护理质量管理与医院评审

护理质量管理与医院评审刘鑫法律与医学杂志编辑部第1页，共104页。论题前言质量与质量管理医疗、护理质量管理的共性问题护理质量管理体系医院评审基本要求医院评审中对护理管理的要求护理文书的书写医疗告知——护理告知护理纠纷防范案例分析第2页，共104页。前言护理质量没有保障是引发医疗纠纷的重要导火索之一护理评审是医院评审的重要组成部分第3页，共104页。质量与质量管理（1）质量的概念没有统一认可的定义，说法较多。使产品适合其预定用途的所有性能的总和；对消费者（用户）预定用途的适用性；产品的对其满足给定需要的能力重要的所有性能之和；对产品安全、性能、可靠性和可接（验）收性直接或间接起作用的所有因素特性之和；与满足给定需要（的）能力有关的产品或服务的所有特征与特性之总和。第4页，共104页。质量与质量管理（2）关于质量的定义分析包含以下内容：适用对象：产品、服务质量的保证者、提供者：产品生产者，服务提供者质量的评价标准：满足客户的需要，保证客户的安全质量评价者：客户评价，社会评价质量已经成为各行各业可持续发展的一个重要话题用质量促发展第5页，共104页。质量与质量管理（3）系统（system）、体系由一组相互依赖的要件组成，相互关联或相互作用的一组要素。各要件之间相互协调、制约共同完成同一目的组成：复杂或简单连接：紧密或松散复杂严密系统安全性相对较差常常会惊爆出令人震惊的意外事件。——JamesReason常常会因为小的差错，酿成大错。第6页，共104页。质量与质量管理（4）质量体系（QS）、质量管理体系（QMS）为实施质量管理所需要的组织结构、程序、过程和资源。质量管理的原则以客户为关注的焦点领导作用全员参与过程方法管理的系统方法持续改进基于事实的决策方法与供方的互利关系第7页，共104页。医疗、护理质量管理共性问题（1）医疗服务质量管理面临的主要问题缺乏社会公认的医疗服务质量标准的认证体系医院评审，ISO9000认证，医疗实验室的认证认可个医疗机构提供的医疗服务质量参差不齐没有一个有效的质量管理体系缺乏系统的规章制度医务人员履行医疗行为不能按照规范来办不适当或过度的医疗服务和用药过分强调标准与规范的形式，忽视质量的评价与保障体系的建设第8页，共104页。医疗、护理质量管理共性问题（2）改善医疗服务质量的目的提高患者对医疗服务的满意度减少对患者的伤害医疗服务质量改进的核心建立以病人为中心的医疗服务体系医疗服务过程要体现人文关还，人性化服务第9页，共104页。医疗、护理质量管理共性问题（3）医疗质量与患者满意的示例：（1）预期（3）惊喜（2）满意护士每天测量体温、脉搏、血压做完检查后医师详细说明病情孕妇生完孩子院方提供热食第10页，共104页。医疗、护理质量管理共性问题（4）医疗服务质量的内容医疗技术能力的提高（医师、设备）护理水平的提高医护辅助措施的改进（饮食等其他服务）服务态度的改进全院的管理协调能力提高就医环境的改善医患沟通渠道畅通，并能够及时解决医疗投诉问题第11页，共104页。医疗、护理质量管理共性问题（5）医疗质量概念外沿扩大医疗技术医疗效率医疗费用医疗服务的便捷人文关爱其它医疗服务（营养、卫生、环境）第12页，共104页。医疗、护理质量管理共性问题（6）全面质量管理（TQM）：卓越的领导顾客导向不断改进全员参与持续质量改进（CQI）：在TQM基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的方法第13页，共104页。医疗、护理质量管理共性问题（7）标杆（Benchmark）：与做得好的医院进行比较全面质量管理的原则（比较）：TQM理念传统质量管理理念质量是可以量化的质量是无形的消费者定义医院定义合作伙伴关系“我们－他们”关系侧重于工作程序侧重于最终结果第14页，共104页。医疗、护理质量管理共性问题（8）TQM理念传统质量管理理念预防系统应答系统无差错理念可以接受的质量水平以事实为依据管理经验管理培训、授权员工员工控制医院各个工作环节质量控制部门质量持续改进达到质量要求全面质量管理的原则（比较）（续）：第15页，共104页。医疗、护理质量管理共性问题（9）持续质量改进的要求：持续评估和改善医院诊疗和管理质量；通常要求有显著的医院文化变革，高层管理人员的重视以及对员工的系统培训，同时应建立相应的奖惩机制；着重满足相关人员的要求和期望，包括患者及其家属、保险机构、企业雇主及“内部消费者”；采取科学有效的方法（识别问题、抽样调查、测量、分析），优化工作和服务流程；侧重于减少浪费，不必要的等待、沟通障碍（遗漏、犯错、疏忽、计时不准），以使作业流程更加流畅，以减少不必要的变异。第16页，共104页。医疗、护理质量管理共性问题（10）标杆的作用（服务量-质量投入-价格的关系）第17页，共104页。医疗、护理质量管理共性问题（11）质量管理圈（QCC）从事相关工作的人员定期聚会，找出、分析及解决质量问题，以改善质量实施计划试行评估第18页，共104页。戴明环（动画）第19页，共104页。医疗、护理质量管理共性问题（12）Deming链环反应改进医疗质量降低成本(减少重复工作、减少差错、充分利用时间、设备与材料)增加病人量以质量和合理价格抓住医疗市场在市场中生存与发展为社会做更大贡献第20页，共104页。护理质量管理（1）护理质量的概念描述：护理质量是反映护理服务活动符合规定，满足服务对象明确或者隐含需要的效果。抽象：护理质量是指护理工作为患者提供护理技术和生活服务的效果、优劣程度。第21页，共104页。护理质量管理（2）护理质量的特性功能性技术性整体性安全性时间性精确性圆满性伦理性第22页，共104页。护理质量管理（3）护理质量管理是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。必须建立护理质量管理体系并有效运行，护理增量才有保证。制定护理质量标准，有了标准管理才有依据。构成护理质量的护理过程各要素，按照标准进行控制，才能达到满足服务对象需要的目的。第23页，共104页。护理质量管理（4）护理质量管理体系是指实施护理质量管理所需的组织结构、程序、过程和资源。包括：护理质量管理的组织结构、质量职能、质量职责以及机构之间的横向、纵向关系，质量工作网与质量信息传递与反馈；进行某项活动所规定的途径，即目的、范围、做法、时间进度、执行人员、控制方法和记录；人员、物资、装备。第24页，共104页。护理质量管理（5）护理质量管理的原则预防为主的原则以病人为中心的原则标准化原则事实和数据化原则以人为本，全员参与的原则持续改进的原则第25页，共104页。护理质量管理（6）护理质量管理的任务进行质量教育，强化质量意识建立质量体系，明确质量职责制定质量标准，规范护理行为建立质量信息反馈系统第26页，共104页。护理质量管理（7）护理质量管理的作用和意义有利于更好地满足顾客的需要有利于提高组织的市场竞争力有利于护理学科的发展有利于护理队伍的建设第27页，共104页。护理质量管理（8）护理质量管理体系要素管理者职责：制定质量方针、明确质量目标（盖主任已经介绍）、规定质量职责和职权人员和物资资源护理质量结构体系第28页，共104页。护理质量管理的建立与实施（1）护理质量管理文件的制定护理质量管理文件、考核标准职责，检查，总结，传达，报告……护理程序文件入院，接诊，出院，抢救……护理操作技术标准抽血，注射，换药，……记录文件操作记录、设备使用记录、设备维护记录、检查记录、报告分级护理制度及考核标准人员准入，继续教育健康教育对患者的健康教育第29页，共104页。护理质量管理建立与实施（2）制定质量方针医院的质量宗旨和质量方向，是进行质量管理，建立和实施质量体系。开展各项质量活动的准则。质量宗旨、达到的总体水平；应树立的形象与信誉，等某医院的质量方针病人是护理的中心，护理人员要像对待自己的家人一样对待每一位病人，让病人满意。培养良好的护理职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务。在护理实践中不断地改进护理服务过程和效果。第30页，共104页。护理质量管理建立与实施（3）规定质量职责和职权护理部工作职责，护理部主任职责护理部质控组工作职责护理质控工作质控工作安排护理质控检查内容护理缺陷控制护理缺陷处理程序护理质量管理持续改进方案第31页，共104页。医疗质量管理的组织体系医院领导技术主管（可兼）质量管理部门科室质量主管（可兼）科室科室科室科室科室科室技术委员会行政管理部门后勤保障部门投诉、监督部门领导层管理层被管理层第32页，共104页。护理质量管理委员会病房护理质量控制组基础护理质量控制组护理记录书写质量控制组抢救室治疗室换药室处置室护办室质量控制组三基训练质量控制组护理规章制度质量控制组手术室质量控制组门诊护理质量控制组护理质量体系组织结构示意图第33页，共104页。准备考核项目及时间表抽调考核小组成员通知科室协定改善行动计划再次考核实施再次考核完成考核报告依据考核标准评分考核报告报护理部（附考核标准及评分结果）制定考核表实施考核并记录考核结果分析讨论考核结果需要改善？改善行动成功？是否否质量控制小组考核机制示意图第34页，共104页。护理质量管理建立与实施（4）护理质量管理文件及考核标准护理基本制度考核标准护理岗位责任制考核标准病房管理考核标准基础护理考核标准危重症护理考核标准手术室考核标准抢救室考核标准治疗室考核标准换药室考核标准护办室考核标准……第35页，共104页。护理质量管理建立与实施（5）护理程序文件新患者入院流程病房接诊新患者流程患者办理出院流程患者转出病室流程患者转入病室流程患者办理陪住流程及相关规定患者出现紧急情况的护理应急流程第36页，共104页。

患者发生误吸时的应急程序当发现患者发生误吸时，立即使患者采取仰卧位，头低脚高，扣排胸部，尽可能使吸入物排除，并同时通知医生。及时清理口腔内痰液、呕吐物等。检测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频率、深度发生异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器及物品。通知家属，向家属交待病情。做好护理记录。第37页，共104页。患者发生误吸后使患者仰卧位，头低脚高通知主管医师扣拍背部，尽可能使吸入物排除清理口腔内痰液、呕吐物协助医师通知家属并向家属交待病情协助医师做好抢救工作做好护理记录患者发生误吸时的应急流程图第38页，共104页。医院评审的基本要求（1）医疗质量评价衡量医疗服务质量的优劣。医疗质量评价的内容（1）医疗机构和医务人员的资质：开业审批，医疗机构评审，医师职业资格医疗机构的结构、设施、质量保障体系；是否符合质量保障的要求，医师/床位（1∶5-6），护士/床位（1∶2-3），必要的仪器设备，建筑物第39页，共104页。医院评审的基本要求（2）医疗质量评价的内容（2）医疗服务过程直接观察，病历审核，患者或医务人员访谈评价服务的利用是否必须、适宜是否按临床诊疗规范执行（易促使医师增加诊疗服务项目）诊疗结果与预期结果相比，有明显差异者第40页，共104页。医院评审的基本要求（3）医疗质量评价应注意的问题要有量化的、可考核的指标，或临床诊疗规范对过程的评价和对结果的评价所得出的结论不同有人曾经在某医院对296例病案进行审核，过程评价合格者为23.3％，效果评价合格者为63.2％。第41页，共104页。医院评审的基本要求（4）评审的关键所在（ISO9000、实验室认证、医院评审）越来越与国际评审接轨、靠近建立质量管理体系并使之有效运行护理工作必须有相应的文件可以查阅护理工作必须按照制定的文件执行有历史的执行记录可以查阅（要求已经按照质量体系文件运行一定的时间）第42页，共104页。医院评审标准中护理管理要点第43页，共104页。评审需准备的护理资料（1）护理管理资料护理部的工作汇报：护理管理组织体系（管理架构图）护理人员状况（护理人员总数；年龄结构；学历结构；职称结构等）护理人才梯队建设；护士注册情况；第44页，共104页。评审需准备的护理资料（2）护理管理资料护理工作计划及总结；护士长竟聘资料；有关学习培训医疗法规的记录；如（医疗事故处理条例）（传染病防治法）等第45页，共104页。评审需准备的护理资料（3）相关规章制度护理部工作制度：各级人员岗位职责及考核标准；护理质量控制标准及控制流程；护理操作规程及考核标准；各科护理常规；第46页，共104页。评审需准备的护理资料（4）护理安全管理资料核心工作制度：查对制度；安全制度；各种突发事件应急预案；如（火灾、停电、群体伤、中毒）等第47页，共104页。评审需准备的护理资料（5）护理持续质量改进质控检查原始资料；质控检查记录、分析、反馈、改进措施；护士长值班查岗记录；护理缺陷管理；（报告、讨论、处理、措施、护理安全分析记录）第48页，共104页。评审需准备的护理资料（6）医院感染管理资料消毒隔离；组织管理制度；检查记录；分析改进记录；护士培训资料岗前培训；考核资料原始记录；第49页，共104页。评审需准备的护理资料（7）护士继续教育资料护士继续教育文件；如（计划、课程安排）等全院护士学分认可方法；（原始资料）教学科研教学管理计划；(大、中专、进修）论文发表情况；护理工作量统计；满意度调查原始资料；分析、改进措施；第50页，共104页。专科护士对危重病人情况掌握要点(1)对病人一般情况的了解.包括姓名、性别、年龄、床号、责任医生。医生初步医学诊断、等资料的掌握程度。入院后的护理评估及观察要点与护理记录的吻合情况。发病原因、入院形式、原有的生活习惯、护理等级以及家族情况等。现循证的病人心理、饮食、睡眠、排泄和阳性体征。对专科护理观察要素的掌握程度。护理记录要真实、客观、连续。第51页，共104页。专科护士对危重病人情况掌握要点(2)对病人治疗及护理方案的掌握程度护士对病人主要用药的治疗目的和疾病观察要点。要对手术病人的术式、术后常见并发症的防范和护理措施有所了解。对病人检验及检查的阳性指标应了解，专科常见的仪器设备的使用及配合要基本掌握。第52页，共104页。专科护士对危重病人情况掌握要点(3)健康宣教和护理措施到位程度，并能得到病人或家属认可。有针对性的康复计划和有效的病人管理措施，并得到病人或家属的认可。第53页，共104页。护理文书第54页，共104页。医护人员要转变病历观念（1）当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。第55页，共104页。医护人员要转变病历观念（2）病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据第56页，共104页。

病单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。医护人员要转变病历观念（3）第57页，共104页。护理文书书写规范（1）2002年8月16日发布的《病历书写基本规范（试行）》基本要求（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（第1条）病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（第2条）第58页，共104页。护理文书书写规范（2）基本要求（2）病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（第三条）病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(第4条)名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(第5条)第59页，共104页。护理文书书写规范（3）基本要求（3）修改要求：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（第6条）病历书写权限：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第60页，共104页。护理文书书写规范（4）基本要求（4）病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（第8条）抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第61页，共104页。护理文书书写规范（5）住院病历内容：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录（一般病人护理记录、重危患者护理记录）（第16条）手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（第23条第14项）第62页，共104页。护理文书书写规范（6）医嘱（第29条）医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。第63页，共104页。护理文书书写规范（7）体温单（第31条）体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号|（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第64页，共104页。护理文书书写规范（8）护理记录（第32条）护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第65页，共104页。护理文件书写质量检查要点（1）体温单表格楣栏项目填写齐全，无漏项、错项；手术等需要注明的按要求书写；医学观察和护理观察项目记录完整；书写符合规范要求。（清晰、整洁、无涂改；用语准确，格式使用正确）

第66页，共104页。护理文件书写质量检查要点（2）医嘱单有效时间内完成；执行护士无错误签署（时间、姓名）书写符合规范要求。医嘱单要求清晰、整洁、无涂改；用语准确，格式使用正确。第67页，共104页。护理文件书写质量检查要点（3）危重患者护理记录（1）危重患者护理记录系指：护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录者：已注册护士记录对象：危重患者记录时间：住院期间记录内容：护理过程的客观记录

第68页，共104页。护理文件书写质量检查要点（4）危重患者护理记录（2）病情记录内容：主诉：患者或家属主诉、不适、感觉、看法如：下腹痛我很疲倦不想输液等

第69页，共104页。护理文件书写质量检查要点（5）危重患者护理记录（3）要求：客观护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行为、征象及实验室的检验报告。

患者的病情变化所给予的治疗护理措施及护理效果

第70页，共104页。护理文件书写质量检查要点（6）危重患者护理记录（4）记录频次：（每日24小时）日间至少2小时记录一次。夜间至少4小时记录一次。病情随时有变化，随时记录。第71页，共104页。护理文件书写质量检查要点（7）一般患者护理记录（1）记录对象：住院患者，除外危重者。楣栏：同危重患者护理记录。原则：病情有变化时，随时记录。

第72页，共104页。护理文件书写质量检查要点（8）一般患者护理记录（2）记录内容：患者生命体征的变化病情变化护理措施护理效果异常化验结果辅助检查和相应治疗

第73页，共104页。护理文件书写质量检查要点（9）一般患者护理记录（3）记录内容：患者生命体征的变化病情变化护理措施护理效果异常化验结果辅助检查和相应治疗第74页，共104页。护理文件书写质量检查要点（10）一般患者护理记录（4）记录频次：一般患者：每周至少记录1-2次手术患者：当天要有术后护理情况的记录。术后前三天，每天至少记一次。签名：护士观察处理后及时书写，并签全名。

第75页，共104页。护理文件书写质量检查要点(11)手术护理记录单（1）用于巡回护士即时记录手术中所用器械、敷料的清点、核对及护理情况。用蓝黑或黑签字笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。实习、进修护士书写的病历，应当经过带教护士审阅并签名。楣栏填写完整，护理文件中的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。第76页，共104页。护理文件书写质量检查要点(12)手术护理记录单（2）手术护理记录单内容：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，应当填写清楚、完整，不漏项。手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单的背面。

第77页，共104页。护理文件书写质量检查要点(13)手术护理记录单（3）手术护理记录单内容：手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。手术中追加的器械和敷料应及时记录手术中需交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师。第78页，共104页。护理文件书写质量检查要点(14)手术护理记录单（4）手术护理记录单内容清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签名。“其他”栏内：记录术前访视主要、内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。器械、巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内，一同送回病房。

第79页，共104页。护理文件书写质量检查要点(15)护理文件记录的规范要求（1）护理文件是用于记录各项护理活动及对于病人病情观察的客观记录。护理文件一律用黑签字或蓝黑笔书写。书写护理文件时版面整洁书写清晰字迹端正语句通顺标点正确第80页，共104页。护理文件书写质量检查要点(16)护理文件记录的规范要求（2）护理文件所记录的内容应为护士在临床从事护理工作中对于病人病情观察的各项客观记录。内容要真实要用规范医学术语避免使用自编缩略语、俗语、习语。第81页，共104页。护理文件书写质量检查要点(17)护理文件记录的规范要求（3）在书写过程中，若出现错误，应在错字上用双线标识。不得采用刀刮、胶粘、涂黑、覆盖等方法抹去原来的字迹。护理文件记录的规范要求：楣栏填写完整，护理文件中的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。实习、进修护士书写的病历，应当经过带教护士审阅并签名。第82页，共104页。护理文件书写常见问题(1)护理文件记录存在的共性问题（1）主观臆造原因：护士短缺，任务繁重，工作量大，加之有的护士责任心不强，因此难免会出现一些疏漏为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断；如前夜班护士将后夜班护理记录写好未测生命体征而有数据记载为准备晨会交办，6点钟有7点钟的记录手术切口纱布渗血，护士自作主张推测为术中止血不当第83页，共104页。护理文件书写常见问题(2)护理文件记录存在的共性问题（2）记录不准确护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，互不相符。如：护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不符病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致液体入量记录与医嘱量不符等第84页，共104页。护理文件书写常见问题(3)护理文件记录存在的共性问题（3）记录涂改、字迹潦草书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。引流量500ml改为50ml体温曲线由38℃改为37℃“患者主诉腹痛”改为“患者主诉无腹痛”字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突出。个性化签名当属例外第85页，共104页。护理文件书写常见问题(4)体温单记录中存在的问题现象病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录大便1次，而不询问，结果病人因环境改变或术后卧床数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间。关于病人请假问题第86页，共104页。护理文件书写常见问题(5)医嘱单记录中存在的问题（1）医嘱处理不当医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如未在规定时间范围内执行医嘱，因怕时间不符检查时扣分，记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素过敏试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、签名。医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。第87页，共104页。护理文件书写常见问题(6)医嘱单记录中存在的问题（2）医嘱执行者与签名者不符因工作量大，执行护士不能够每执行一项医嘱就及时在医嘱单上签一次时间和姓名，又怕时间长了时间记录不准或者忘记签名，便由主班护士代签。如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行人难以查找，是否执行医嘱也无法证实。如某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有使用，从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为主班护士一人签名。第88页，共104页。护理文件书写常见问题(7)医嘱单记录中存在的问题（3）盲目执行口头医嘱盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。如某医院一位患者体温39℃，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。第89页，共104页。护理文件书写常见问题(8)护理记录单书写中存在的问题护士对主观、客观的判断有混淆患者的主观感受，要注明“患者诉……”如：病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书写为“患者精神异常”，就是护理人员的主观判断，为错误记录，应当把病人的异常表现做客观描记。“病人血压偏高”为主观判断，应当描述病人血压测量数值。“病人夜间睡眠尚可”，而医师查房病人放映一夜未睡。护士应询问病人，并记录为“患者诉……”其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。第90页，共104页。护理文件书写常见问题(9)护理记录单书写中存在的问题抄袭医师的病程记录护士担心护理记录与医师病程记录不符会给自己惹麻烦，便抄医师病程记录。如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”，护士显然对护理客观记录缺乏认识。第91页，共104页。护理文件书写常见问题(10)护理记录单书写中存在的问题病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性护士对动态的病情变化不能及时、准确描述，如术后晨会交班时引流量为100ml，护理记录则只有30ml，其他79ml何时引流，什么性状记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。如19：00记录中描述“患者主诉腹痛，现已缓解”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。记录患者体温39℃，但是否通知医师，有无处理、恢复，没有记录量的概念不具体：病人大量饮水，排除少量粘痰，对痰的量和形状应有描述。第92页，共104页。护理文件书写常见问题(11)护理记录单书写中存在的问题记录复视整体评估护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者的整体评估。如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，护理记录为“患者自述口干、口渴、睡眠差，指导患者热水泡足，促进睡眠”，4天后转入眼科病房，眼科护理记录“现患者主诉双眼失误不清1年，查视力为0.01”绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预防褥疮发生所采取的措施进行记录。第93页，共104页。护理文件书写常见问题(12)护理记录单书写中存在的问题护理记录的内容过于局限护理工作中有许多不可预测的情况，如护士骂人、对输液体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，不要加主观评价。对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存，如实记录病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。正确记录应为：病人要求外出，值班护士表示不同意，于××时查房发现病人已离开病房，于××时返回。第94页，共104页。护理文件书写常见问题(13)存在问题的护理文书总体