糖尿病患者的社区管理

糖尿病未诊断率较高(2007-2008)中国实用乡村医生杂志

2008年15卷12期糖尿病未诊断率第一页，共三十九页。01020304050百分比(%)HbA1c<7%HbA1c≤6.5%41.117.89.726.8P<0.012006年1998年中国糖尿病HbA1c达标率现状PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-458.7%平均HbA1c值：7.6%第二页，共三十九页。中国社区糖尿病治疗的现状社区医务人员糖尿病专业诊疗管理知识待提高没有建立糖尿病管理的综合医护团队缺乏专业的糖尿病相关诊疗设备社区糖尿病管理的随访网络有待完善需要建立社区─上级医院的合作以及标准化的防治流程第三页，共三十九页。社区-医院标准化的防治流程社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者——向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作糖尿病的确诊及制定治疗方案并发症的确诊及治疗方案的确定开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗第四页，共三十九页。糖尿病需要筛查的高危人群中国2型糖尿病防治指南2010年版T2DM的一级亲属超重、肥胖年龄≥45岁糖调节受损史

高血压、血脂异常、心脑血管疾病等巨大儿生产史，妊娠糖尿病史最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者进展为T2DM第五页，共三十九页。糖尿病患者及高危人群建档内容糖尿病患者患者姓名、年龄、病程、身高、体重、糖尿病类型、受教育程度全身状态：肝肾功能、血脂、血压既往病史糖尿病治疗经过、目前用药情况、血糖监测、对糖尿病的理解程度等高危人群患者姓名、年龄、病程、身高、体重、受教育程度全身状态及既往病史第六页，共三十九页。社区-医院标准化的防治流程社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者——向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作糖尿病的确诊及制定治疗方案并发症的确诊及治疗方案的确定开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗第七页，共三十九页。糖尿病的筛查及诊断流程FPG≥5.6mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L（社区）OGTT、HbA1c、胰岛素、C肽释放试验（医院）正常随访（社区）糖调节异常随访，教育（社区）糖尿病糖尿病规范化检查、治疗（医院）第八页，共三十九页。社区-医院标准化的防治流程社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者——向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作糖尿病的确诊及制定治疗方案并发症的确诊及治疗方案的确定开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗第九页，共三十九页。糖尿病的急性并发症急性并发症临床表现初筛指标糖尿病酮症酸中毒（DKA）轻度：糖尿病酮症中度：酮症+轻至中度酸中毒重度：酸中毒伴意识障碍或无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L尿糖、尿酮体阳性或强阳性；血糖升高在16.7~33.3mmol/L高血糖高渗透压综合征（HHS）严重高血糖、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍血糖33.3~66.6mmol/L；尿糖强阳性，而尿酮体阴性或弱阳性。糖尿病乳酸性酸中毒疲乏无力、恶心、厌食或呕吐；呼吸深大、嗜睡等明显酸中毒，血尿酮体不升高中国2型糖尿病防治指南2010年版第十页，共三十九页。糖尿病慢性并发症的分类糖尿病视网膜病变糖尿病肾脏病变糖尿病神经病

下肢血管病变中国2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病足第十一页，共三十九页。糖尿病慢性并发症初筛慢性并发症初筛（社区）确诊（医院）随访糖尿病肾病尿常规-尿蛋白微量白蛋白尿3个月一次（社区）每年一次（医院）视网膜病变临床症状-视物模糊眼底照相每年一次（医院）神经病变临床症状相关神经功能检查确诊后每年一次（医院）合并微血管病变未确诊，3-6个月/次(医院）第十二页，共三十九页。社区-医院标准化的防治流程社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者——向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作糖尿病的确诊及制定治疗方案并发症的确诊及治疗方案的确定开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗第十三页，共三十九页。社区糖尿病患者的教育饮食控制合理运动自我监测心理辅导胰岛素应用的管理第十四页，共三十九页。无知不良心理状态导致的主要行为及心理抵抗愤怒自责社交障碍抵抗胰岛素治疗第十五页，共三十九页。措施社区成立糖尿病患者俱乐部定期交流治疗感受定期进行各种讲座第十六页，共三十九页。社区糖尿病患者的教育饮食控制合理运动自我监测心理辅导胰岛素应用的管理第十七页，共三十九页。胰岛素注射管理教育要点胰岛素注射是一种有效的治疗方法胰岛素注射装置的选择和管理胰岛素注射部位的选择、管理和自我检查正确的胰岛素注射技术注射部位的轮换注射角度捏皮注射并发症以及如何避免理想的专用针头锐器的安全处置对胰岛素自身和注射过程的焦虑对教育各部分内容进行充分的探讨，并确保信息准确每次随诊均须观察患者注射过程，并触诊检查注射部位医护人员或教育人员须和患者探讨A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18第十八页，共三十九页。胰岛素注射装置专用注射器胰岛素笔式注射器胰岛素泵费用低廉操作步骤繁琐胰岛素和注射装置合二为一携带方便操作简单灵活注射过程更加简单、隐蔽注射剂量更精确仿若无痛由计算机控制的自动注射装置最大程度地模拟人体生理性的胰岛素分泌费用昂贵第十九页，共三十九页。胰岛素注射可选择的部位优先选择腹部

皮下组织层较厚易捏起皮肤胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响注射方便推荐脐周或脐下半径为4~10cm的范围，越接近身体两侧皮下组织层越薄最不适合自我注射的部位是手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤成人患者使用6mm针头无需捏起皮肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射大腿避开大腿内侧需要捏起皮肤臀部（不方便）臀部的皮下组织层厚无须捏起皮肤DiabetMed.1992Apr;9(3):236-9;DiabetMed.1992Dec;9(10):915-20第二十页，共三十九页。胰岛素类型注射部位短效人胰岛素腹部速效胰岛素类似物任一部位中效人胰岛素（NPH）或长效胰岛素类似物大腿或臀部预混人胰岛素或预混胰岛素类似物早晨腹部傍晚大腿或臀部GLP-1类似物任一部位（应遵循部位轮转）不同胰岛素注射部位的选择BirthaHansen,etal.Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus.2006.2ndedition,page52；A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18第二十一页，共三十九页。采用便于实行的注射部位轮换方案将腹部注射部位分成4象限大腿或臀部注射则等分为2象限每周在其中一个象限进行注射按顺时针方向轮换图1：4个象限的腹部轮换模式图2：等分法的大腿和臀部轮换模式A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18胰岛素注射部位的轮换轮换方法在任何部位注射时，与上次注射点距离1cm以上，以避免重复的组织创伤专业医护人员在每次随访时：腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射确保患者遵循注射部位轮换方案对患者有关注射部位的疑问提供建议第二十二页，共三十九页。许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p119-p125.刘志民王文键主编《新编糖尿病诊治365》上海科学技术出版社p125-p126.注射胰岛素前应做哪些准备？确定注射时间准备物品：酒精、棉球注射器(注射笔)和胰岛素检查胰岛素外观：如有悬浮颗粒则不能使用检查有效期：是否在有效期内？核对剂型第二十三页，共三十九页。捏皮在捏起皮肤侧面以90度角进针完成注射后，等待10秒再将针头拔出松开皮肤安全处理针头胰岛素注射的方法A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18第二十四页，共三十九页。捏起皮肤，45°~90°角注射，注射后针头应停在皮下10秒皮下注射需注意注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收将不能与血糖相吻合，血糖波动大中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范第二十五页，共三十九页。进针角度规范使用方法57.1%的误注肌层由于错误的进针角度所致，从而引起低血糖的风险增加不同患者和部位的皮下脂肪厚度不同，避免注射入肌层，应规范进针角度胰岛素笔用针32G6mm胰岛素笔用针30G8mmStacciarini,eaal.RevLatAmEnfermangem,2009;17(4):474-80第二十六页，共三十九页。专用针头的安全处理有关针头的正确处理方法专用锐器收集箱防划破的塑料收集箱不能随意让针头进入公共垃圾系统处置防范潜在风险，如划伤小儿尽可能提供针头处置装置专业医护人员或教育人员应告知开始使用胰岛素的患者：第二十七页，共三十九页。建议患者勿重复使用针头使注射疼痛感增加断针的几率增加增加感染机会增加针头及注射系统的投诉率胰岛素注射剂量不准确增加胰岛素漏液的几率增加胰岛素注射时的阻力造成脂肪增生或萎缩使用前使用6次重复使用会造成：针尖变形，甚至部分折断在体内，通常肉眼是很难发现这些变化BMJ.1991Jul6;303(6793):26-7Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,48KingL,etal.NursingStandard.2003;17:45-52所有胰岛素注射针头均为一次性使用第二十八页，共三十九页。见不同产品说明书许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p122.刘志民王文键主编《新编糖尿病诊治365》上海科学技术出版社p126.纪立农.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范胰岛素如何储存

冷藏2-8度

冷藏2-8C室温条件避免过冷、过热应注意不能放在冰箱冷冻室内！！！未开封的放在冰箱冷藏；已开封的放在室温下（25C/30C）避免过度震荡第二十九页，共三十九页。注射胰岛素可能会出现的不良反应不良反应预防方法低血糖加强血糖监测，对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡过敏反应和耐受性使用高纯度的胰岛素皮下脂肪萎缩或增生注射部位轮换，避免重复使用针头，使用高纯度的胰岛素屈光变化控制病情后恢复体重增加使用地特胰岛素可减少体重增加中国2型糖尿病防治指南2010年版K.Hermansenetal.DiabetesCare2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生

主编《内分泌学》人民卫生出版社p1476-7.第三十页，共三十九页。社区糖尿病患者随访内容中国2型糖尿病防治指南2010年版第三十一页，共三十九页。社区-医院标准化的防治流程社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者——向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作糖尿病的确诊及制定治疗方案并发症的确诊及治疗方案的确定开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗第三十二页，共三十九页。新诊断患者，制定个体化治疗案控制未达标者，调整治疗方案合并急性并发症合并严重慢性并发症社区医疗机构三级、二级医疗机构控制达标者急性并发症有效控制慢性并发症有效控制糖尿病双向转诊第三十三页，共三十九页。建议从社区转往上级医院的情况诊断方面：新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者Project

Hope

BringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分级协作管理指南第三十四页，共三十九页。建议从社区转往上级医院的情况治疗方面：糖化血红蛋白＞8%，并且持续时间3个月经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖≥7mmol/L，餐后2小时血糖＞10mmol/L如果随机血糖≥16.7mmol/L(300mg/dl)或出现急性并发症，则立即转诊需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者：血糖波动明显或出现低血糖反应的血压经药物治疗后控制未达标＞160/100mmHg血脂经过3个月降脂治疗不满意者Project

Hope

BringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分级协作管理指南第三十五页，共三十九页。建议从社区转往上级医院的情况随访：需接受每年一次的常规并发症筛查（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变等）糖尿病患者在治疗之初至少每三个月检测一次HbA1c，达到治疗目标后可每六个月检查一次。发生糖尿病急性并发症出现糖尿病慢性并发症表现或加重Project

Hope

BringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分级协作管理指南第三十六页，共三十九页。建议从上级医院转回社区的情况新诊断糖尿病的患者明确分型，确定治疗方案后需要接受每日多次胰岛素治疗或者调整胰岛素治疗方案者，制订新的胰岛素治疗方案后，血糖控制稳定并接近满意时；代谢情况控