相应的权重值；设计智能化实验流程生成系统，用于产生基于行业目标的实验流程。2.技术路线参照“卓越工程师”的要求和标准，以行业实践要求和发展需要为导向，评估课程中各个知识点的权重值，制定相应的教学和实践教学脉络，形成多个子方向，量化子方向的目标后，建立相应的课题里程碑，以时间和目标的组合方式倒推出课题实施计划，同时，通过构建支撑网站的形式，将课题研究结果对外发布，包括课程核心知识点、关联知识、延伸内容和虚拟实验平台等，获取相应修改意见，逐步完善符合行业需求的“微机原理”课程教改方案。3.具体改革手段（1）优化“微机原理”教学内容。对于非计算机方向的工科专业，“微机原理”课程内容大，学时相对较少，需要对授课内容进行优化，突出主线内容。根据行业实际需要和后续课程的知识传承，重新设定课程需要覆盖的知识点，经过有机整合后拟定教学主线。教师在主线的教学过程中，以启发式和引导式教学思路讲解主线的核心和内容走向，非主线内容让学生根据需要或爱好自学，采用案例进行教学，将构思、设计、实现和运作的CDIO教学循环模式。[5]以内存的组织架构为例，教学的重点在于内存的类型选择以及与硬盘等外部设备的信息通信模式，至于内存中的内容组织形式和调度模式等知识不作为重点讲解内容，达到了优化教学内容，节约课时的目的。乙肝肝硬化检测及并发症处理乙肝肝硬化检测及并发症处理乙肝肝硬32乙肝肝硬化检测及并发症处理课件乙肝肝硬化检测及并发症处理课件乙肝肝硬化检测及并发症处理课件乙肝肝硬化检测及并发症处理课件Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分级分*1分2分3分

肝性脑病(0-4级)无1-2级3-4级(或慢性)

腹水无轻/中度重度

胆红素

(μmol/L)<3030-50>50

白蛋白

(g/L)>3528-35<28PT(延长s)

或

INR<4<1.74-61.7-2.3>6>2.3PT=凝血酶原时间;INR=国际标准化比率*CTPA级=5-6分；CTPB级=7-9分；CTPC级=10-15分Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802-29.Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分级分瞬时弹性成像检测（Fibroscan,FS)测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级瞬时弹性成像检测（Fibroscan,FS)测定肝脏瞬时弹肝组织弹性与肝纤维化分级肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关性FungJY,etal.HongKongMedicalDiary,2009,14(11):22-25.肝组织弹性与肝纤维化分级肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关侵入性检查肝组织活检（金标准）

——假小叶形成，可确诊肝硬化肝纤维化

Metavir评分侵入性检查肝组织活检（金标准）——假小叶形成，可确诊肝硬40乙肝肝硬化检测及并发症处理课件诊断方法的比较方法优点缺点肝组织活检肝纤维化诊断的金标准可诊断肝脏炎症程度侵入性检查有出血等并发症风险传统血清学指标非侵入性检查不能准确诊断出肝纤维化情况Fibroscan非侵入性检查重度肝纤维化有满意的准确度肥胖或腹水患者不适用不能提供肝脏炎症程度诊断方法的比较方法优点缺点肝组织活检肝纤维化诊断的金标准侵入42方法F≥2F≥3F≥4FSFTAPRIFS+APRIFS+FTFS+FT+APRI0.830.900.950.850.900.870.780.840.830.840.910.950.880.950.950.880.950.95CasteraL,etal.Gastroenterology,2005,128:343-350.FS、FT、APRI及其联合应用的AUROC表**依据Metavir系统评估；AUROC=theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve。方法F≥2F≥3F≥4FSFTAPRIFS+APRIFS+肝硬化并发症发生率1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.GinesP,etal.Lancet2003;362:1819–27.3.BruixJ,etal.Hepatoloy.2005;42(5):1208-36.4.ButterworthRF.ComplicationsofcirrhosisIII.Hepaticencephalopathy.JHepatol2000;32(1Suppl):171-80.肝硬化并发症发生率1.Garcia-TsaoG.Gas食管胃底静脉曲张出血1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.BoschJ,Garcia-PaganJC.Lancet2003;361:952-4.大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张1其中每年发生破裂出血率约10-30%1，患者在1年内发生再次出血的比例可高达60%2建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防食管胃底静脉曲张出血1.Garcia-TsaoG.Ga肝硬化患者食管静脉曲张的筛查MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.肝硬化患者食管静脉曲张的筛查MorganT.Update急性食管静脉曲张出血的治疗MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.急性食管静脉曲张出血的治疗MorganT.Update静脉曲张出血的二级预防MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.静脉曲张出血的二级预防MorganT.Updatein经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）即刻止血成功率90％-99％中远期（≥1年）疗效不满意，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。适应症有争议适应症食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物或内镜治疗等）效果不佳CTP评分C级，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜行TIPS外科手术后再发静脉曲张破裂出血终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）即刻止血成功率9腹水1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）初步检查：腹水细胞计数和分类血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测一线治疗（推荐级别Ⅱ-A）：限制钠的摄入(2g/d)利尿(口服螺内酯和/或呋塞米)LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.腹水1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）AASLD推荐单纯性腹水治疗RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpda