循环系统疾病-心力衰竭课件

循环系统疾病-心力衰竭1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。循环系统疾病-心力衰竭循环系统疾病-心力衰竭1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。循环系统疾病心力衰竭Heartfailure黑龙江中医药大学附属二院呼吸科杨善军贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科九年义务教育《语文课程标准》明确指出,九年义务教育阶段的语文课程,必须面向全体学生,使学生获得基本的语文素养。这表明:新一轮课改的一个突出特征是要大力加强人文教育。而人文性是语文课程的基本特点。使学生具备良好的人文素养,是语文课程重要的目标。《语文课程标准》把培养学生的人文素养放在语文教学的首要地位,认为它是现代社会一代新人的必备条件。人文素养的培养有多种途径,阅读是其中一种重要的途径。一、阅读教学对于学生人文素养的培养的重要性。人文素养是指社会中的人建立在人文科学知识之上,通过对人类优秀文化吸纳、受人类优秀文化熏陶所反映出来的精神风貌和内在气质的综合体现。人文精神的目标就是提高人的文化修养、理论修养、道德修养,就是要教会学生怎样做人。因此,阅读教学要充分发挥语文课程的优势,加强对学生的思想熏陶,提高学生的品德修养和审美情趣,使他们逐步形成良好的个性和健全的人格,促进德、智、体、美的和谐发展。二、语文阅读教学涵育人文精神表现在以下几方面:(1)着重培养学生的爱国主义情感和社会主义道德品质。在语文阅读教学中,引导学生领悟中国语言所蕴含的民族精神、民族感情和民族道德关怀,学习中华民族的优秀传统文化,开掘中国语言的人文价值,注重领悟作品本身包含的情感因素和文化内涵。新教材注重选取新文、美文,大大吸引了学生阅读兴趣。如教育学生“读书好,多读书,读好书”的《忆读书》,引发学生产生情感共鸣的《我的老师》,培养学生提出新奇见解、大胆想象的《如果人类也有尾巴》,以及《美猴王》、《犟龟》、《山中避雨》《骆驼寻宝记》等。这些文章文质兼美,生动有趣,贴近生活,教益丰厚,且题材广泛,社会风尚、校园文化、家庭琐事、科技生活无不反映。体裁多样,散文、诗歌、小说、童话、科幻故事尽收眼底。时代性强了,可读性强了,与学生实际生活近了,因而大大提高了阅读兴趣。为培养学生爱国主义、集体主义、社会主义的情操,为其形成积极的人生态度和正确的价值观提供了丰富的文本资源。语文阅读教学成为品格激励的最佳契机。如读诸葛亮的“鞠躬尽瘁,死而后己”、范仲淹的“先天下之忧而忧,后天下之乐而乐”、文天祥的“人生自古谁无死,留取丹心照汗青”,孟子的“富贵不能淫,贫贱不能移,威武不能屈。”白求恩同志的“毫不利己、专门利人的精神”等就会得到高尚的人生价值观、道德观教育。在我们解析这些范例,训练学生阅读的时候,还可以不失时机地引导他们努力把模范人物的品格移植到自己身上,借助教材中得天独厚的育人因素,优化学生的人格结构。通过课程中人物形象、生动的事例,使学生受到熏陶,潜移默化中逐步形成正确的价值观和积极的人生态度。(2)着力引导学生认识中华文化的博大、吸收民族文化智慧。中国是有着悠久历史的文明古国。中华民族五千年的悠久历史积淀孕育出了魅力无穷的灿烂文化。汉语在几千年的发展历史中,从形式到表达都充溢着浓郁的人文精神。所以,语文阅读教学应充分挖掘汉语所渗透、蕴含的人文精神和审美因素。中学语文教材中所选的篇目都是经过历史的积淀的名言、名篇,例如:倡导诚信的《期行》《蔡勉旃坚还亡友财》,鼓励学习、质疑精神的《孙权劝学》《戴震难师》,倡导廉洁公正的《四知》《私心》等,通过对这些篇目的学习,可以让学生管中窥豹,学习到中华文化中最经典、最精彩的部分,从而激发学习兴趣,为学生能够主动涉猎相关知识打下基础,为传统文化在青少年一代传承、发扬,打下坚实基础。(3)注意引导学生关心当代文化生活,吸收人类文化营养。当今的中学生,由于信息时代的到来,各种信息能够更迅速直接地进入我们的大门,这必然带来中华民族传统文化与世界各种文化的大碰撞和大交融。因此,在阅读教学中要引导学生正确对待外来文化。敞开海纳百川的广阔胸怀,吸收人类优秀的文化营养,正确地捕捉、鉴别、筛选、消化和利用。如通过阅读《我的第一次文学尝试》《第一千个球》《山米与白鹤》《清卫与葫芦》等外国名人名作,有助于学生了解和尊重多样文化,培养他们的全球性文化视野和吸纳人类有益文化的态度与意识。引导学生关心当代文化生活,关注国内外文化的变革和发展。综上所述,语文阅读教学对培养学生的人文素养具有举足轻重的作用,那么,在阅读教学中怎样培养学生的人文素养呢?我在教学中主要抓以下几个方面:一、确立以人的全面发展为培养目标,把语文训练和人文素质教育统一起来。在语文教学中以学生的全面发展为培养目标,将知识能力、过程方法、情感态度价值观“三维度”始终置于教学的中心地位。培育学生热爱祖国语文的思想感情,指导学生正确地理解和应用祖国语言,丰富语言的积累,培养语感,发展思维,使他们具有适应实际需要的识字写字能力、阅读能力、写作能力、口语交际能力。重视提高学生的品德修养和审美情趣,逐步形成良好的个性和健全的人格,促进德、智、体、美的和谐发展,将语文训练和人文素养统一起来。二、挖掘课程资源丰富的人文内涵,珍视学生独特的感受、体验和理解。语文课程中大量具体形象的带有个人情感和主观色彩的内容,由于学生的知识背景、生活经验、体悟的角度等方面的差异,面对同样的作品,会有不同的理解和感受。这也是人们常说的“有一千个读者就有一千个哈姆雷特”。这是完全正常的。阅读是学生个性化行为,提倡师生之间的平等对话。让学生学会用自己的头脑,用自己的语言叙述他自己的看法。这样得来的任何一项知识,自己解决的任何一个问题,都是他自己通过复杂的心智和意志活动所得,当然也就永远归他所有。阅读教学中教师要避免简单地追求“同一”,避免“千人一面”的现象。要深入挖掘课程中丰富的人文内涵,尊重学生独特的情感体验和有独创性的理解,使阅读教学亮丽起来,使学生在潜移默化中受到熏陶感染。三、实施个性化阅读教学,积极实践自主。合作、探究的学习方式。按照新课标的要求,阅读教学是学生的人文素养培养的主阵地,一堂真正的阅读课,必须充满浓厚的人文教育氛围。我在课堂教学中,积极采用自主、合作、探究的学习方式。我在实践中探索出“准备工作――布置前置性作业――小组合作讨论――教师点拨――测试反馈――小结反思――建立激励性评价机制”的自主合作探究模式,以学生为主体,教师为主导,促进学生自主合作探究学习,培养了学生的能力,提升了素质。我在阅读教学中还探索出“学生自能制定阅读目标”的方法,即引导学生根据课文自身提供的条件(如课前的单元说明、思考与练习、注释等),自主设计阅读目标,培养了学生的阅读习惯和能力。对教材的处理,我还根据各种文体的不同特点,认真分析,总结出相应的教学规律。比如,说明文主要是让学生探究科学知识,培养学生的科学精神,适宜自觉地探究学习。议论文教学,主要是让学生探究文章表达的观点,学习表述观点的方法。而散文和小说,教学的重点就放在提高学生基本的语文能力的同时,想方设法提高学生的思想感情、审美情趣等人文素质上来。我要求学生主动地进行学习,强调自我思考和探索事物,要学生亲自去发现问题,解决问题,总结问题的结论和规律,成为一个发现者。学生在小组合作探究中解决问题,激发了学生的智慧火花,培养了能力。在阅读教学中,我还重视引导学生背诵一些必须背诵的篇章和段落,加强听、说、读、写的训练,注重语感的培养,为学生的人文素养的培养打下精神的底子。随着课程改革步伐不断加快，以素质教育为核心目标的新教育理念正深刻地影响着现代英语教学。如何努力提高学生的英语语言能力成为每位英语教师追求的共同目标。多数教师可谓“绞尽脑汁”改进教学方法，然而学生的英语运用能力还是提高幅度不大，甚至是教师课堂教学评价好而学生成绩不见涨，令大部分师生感到茫然甚至苦恼。受农村条件相对落后，文化层次不高，居住较为分散，生存压力较大等客观因素的影响，大多数农村学生的家长无法对孩子的英语作业完成情况进行督促检查或提供必要的辅导。从而使农村学生完成英语作业的难度进一步加大，学习英语的热情和学好英语的信心都受到了极大打击。应付作业、抄袭作业、拖欠作业、不交作业等不认真完成英语作业的现象时有发生。以上问题如不能得到及时解决，则“教”、“练”分离的现象会更加严重，英语课堂教学的效率和作用将会受到学生的质疑，提高学生的英语语言能力将成为一句空话。我认为应采取以下对策。首先，教师应精心剪裁，确保学生英语作业的合理性和必要性。英语作业的设计应根据每课的教学重点和学情而定，教师应对英语作业的类型、数量、难易等进行科学地分析从而做到心中有数，应尽量保证作业布置题型多样，训练目标明确，数量适中，难易得当。尽量避免作业量过少、过易、过多或过难等现象的发生，作业量过少过易则达不到训练的要求，完成不了相应的训练目标，而作业量过多过难，会增加学生的心理负担和实际困难，同样达不到训练的目标，收不到好的效果。其次，教师应特别注意英语作业批改的准确性、细致性、实效性。英语作业的批改认真、细致、准确体现出教师对学生劳动价值的尊重和对知识本身的尊重，体现出教师严谨的学术态度和为学生高度责任的育人精神。通过对学生英语作业的认真观察和细致批改教师能及时准确地发现学生英语学习中存在的问题和不足，真实地了解学生的学习习惯和学习态度，从而为进一步有效地指导学生的英语学习和改进自己的英语课堂设计提供科学依据，而学生也可以通过英语作业批改这一环节找到自己学习中的问题和不足，从而及时地对知识体系查漏补缺或对其学习方法进行调整改进。再次，教师应在尊重农村学生英语学习实际学情的前提下，努力加强英语课堂教学设计的针对性和有效性。农村学生大多数学习资源较少，家庭学习氛围不浓，缺乏相应的课外辅导和家庭辅导。在家里，许多学生对英语作业中所产生的困难常常处于无助无援的无奈境地，因此，学校仍是农村学生学好英语的主要场所，英语课堂也就成了农村中学学生解决学习中所遇困难，实现学好英语这一理想的主阵地，针对农村中学学生在完成英语作业中反映出的实际困难，教师应在英语课堂设计中注意以下几点：第一，复习巩固环节应对学生英语作业的完成情况和存在问题进行必要的反馈，对作业中存在的问题或简单讲解、或适当点评，或进一步加强相关知识，尽量避免缺乏针对性的、空泛的、形式化的复习程序。第二，教学重点设计应有针对性地加强对每课重点会话情景、典型例句、重要结构、主要语法现象等的观察、剖析、比较和操练。使学生对英汉两种语言的异同及英语独特的表达方式有一定的了解和熟练程度。这样才能有效地保证英语作业的高质量完成。第三，教师应实事求是尊重教育规律，学生确有困难的题和重要语法应适当讲解，不能因现代英语教学重口语、重交际，淡化语法这一理念而走向极端，从而使学生的困难无法得到及时解决。第四，应尽量在课堂设计中留出学生完成部分作业的时间，教师通过对学生完成英语作业情况的观察，更容易有效地发现学生作业中的具体困难和学习心理问题，从而使对学生的帮助能做到有的放矢，帮到实处。总之，英语作业的高质量完成是英语教学活动中教师的“教”和学生的“学”相互有效转换的关键是决定英语教学活动成败的重要环节之一。只要从尊重农村学生英语学习的实际出发，从全面提高学生素质的目的出发，努力发现问题，积极解决问题，农村学生英语学习过程中的作业困难问题一定会得到有效解决。循环系统疾病-心力衰竭1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。循环系循环系统疾病心力衰竭Heartfailure黑龙江中医药大学附属二院呼吸科杨善军贵阳医学院内科教研室心血管科循环系统疾病心力衰竭黑龙江中医药大学附属二院呼吸科杨善军贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念指在静脉回心血量正常的情况下，由于原发心脏损害引起心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一种临床综合征贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念指在静脉回心血量正常的情况下，由于原发心脏损害引一、概念心输出量减少——组织、器官血流灌注不足及其临床症状肺/体循环淤血——器官淤血及其临床症状又称充血性心力衰竭(congestiveheartfailure)贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念心输出量减少——组织、器官血流灌注不足及其临床症心力衰竭的类型根据发生部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭根据发展的速度：急性心力衰竭和慢性慢性心力衰竭根据发生的机制：收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭贵阳医学院内科教研室心血管科心力衰竭的类型根据发生部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭贵阳一、概念常是各种病因所致心血管病的终末阶段贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念常是各种病因所致心血管病的终末阶段贵阳医学院内科一、概念是心血管病主要死亡原因之一是本世纪心血管病领域攻克的最后战场之一贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念是心血管病主要死亡原因之一贵阳医学院内科教研室心贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念心功能不全(cardiacinsufficiency)心功能障碍(cardiacdysfunction)贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念心功能不全贵阳医学院内科教研室心血管科二、病因贵阳医学院内科教研室心血管科二、病因贵阳医学院内科教研室心血管科二、病因冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)高血压性心脏病(高心病)心脏瓣膜病(风湿性心脏病)原发性扩张型心肌病(扩心病)慢性肺源性心脏病(肺心病)先天性心脏病(先心病)贵阳医学院内科教研室心血管科二、病因冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)贵阳医学院内科二、病因㈠基本病因⒈原发性心肌损害心肌细胞数量减少缺血、缺氧、代谢障碍收缩、舒张功能减退贵阳医学院内科教研室心血管科二、病因㈠基本病因贵阳医学院内科教研室心血管科⒉心脏负荷过重⑴压力(后、收缩期)负荷过重心室肌肥厚为主贵阳医学院内科教研室心血管科⒉心脏负荷过重贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科⒉心脏负荷过重⑵容量(前、舒张期)负荷过重心室腔扩大为主贵阳医学院内科教研室心血管科⒉心脏负荷过重⑵容量(前、舒张期)负荷过重贵阳医学院内科教研贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科㈠基本病因最终都将导致心脏和心肌结构与功能的改变——重塑心功能由代偿发展到失代偿——心力衰竭贵阳医学院内科教研室心血管科㈠基本病因最终都将导致心脏和心肌结构与功能的改变——重塑贵阳㈡诱发(加重)因素⒈感染最常见、最重要的是呼吸系统感染⒉心律失常最常见、最重要的是心房颤动贵阳医学院内科教研室心血管科㈡诱发(加重)因素⒈感染贵阳医学院内科教研室心血管科㈡诱发因素⒊血容量增加钠盐摄入过多、输液或输血过多过快⒋体力活动过重、情绪激动、精神压力过大⒌妊娠、分娩贵阳医学院内科教研室心血管科㈡诱发因素⒊血容量增加贵阳医学院内科教研室心血管科㈡诱发因素⒍气候或环境的急剧变化⒎药物影响⒏原有心脏病变加重⒐合并其他病症贵阳医学院内科教研室心血管科㈡诱发因素⒍气候或环境的急剧变化贵阳医学院内科教研室心血管科三、病理生理⒈血流动力学异常心排血量减少肺循环淤血体循环淤血Frank-starling定律贵阳医学院内科教研室心血管科三、病理生理⒈血流动力学异常贵阳医学院内科教研室心血管科三、病理生理⒉神经内分泌激活→过度激活交感神经系统(SNS)肾素——血管紧张素系统(RAS)贵阳医学院内科教研室心血管科三、病理生理⒉神经内分泌激活→过度激活贵阳医学院内科教研室心神经内分泌过度激活血管收缩、增生、内皮功能障碍、粥样硬化HR增快、左室肥厚、心肌纤维化、细胞凋亡、重塑醛固酮释放、肾小球硬化贵阳医学院内科教研室心血管科神经内分泌过度激活血管收缩、增生、内皮功能障碍、粥样硬化贵阳三、病理生理⒊心肌损害和心室重塑(remodeling)心室肥厚心腔扩大心肌细胞死亡心肌间质纤维化贵阳医学院内科教研室心血管科三、病理生理⒊心肌损害和心室重塑(remodeling)贵阳贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科四、临床类型发生部位发展速度功能障碍症状有无左心右心急性收缩性无症状全心慢性舒张性有症状贵阳医学院内科教研室心血管科四、临床类型发生部位发展速度功能障碍症状有无左心急性收缩性无五、心衰程度判定NYHA心功能分级(1928年制定)——I-IV级AHA心功能分级(1994年修订)——A、B、C、D四级6分钟步行试验——轻、中、重度贵阳医学院内科教研室心血管科五、心衰程度判定NYHA心功能分级(1928年制定)——I美国纽约心脏病学会

(NYHA,1928)心功能分级心衰分度体力活动Ⅰ级0度不受限制Ⅱ级1度轻度受限制Ⅲ级2度明显受限制Ⅳ级3度完全受限制贵阳医学院内科教研室心血管科美国纽约心脏病学会

(NYHA,1928)心功能分级心衰六、临床表现㈠左心衰竭主要表现肺循环静脉淤血心排血量减低贵阳医学院内科教研室心血管科六、临床表现㈠左心衰竭贵阳医学院内科教研室心血管科⒈肺淤血相关症状⑴呼吸困难程度不同表现形式不同①进行性加重劳力性呼吸困难最早出现贵阳医学院内科教研室心血管科⒈肺淤血相关症状⑴呼吸困难贵阳医学院内科教研室心血管科②夜间阵发性呼吸困难回心血量增加迷走神经兴奋小支气管痉挛膈肌上抬肺活量减少呼吸中枢敏感性降低贵阳医学院内科教研室心血管科②夜间阵发性呼吸困难回心血量增加贵阳医学院内科教研室心血管科⑴呼吸困难③端坐呼吸④心源性哮喘哮鸣音⑤急性心源性肺水肿最严重粉红色泡沫痰贵阳医学院内科教研室心血管科⑴呼吸困难③端坐呼吸贵阳医学院内科教研室心血管科⑵咳嗽、咳痰肺泡和支气管粘膜淤血水肿白色浆液性泡沫状痰夜间、平卧时明显坐位、立位时减轻贵阳医学院内科教研室心血管科⑵咳嗽、咳痰肺泡和支气管粘膜淤血水肿贵阳医学院内科教研室心血⑶咯血①痰中带血或血痰肺泡或支气管粘膜毛细血管破裂②鲜红色大咯血肺静脉与支气管静脉侧支循环开放、扩张、破裂贵阳医学院内科教研室心血管科⑶咯血①痰中带血或血痰贵阳医学院内科教研室心血管科⑶咯血③粉红色泡沫痰急性心源性肺水肿④暗红色咯血肺梗死贵阳医学院内科教研室心血管科⑶咯血③粉红色泡沫痰贵阳医学院内科教研室心血管科⒉心排血量相关症状心排血量减低导致组织器官血流灌注不足而引起乏力、疲倦、头昏、心悸、少尿及肾功能损害贵阳医学院内科教研室心血管科⒉心排血量相关症状心排血量减低导致组织器官血流灌注不足而引起⒊体征⑴心脏体征心界扩大P2亢进左室舒张期奔马律心率增快贵阳医学院内科教研室心血管科⒊体征⑴心脏体征贵阳医学院内科教研室心血管科⒊体征⑵肺部对称性湿性罗音／哮鸣音⑶其他体征紫绀血压下降交替脉脉压缩小贵阳医学院内科教研室心血管科⒊体征⑵肺部贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科㈡右心衰竭主要表现体循环淤血贵阳医学院内科教研室心血管科㈡右心衰竭主要表现体循环淤血贵阳医学院内科教研室心血管科⒈体循环淤血相关症状腹胀食欲不振恶心、呕吐体重增加少尿贵阳医学院内科教研室心血管科⒈体循环淤血相关症状腹胀贵阳医学院内科教研室心血管科⒉体循环淤血相关体征⑴颈静脉充盈／怒张⑵肝－颈静脉反流征阳性⑶低垂部位对称性凹陷性水肿贵阳医学院内科教研室心血管科⒉体循环淤血相关体征⑴颈静脉充盈／怒张贵阳医学院内科教研室心⒉体循环淤血的体征⑷肝脏肿大、触痛、黄疸、肝功能损害、心源性肝硬化⑸严重时出现胸水、腹水贵阳医学院内科教研室心血管科⒉体循环淤血的体征⑷肝脏肿大、触痛、黄疸、肝功能损害、心源性⒊其他体征右室舒张期奔马律三尖瓣区收缩期吹风样杂音紫绀贵阳医学院内科教研室心血管科⒊其他体征右室舒张期奔马律贵阳医学院内科教研室心血管科㈢全心衰竭左、右心衰表现同时存在，但常以某一侧心衰为重通常由左心衰发展到右心衰而演变为全心衰因有右心衰，左心衰表现反而有所减轻贵阳医学院内科教研室心血管科㈢全心衰竭左、右心衰表现同时存在，但常以某一侧心衰为重贵阳医七、实验及器械检查㈠Ｘ线检查心影增大形态改变心胸比例增大注意动态变化贵阳医学院内科教研室心血管科七、实验及器械检查㈠Ｘ线检查贵阳医学院内科教研室心血管科㈠Ｘ线检查肺淤血间质性肺水肿肺泡性肺水肿肺动脉高压胸腔积液贵阳医学院内科教研室心血管科㈠Ｘ线检查肺淤血贵阳医学院内科教研室心血管科㈡超声心动图检查准确评估心脏结构改变心腔大小变化贵阳医学院内科教研室心血管科㈡超声心动图检查准确评估贵阳医学院内科教研室心血管科㈡超声心动图检查无创评估心脏功能收缩功能——EF值正常>50%舒张功能——E/A值正常>1.2贵阳医学院内科教研室心血管科㈡超声心动图检查无创评估心脏功能贵阳医学院内科教研室心血管科㈢心电图检查心房和／或心室增大表现V1P波终末负电势增大V1ptf≥0.04mm•s贵阳医学院内科教研室心血管科㈢心电图检查心房和／或心室增大表现贵阳医学院内科教研室心血管㈣放射性核素检查放射性核素心血池显像贵阳医学院内科教研室心血管科㈣放射性核素检查放射性核素心血池显像贵阳医学院内科教研室心血㈤心－肺吸氧运动试验最大耗氧量(VO2max)正常>20ml/(mm•kg)无氧阈值正常>14ml/(mm•kg)贵阳医学院内科教研室心血管科㈤心－肺吸氧运动试验最大耗氧量(VO2max)贵阳医学院内科㈥有创血流动力学检查漂浮导管心脏指数(CI)正常>2.5L/(min•m2)肺小动脉楔嵌压(PCWP)正常＜12mmHg贵阳医学院内科教研室心血管科㈥有创血流动力学检查漂浮导管贵阳医学院内科教研室心血管科八、诊断与鉴别诊断㈠诊断病因——器质性心血管病病史——症状体征实验及器械检查贵阳医学院内科教研室心血管科八、诊断与鉴别诊断㈠诊断贵阳医学院内科教研室心血管科㈠诊断左心衰主要依据肺循环淤血引起的不同程度、不同表现形式的呼吸困难等贵阳医学院内科教研室心血管科㈠诊断左心衰主要依据肺循环淤血引起的不同程度、不同表现形㈠诊断右心衰主要依据体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大、双下肢水肿等贵阳医学院内科教研室心血管科㈠诊断右心衰主要依据体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝颈静脉㈠诊断明确存在器质性心血管病完整诊断病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能分级或心衰分度并发症贵阳医学院内科教研室心血管科㈠诊断明确存在器质性心血管病贵阳医学院内科教研室心血管科㈡鉴别诊断⒈左心衰慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘⒉右心衰心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化、肾性水肿贵阳医学院内科教研室心血管科㈡鉴别诊断⒈左心衰贵阳医学院内科教研室心血管科九、治疗原则①祛除心衰发生发展始动因素②稳定心衰适应或代偿机制，避免发展至适应不良或失代偿期③缓解心功能异常贵阳医学院内科教研室心血管科九、治疗原则贵阳医学院内科教研室心血管科九、治疗目的①纠正血流动力学异常，缓解症状②提高运动耐量，改善生活质量③阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重④降低死亡率贵阳医学院内科教研室心血管科九、治疗目的贵阳医学院内科教研室心血管科九、治疗㈠病因治疗祛除或限制基本病因消除诱因贵阳医学院内科教研室心血管科九、治疗㈠病因治疗贵阳医学院内科教研室心血管科㈡抑制神经内分泌过度激活⒈抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)贵阳医学院内科教研室心血管科㈡抑制神经内分泌过度激活⒈抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)⑴主要作用机制抑制循环与组织RAS抑制／拮抗血管紧张素Ⅱ减少醛固酮分泌抑制交感神经兴奋性抑制缓激肽降解贵阳医学院内科教研室心血管科⑴主要作用机制抑制循环与组织RAS贵阳医学院内科教研室心血管贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科⑴主要作用机制改善和延缓心室重构血管重构保护心功能延缓心力衰竭发生与发展改善远期预后，降低死亡率贵阳医学院内科教研室心血管科⑴主要作用机制改善和延缓贵阳医学院内科教研室心血管科⑵应用原则适用于各种类型、各种程度的心力衰竭早期应用长期应用足量应用贵阳医学院内科教研室心血管科⑵应用原则适用于各种类型、各种程度的心力衰竭贵阳医学院内科教⑶主要副作用刺激性干咳低血压高血钾肾功能损害加重贵阳医学院内科教研室心血管科⑶主要副作用刺激性干咳贵阳医学院内科教研室心血管科⑷ACEI常用种类卡托普利(开博通，captoril)依那普利(依苏，enalapril)苯那普利(洛丁新，benazapril)培哚普利(雅施达，perindopril)福辛普利(蒙诺，fosinopril)贵阳医学院内科教研室心血管科⑷ACEI常用种类卡托普利(开博通，captoril)贵阳医⑷ARB常用种类氯沙坦(科素亚，losartan)缬沙坦(代文，valsartan)伊贝沙坦(安搏维，irbesartan)替米沙坦(telmisartan)贵阳医学院内科教研室心血管科⑷ARB常用种类氯沙坦(科素亚，losartan)贵阳医学院⒉β受体阻滞剂⑴主要作用机制抑制交感神经过度兴奋长期应用心肌细胞膜上β受体密度上调贵阳医学院内科教研室心血管科⒉β受体阻滞剂⑴主要作用机制贵阳医学院内科教研室心血管科⑴主要作用机制减少心肌损害改善心功能提高运动耐量降低病残率、住院率及死亡率贵阳医学院内科教研室心血管科⑴主要作用机制减少心肌损害贵阳医学院内科教研室心血管科⑵应用原则①传统治疗为基础②小剂量开始缓慢递增③严密观察治疗反应，随时调整剂量④长期足量维持贵阳医学院内科教研室心血管科⑵应用原则①传统治疗为基础贵阳医学院内科教研室心血管科⑶主要副作用负性肌力作用负性频率作用支气管痉挛贵阳医学院内科教研室心血管科⑶主要副作用负性肌力作用贵阳医学院内科教研室心血管科⑷常用种类美托洛尔(倍他乐克，metoprolol)卡维地洛(洛德，carvedilol)比索洛尔(康可，bisoprolol)阿替洛尔(氨酰心胺，atenolol)贵阳医学院内科教研室心血管科⑷常用种类美托洛尔(倍他乐克，metoprolol)贵阳医学⒊醛固酮拮抗剂抑制心肌纤维化改善和延缓心室及血管重构改善远期预后螺内酯20mgqd-bid贵阳医学院内科教研室心血管科⒊醛固酮拮抗剂抑制心肌纤维化贵阳医学院内科教研室心血管科㈢减轻心脏负荷⒈休息控制体力活动、避免体力过劳及精神刺激⒉控制钠盐摄入贵阳医学院内科教研室心血管科㈢减轻心脏负荷⒈休息贵阳医学院内科教研室心血管科⒊利尿剂的应用⑴作用机制抑制钠水重吸收，排钠排水，消除水肿，减少循环血容量，减轻肺循环／体循环淤血，减轻心脏前负荷，缓解淤血症状，改善心功能贵阳医学院内科教研室心血管科⒊利尿剂的应用⑴作用机制贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用种类①排钾利尿剂——噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪(双氢克尿塞)——中效作用于肾远曲小管，抑制钠重吸收，钾重吸收也降低副作用：低钾血症、高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用种类①排钾利尿剂——噻嗪类利尿剂贵阳医学院内科教研室心⑵常用种类①排钾利尿剂——袢利尿剂呋塞米(速尿)——强效作用于Henle袢升支，排钠排钾副作用：低钾血症、低血压贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用种类①排钾利尿剂——袢利尿剂贵阳医学院内科教研室心血管⑵常用种类②保钾利尿剂螺内酯(安体舒通)——弱效作用于肾远曲小管，干扰醛固酮作用，钾重吸收增加，同时排钠利尿贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用种类②保钾利尿剂贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用种类②保钾利尿剂氨苯喋啶——弱效直接作用于肾远曲小管，排钠保钾保钾利尿剂主要副作用：高钾血症贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用种类②保钾利尿剂贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科⑶如何合理应用利尿剂？①排钾与保钾利尿剂合用②排钾利尿剂间歇用，保钾利尿剂持续用③根据病情轻重选择种类、途径及剂量④根据肾功能选择种类贵阳医学院内科教研室心血管科⑶如何合理应用利尿剂？①排钾与保钾利尿剂合用贵阳医学院内科教⑶如何合理应用利尿剂？⑤根据治疗反应随时调整剂量、途径及种类⑥注意水电解质平衡紊乱⑦注意与其他药物的相互作用⑧注意塞嗪类利尿剂特殊副作用贵阳医学院内科教研室心血管科⑶如何合理应用利尿剂？⑤根据治疗反应随时调整剂量、途径及种类⒋血管扩张剂的应用⑴作用机制通扩张容量血管／外周阻力血管而减轻心脏前／后负荷，减少心肌耗氧量、增加心排血量、改善心脏功能贵阳医学院内科教研室心血管科⒋血管扩张剂的应用⑴作用机制贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用种类①小静脉扩张剂扩张容量血管，减少静脉回流，降低回心血量，有效循环血量减少，降低左室舒张末压及肺循环压，减轻肺淤血，不增加心排血量硝酸甘油、(单)硝酸异山梨酯贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用种类①小静脉扩张剂贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用种类②小动脉扩张剂扩张阻力血管，外周循环阻力下降，降低后负荷，有利于心肌收缩，增加心排血量，降低左室舒张末压及肺循环阻力，减轻肺淤血哌唑嗪、乌拉地尔、钙拮抗剂贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用种类②小动脉扩张剂贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用种类③均衡性扩张剂同时扩张小动脉和小静脉，兼有减轻肺淤血和增加心排血量的作用硝普钠、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用种类③均衡性扩张剂贵阳医学院内科教研室心血管科⑶合理应用血管扩张剂①适用于各种程度心衰②特别适用于急性左心衰、返流性心脏病③不宜用于阻塞性或梗阻性心脏病④慎用于严重冠状动脉狭窄⑤禁用于血容量不足、严重低血压及肾功能衰竭贵阳医学院内科教研室心血管科⑶合理应用血管扩张剂①适用于各种程度心衰贵阳医学院内科教研室㈣增强心肌收缩力应用正性肌力药物增强心肌收缩力而增加心排血量正性肌力药物只能改善症状，并不能降低死亡率贵阳医学院内科教研室心血管科㈣增强心肌收缩力应用正性肌力药物增强心肌收缩力而增加心排血量⒈洋地黄类药物⑴药理作用①正性肌力作用抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+增加，促进Na+-Ca++交换，最终导致细胞内Ca++增加而心肌收缩力增强贵阳医学院内科教研室心血管科⒈洋地黄类药物⑴药理作用贵阳医学院内科教研室心血管科⑴药理作用②电生理作用可抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显③迷走神经兴奋作用直接兴奋迷走神经，降低交感神经及肾素血管紧张素系统活性贵阳医学院内科教研室心血管科⑴药理作用②电生理作用贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用制剂①速效类毛花甙丙(西地兰)iv0.2mg-0.4mg/次0.8mg-1.2mg/24h10min起效，1-2h达高峰贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用制剂①速效类贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用制剂①速效类毒毛花甙K(毒K)iv0.125mg-0.25mg/次0.5mg-0.75mg/24h5min起效，0.5-1h达高峰贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用制剂①速效类贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用制剂②中效类地高辛

口服0.125mg-0.25mg/d2-3h达高峰4-8h获最大效应半衰期1.5d7d达稳态贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用制剂②中效类贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用制剂③慢效类洋地黄毒甙口服0.05mg-0.1mg/d3-4w达稳态贵阳医学院内科教研室心血管科⑵常用制剂③慢效类贵阳医学院内科教研室心血管科⑶合理应用洋地黄类药物①主要适用于中、重度收缩性心力衰竭特别适用于心房颤动伴心室率过快的心力衰竭贵阳医学院内科教研室心血管科⑶合理应用洋地黄类药物①主要适用于贵阳医学院内科教研室心血管②慎用或减量用于老年人冠心病肺心病心肌炎心肌病低钾／低镁血症肾功能减退等贵阳医学院内科教研室心血管科②慎用或减量用于老年人贵阳医学院内科教研室心血管科③不宜用于预激综合征并心房颤动严重房室传导阻滞病态窦房结综合征肥厚梗阻性心肌病单纯性重度二尖瓣狭窄窦性心律而无右心衰急性心肌梗死最初24h内贵阳医学院内科教研室心血管科③不宜用于预激综合征并心房颤动贵阳医学院内科教研室心血管科④注意与其他药物的作用奎尼丁普罗帕酮维拉帕米胺碘酮阿司匹林等减少地高辛的肾脏排出，升高地高辛浓度70-100%贵阳医学院内科教研室心血管科④注意与其他药物的作用奎尼丁普罗帕酮维拉帕米胺碘酮阿⑶合理应用洋地黄类药物⑤注意肾功能、水电解质平衡紊乱，尤其是低钾／低镁血症⑥注意心律与心率动态变化贵阳医学院内科教研室心血管科⑶合理应用洋地黄类药物⑤注意肾功能、水电解质平衡紊乱，尤其是⑷洋地黄中毒及其处理①发生机制抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，使细胞内K+减少中毒剂量与有效剂量接近或重叠，用药安全窗较小贵阳医学院内科教研室心血管科⑷洋地黄中毒及其处理①发生机制贵阳医学院内科教研室心血管科②中毒表现a.胃肠道反应恶心呕吐食欲不振b.中枢神经系统反应视力模糊黄视绿视乏力忧郁贵阳医学院内科教研室心血管科②中毒表现a.胃肠道反应贵阳医学院内科教研室心血管科c.心脏反应各种心律失常室性早搏二联律最常见其次房室阻滞房性心动过速伴房室阻滞最具特征性心肌收缩力减弱贵阳医学院内科教研室心血管科c.心脏反应各种心律失常贵阳医学院内科教研室心血管科d.血清地高辛浓度治疗量0.5ng-2.0ng/ml中毒量>2.0ng/ml贵阳医学院内科教研室心血管科d.血清地高辛浓度治疗量0.5ng-2.0ng/ml贵阳医学③中毒处理a.及早发现立即停药b.快速性心律失常静脉补钾苯妥英钠利多卡因禁用电击复律贵阳医学院内科教研室心血管科③中毒处理a.及早发现立即停药贵阳医学院内科教研室心血管科③中毒处理c.缓慢性心律失常阿托品0.5mg-1.0mgHi.Mi.Vi.必要时临时心脏起搏d.特异性地高辛抗体有可能加重心衰贵阳医学院内科教研室心血管科③中毒处理c.缓慢性心律失常贵阳医学院内科教研室心血管科⒉非洋地黄类正性肌力药cAMP依赖性正性肌力药细胞内cAMP浓度升高，细胞膜蛋白激酶活性增高，钙通道膜蛋白磷酸化激活，Ca++内流增加，细胞内Ca++浓度升高而增强心肌收缩力贵阳医学院内科教研室心血管科⒉非洋地黄类正性肌力药cAMP依赖性正性肌力药贵阳医学院内科⑴β受体兴奋剂多巴胺2µg-5µg/(kg·min)多巴酚丁胺2µg-5µg/(kg·min)贵阳医学院内科教研室心血管科⑴β受体兴奋剂多巴胺贵阳医学院内科教研室心血管科⑵磷酸二酯酶抑制剂氨力农50µg

/kgiv5µg-10µg/(kg·min)iv/gtt米力农50µg

/kgiv0.375-0.75µg/(kg·min)iv/gtt贵阳医学院内科教研室心血管科⑵磷酸二酯酶抑制剂氨力农50µg/kgiv贵阳医学院⒉非洋地黄类正性肌力药由于多数只有静脉用药制剂，且副作用较大，特别在长期应用时，增加心衰患者死亡率。所以，仅用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭的急性加重期，短期应用3-5天贵阳医学院内科教研室心血管科⒉非洋地黄类正性肌力药由于多数只有静脉用药制剂，且副作用较大贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科小结Ⅰ级：控制危险因素ACEI(ARB)Ⅱ级：ACEI(ARB)利尿剂β-受体阻滞剂用或不用地高辛Ⅲ级：ACEI(ARB)利尿剂β-受体阻滞剂地高辛．Ⅳ级：ACEI(ARB)利尿剂地高辛醛固酮受体拮抗剂病情稳定后慎用β-受体阻滞剂贵阳医学院内科教研室心血管科小结Ⅰ级：控制危险因素ACEI(ARB)贵阳医学院内科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科心力衰竭急性左心衰竭贵阳医学院内科教研室心血管科心力衰竭急性左心衰竭贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的临床综合征，而心脏代偿机制尚来不及和不能充分发挥作用贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低，导二、病因①急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔②感染性心内膜炎瓣膜穿孔、腱索断裂导致瓣膜急性返流贵阳医学院内科教研室心血管科二、病因①急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破二、病因③高血压危象④严重快速性或缓慢性心律失常⑤输液输血过多过快贵阳医学院内科教研室心血管科二、病因③高血压危象贵阳医学院内科教研室心血管科三、临床表现急性心源性肺水肿突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽、咳粉红色泡沫痰或咯血，烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、口唇发绀、神志模糊贵阳医学院内科教研室心血管科三、临床表现急性心源性肺水肿贵阳医学院内科教研室心血管科三、临床表现双肺满布湿性罗音和哮鸣音心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部第一心音减弱和/或舒张期奔马律血压先升高，后下降，最后可发生心源性休克贵阳医学院内科教研室心血管科三、临床表现双肺满布湿性罗音和哮鸣音贵阳医学院内科教研室心血四、诊断与鉴别诊断㈠诊断典型症状与体征，心血管病基础㈡鉴别诊断支气管哮喘其他原因引起的休克贵阳医学院内科教研室心血管科四、诊断与鉴别诊断㈠诊断贵阳医学院内科教研室心血管科五、急救措施⒈体位坐位或半卧位，双腿下垂贵阳医学院内科教研室心血管科五、急救措施⒈体位贵阳医学院内科教研室心血管科⒉吸氧高流量吸氧4-6L/min40-50%酒精必要时面罩给氧或加压给氧贵阳医学院内科教研室心血管科⒉吸氧高流量吸氧4-6L/min贵阳医学院内科教研室心血管科⒊吗啡镇静、扩张小血管、减轻心脏负荷3-5mgVi5-10mgHiMi贵阳医学院内科教研室心血管科⒊吗啡镇静、扩张小血管、减轻心脏负荷贵阳医学院内科教研室心血⒋快速利尿呋塞米（速尿）10min起效，持续3-4h利尿、扩张静脉容量血管贵阳医学院内科教研室心血管科⒋快速利尿呋塞米（速尿）贵阳医学院内科教研室心血管科⒌血管扩张剂①硝普钠开始12.5-25µg/min，维持50-100µg/min，最大200-300µg/min②硝酸甘油开始10µg/min③酚妥拉明开始0.1mg/min，最大1.5-2.0mg/min贵阳医学院内科教研室心血管科⒌血管扩张剂①硝普钠开始12.5-25µg/min，维持⒍洋地黄类药物应用速效制剂西地兰或毒K贵阳医学院内科教研室心血管科⒍洋地黄类药物应用速效制剂西地兰或毒K贵阳医学院内科教研室心⒎氨茶硷主要解除支气管痉挛，并有一定正性肌力、扩张血管及利尿作用贵阳医学院内科教研室心血管科⒎氨茶硷主要解除支气管痉挛，并有一定正性肌力、扩张血管及利尿⒏三肢法四肢轮流结扎减少静脉回流贵阳医学院内科教研室心血管科⒏三肢法四肢轮流结扎减少静脉回流贵阳医学院内科教研室心血管科⒐去除诱因、治疗病因贵阳医学院内科教研室心血管科⒐去除诱因、治疗病因贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困难的事情就是认识自己。——希腊

3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞

4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来

5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困循环系统疾病-心力衰竭1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。循环系统疾病-心力衰竭循环系统疾病-心力衰竭1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。循环系统疾病心力衰竭Heartfailure黑龙江中医药大学附属二院呼吸科杨善军贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科九年义务教育《语文课程标准》明确指出,九年义务教育阶段的语文课程,必须面向全体学生,使学生获得基本的语文素养。这表明:新一轮课改的一个突出特征是要大力加强人文教育。而人文性是语文课程的基本特点。使学生具备良好的人文素养,是语文课程重要的目标。《语文课程标准》把培养学生的人文素养放在语文教学的首要地位,认为它是现代社会一代新人的必备条件。人文素养的培养有多种途径,阅读是其中一种重要的途径。一、阅读教学对于学生人文素养的培养的重要性。人文素养是指社会中的人建立在人文科学知识之上,通过对人类优秀文化吸纳、受人类优秀文化熏陶所反映出来的精神风貌和内在气质的综合体现。人文精神的目标就是提高人的文化修养、理论修养、道德修养,就是要教会学生怎样做人。因此,阅读教学要充分发挥语文课程的优势,加强对学生的思想熏陶,提高学生的品德修养和审美情趣,使他们逐步形成良好的个性和健全的人格,促进德、智、体、美的和谐发展。二、语文阅读教学涵育人文精神表现在以下几方面:(1)着重培养学生的爱国主义情感和社会主义道德品质。在语文阅读教学中,引导学生领悟中国语言所蕴含的民族精神、民族感情和民族道德关怀,学习中华民族的优秀传统文化,开掘中国语言的人文价值,注重领悟作品本身包含的情感因素和文化内涵。新教材注重选取新文、美文,大大吸引了学生阅读兴趣。如教育学生“读书好,多读书,读好书”的《忆读书》,引发学生产生情感共鸣的《我的老师》,培养学生提出新奇见解、大胆想象的《如果人类也有尾巴》,以及《美猴王》、《犟龟》、《山中避雨》《骆驼寻宝记》等。这些文章文质兼美,生动有趣,贴近生活,教益丰厚,且题材广泛,社会风尚、校园文化、家庭琐事、科技生活无不反映。体裁多样,散文、诗歌、小说、童话、科幻故事尽收眼底。时代性强了,可读性强了,与学生实际生活近了,因而大大提高了阅读兴趣。为培养学生爱国主义、集体主义、社会主义的情操,为其形成积极的人生态度和正确的价值观提供了丰富的文本资源。语文阅读教学成为品格激励的最佳契机。如读诸葛亮的“鞠躬尽瘁,死而后己”、范仲淹的“先天下之忧而忧,后天下之乐而乐”、文天祥的“人生自古谁无死,留取丹心照汗青”,孟子的“富贵不能淫,贫贱不能移,威武不能屈。”白求恩同志的“毫不利己、专门利人的精神”等就会得到高尚的人生价值观、道德观教育。在我们解析这些范例,训练学生阅读的时候,还可以不失时机地引导他们努力把模范人物的品格移植到自己身上,借助教材中得天独厚的育人因素,优化学生的人格结构。通过课程中人物形象、生动的事例,使学生受到熏陶,潜移默化中逐步形成正确的价值观和积极的人生态度。(2)着力引导学生认识中华文化的博大、吸收民族文化智慧。中国是有着悠久历史的文明古国。中华民族五千年的悠久历史积淀孕育出了魅力无穷的灿烂文化。汉语在几千年的发展历史中,从形式到表达都充溢着浓郁的人文精神。所以,语文阅读教学应充分挖掘汉语所渗透、蕴含的人文精神和审美因素。中学语文教材中所选的篇目都是经过历史的积淀的名言、名篇,例如:倡导诚信的《期行》《蔡勉旃坚还亡友财》,鼓励学习、质疑精神的《孙权劝学》《戴震难师》,倡导廉洁公正的《四知》《私心》等,通过对这些篇目的学习,可以让学生管中窥豹,学习到中华文化中最经典、最精彩的部分,从而激发学习兴趣,为学生能够主动涉猎相关知识打下基础,为传统文化在青少年一代传承、发扬,打下坚实基础。(3)注意引导学生关心当代文化生活,吸收人类文化营养。当今的中学生,由于信息时代的到来,各种信息能够更迅速直接地进入我们的大门,这必然带来中华民族传统文化与世界各种文化的大碰撞和大交融。因此,在阅读教学中要引导学生正确对待外来文化。敞开海纳百川的广阔胸怀,吸收人类优秀的文化营养,正确地捕捉、鉴别、筛选、消化和利用。如通过阅读《我的第一次文学尝试》《第一千个球》《山米与白鹤》《清卫与葫芦》等外国名人名作,有助于学生了解和尊重多样文化,培养他们的全球性文化视野和吸纳人类有益文化的态度与意识。引导学生关心当代文化生活,关注国内外文化的变革和发展。综上所述,语文阅读教学对培养学生的人文素养具有举足轻重的作用,那么,在阅读教学中怎样培养学生的人文素养呢?我在教学中主要抓以下几个方面:一、确立以人的全面发展为培养目标,把语文训练和人文素质教育统一起来。在语文教学中以学生的全面发展为培养目标,将知识能力、过程方法、情感态度价值观“三维度”始终置于教学的中心地位。培育学生热爱祖国语文的思想感情,指导学生正确地理解和应用祖国语言,丰富语言的积累,培养语感,发展思维,使他们具有适应实际需要的识字写字能力、阅读能力、写作能力、口语交际能力。重视提高学生的品德修养和审美情趣,逐步形成良好的个性和健全的人格,促进德、智、体、美的和谐发展,将语文训练和人文素养统一起来。二、挖掘课程资源丰富的人文内涵,珍视学生独特的感受、体验和理解。语文课程中大量具体形象的带有个人情感和主观色彩的内容,由于学生的知识背景、生活经验、体悟的角度等方面的差异,面对同样的作品,会有不同的理解和感受。这也是人们常说的“有一千个读者就有一千个哈姆雷特”。这是完全正常的。阅读是学生个性化行为,提倡师生之间的平等对话。让学生学会用自己的头脑,用自己的语言叙述他自己的看法。这样得来的任何一项知识,自己解决的任何一个问题,都是他自己通过复杂的心智和意志活动所得,当然也就永远归他所有。阅读教学中教师要避免简单地追求“同一”,避免“千人一面”的现象。要深入挖掘课程中丰富的人文内涵,尊重学生独特的情感体验和有独创性的理解,使阅读教学亮丽起来,使学生在潜移默化中受到熏陶感染。三、实施个性化阅读教学,积极实践自主。合作、探究的学习方式。按照新课标的要求,阅读教学是学生的人文素养培养的主阵地,一堂真正的阅读课,必须充满浓厚的人文教育氛围。我在课堂教学中,积极采用自主、合作、探究的学习方式。我在实践中探索出“准备工作――布置前置性作业――小组合作讨论――教师点拨――测试反馈――小结反思――建立激励性评价机制”的自主合作探究模式,以学生为主体,教师为主导,促进学生自主合作探究学习,培养了学生的能力,提升了素质。我在阅读教学中还探索出“学生自能制定阅读目标”的方法,即引导学生根据课文自身提供的条件(如课前的单元说明、思考与练习、注释等),自主设计阅读目标,培养了学生的阅读习惯和能力。对教材的处理,我还根据各种文体的不同特点,认真分析,总结出相应的教学规律。比如,说明文主要是让学生探究科学知识,培养学生的科学精神,适宜自觉地探究学习。议论文教学,主要是让学生探究文章表达的观点,学习表述观点的方法。而散文和小说,教学的重点就放在提高学生基本的语文能力的同时,想方设法提高学生的思想感情、审美情趣等人文素质上来。我要求学生主动地进行学习,强调自我思考和探索事物,要学生亲自去发现问题,解决问题,总结问题的结论和规律,成为一个发现者。学生在小组合作探究中解决问题,激发了学生的智慧火花,培养了能力。在阅读教学中,我还重视引导学生背诵一些必须背诵的篇章和段落,加强听、说、读、写的训练,注重语感的培养,为学生的人文素养的培养打下精神的底子。随着课程改革步伐不断加快，以素质教育为核心目标的新教育理念正深刻地影响着现代英语教学。如何努力提高学生的英语语言能力成为每位英语教师追求的共同目标。多数教师可谓“绞尽脑汁”改进教学方法，然而学生的英语运用能力还是提高幅度不大，甚至是教师课堂教学评价好而学生成绩不见涨，令大部分师生感到茫然甚至苦恼。受农村条件相对落后，文化层次不高，居住较为分散，生存压力较大等客观因素的影响，大多数农村学生的家长无法对孩子的英语作业完成情况进行督促检查或提供必要的辅导。从而使农村学生完成英语作业的难度进一步加大，学习英语的热情和学好英语的信心都受到了极大打击。应付作业、抄袭作业、拖欠作业、不交作业等不认真完成英语作业的现象时有发生。以上问题如不能得到及时解决，则“教”、“练”分离的现象会更加严重，英语课堂教学的效率和作用将会受到学生的质疑，提高学生的英语语言能力将成为一句空话。我认为应采取以下对策。首先，教师应精心剪裁，确保学生英语作业的合理性和必要性。英语作业的设计应根据每课的教学重点和学情而定，教师应对英语作业的类型、数量、难易等进行科学地分析从而做到心中有数，应尽量保证作业布置题型多样，训练目标明确，数量适中，难易得当。尽量避免作业量过少、过易、过多或过难等现象的发生，作业量过少过易则达不到训练的要求，完成不了相应的训练目标，而作业量过多过难，会增加学生的心理负担和实际困难，同样达不到训练的目标，收不到好的效果。其次，教师应特别注意英语作业批改的准确性、细致性、实效性。英语作业的批改认真、细致、准确体现出教师对学生劳动价值的尊重和对知识本身的尊重，体现出教师严谨的学术态度和为学生高度责任的育人精神。通过对学生英语作业的认真观察和细致批改教师能及时准确地发现学生英语学习中存在的问题和不足，真实地了解学生的学习习惯和学习态度，从而为进一步有效地指导学生的英语学习和改进自己的英语课堂设计提供科学依据，而学生也可以通过英语作业批改这一环节找到自己学习中的问题和不足，从而及时地对知识体系查漏补缺或对其学习方法进行调整改进。再次，教师应在尊重农村学生英语学习实际学情的前提下，努力加强英语课堂教学设计的针对性和有效性。农村学生大多数学习资源较少，家庭学习氛围不浓，缺乏相应的课外辅导和家庭辅导。在家里，许多学生对英语作业中所产生的困难常常处于无助无援的无奈境地，因此，学校仍是农村学生学好英语的主要场所，英语课堂也就成了农村中学学生解决学习中所遇困难，实现学好英语这一理想的主阵地，针对农村中学学生在完成英语作业中反映出的实际困难，教师应在英语课堂设计中注意以下几点：第一，复习巩固环节应对学生英语作业的完成情况和存在问题进行必要的反馈，对作业中存在的问题或简单讲解、或适当点评，或进一步加强相关知识，尽量避免缺乏针对性的、空泛的、形式化的复习程序。第二，教学重点设计应有针对性地加强对每课重点会话情景、典型例句、重要结构、主要语法现象等的观察、剖析、比较和操练。使学生对英汉两种语言的异同及英语独特的表达方式有一定的了解和熟练程度。这样才能有效地保证英语作业的高质量完成。第三，教师应实事求是尊重教育规律，学生确有困难的题和重要语法应适当讲解，不能因现代英语教学重口语、重交际，淡化语法这一理念而走向极端，从而使学生的困难无法得到及时解决。第四，应尽量在课堂设计中留出学生完成部分作业的时间，教师通过对学生完成英语作业情况的观察，更容易有效地发现学生作业中的具体困难和学习心理问题，从而使对学生的帮助能做到有的放矢，帮到实处。总之，英语作业的高质量完成是英语教学活动中教师的“教”和学生的“学”相互有效转换的关键是决定英语教学活动成败的重要环节之一。只要从尊重农村学生英语学习的实际出发，从全面提高学生素质的目的出发，努力发现问题，积极解决问题，农村学生英语学习过程中的作业困难问题一定会得到有效解决。循环系统疾病-心力衰竭1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。循环系循环系统疾病心力衰竭Heartfailure黑龙江中医药大学附属二院呼吸科杨善军贵阳医学院内科教研室心血管科循环系统疾病心力衰竭黑龙江中医药大学附属二院呼吸科杨善军贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念指在静脉回心血量正常的情况下，由于原发心脏损害引起心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一种临床综合征贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念指在静脉回心血量正常的情况下，由于原发心脏损害引一、概念心输出量减少——组织、器官血流灌注不足及其临床症状肺/体循环淤血——器官淤血及其临床症状又称充血性心力衰竭(congestiveheartfailure)贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念心输出量减少——组织、器官血流灌注不足及其临床症心力衰竭的类型根据发生部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭根据发展的速度：急性心力衰竭和慢性慢性心力衰竭根据发生的机制：收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭贵阳医学院内科教研室心血管科心力衰竭的类型根据发生部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭贵阳一、概念常是各种病因所致心血管病的终末阶段贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念常是各种病因所致心血管病的终末阶段贵阳医学院内科一、概念是心血管病主要死亡原因之一是本世纪心血管病领域攻克的最后战场之一贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念是心血管病主要死亡原因之一贵阳医学院内科教研室心贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念心功能不全(cardiacinsufficiency)心功能障碍(cardiacdysfunction)贵阳医学院内科教研室心血管科一、概念心功能不全贵阳医学院内科教研室心血管科二、病因贵阳医学院内科教研室心血管科二、病因贵阳医学院内科教研室心血管科二、病因冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)高血压性心脏病(高心病)心脏瓣膜病(风湿性心脏病)原发性扩张型心肌病(扩心病)慢性肺源性心脏病(肺心病)先天性心脏病(先心病)贵阳医学院内科教研室心血管科二、病因冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)贵阳医学院内科二、病因㈠基本病因⒈原发性心肌损害心肌细胞数量减少缺血、缺氧、代谢障碍收缩、舒张功能减退贵阳医学院内科教研室心血管科二、病因㈠基本病因贵阳医学院内科教研室心血管科⒉心脏负荷过重⑴压力(后、收缩期)负荷过重心室肌肥厚为主贵阳医学院内科教研室心血管科⒉心脏负荷过重贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科⒉心脏负荷过重⑵容量(前、舒张期)负荷过重心室腔扩大为主贵阳医学院内科教研室心血管科⒉心脏负荷过重⑵容量(前、舒张期)负荷过重贵阳医学院内科教研贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科㈠基本病因最终都将导致心脏和心肌结构与功能的改变——重塑心功能由代偿发展到失代偿——心力衰竭贵阳医学院内科教研室心血管科㈠基本病因最终都将导致心脏和心肌结构与功能的改变——重塑贵阳㈡诱发(加重)因素⒈感染最常见、最重要的是呼吸系统感染⒉心律失常最常见、最重要的是心房颤动贵阳医学院内科教研室心血管科㈡诱发(加重)因素⒈感染贵阳医学院内科教研室心血管科㈡诱发因素⒊血容量增加钠盐摄入过多、输液或输血过多过快⒋体力活动过重、情绪激动、精神压力过大⒌妊娠、分娩贵阳医学院内科教研室心血管科㈡诱发因素⒊血容量增加贵阳医学院内科教研室心血管科㈡诱发因素⒍气候或环境的急剧变化⒎药物影响⒏原有心脏病变加重⒐合并其他病症贵阳医学院内科教研室心血管科㈡诱发因素⒍气候或环境的急剧变化贵阳医学院内科教研室心血管科三、病理生理⒈血流动力学异常心排血量减少肺循环淤血体循环淤血Frank-starling定律贵阳医学院内科教研室心血管科三、病理生理⒈血流动力学异常贵阳医学院内科教研室心血管科三、病理生理⒉神经内分泌激活→过度激活交感神经系统(SNS)肾素——血管紧张素系统(RAS)贵阳医学院内科教研室心血管科三、病理生理⒉神经内分泌激活→过度激活贵阳医学院内科教研室心神经内分泌过度激活血管收缩、增生、内皮功能障碍、粥样硬化HR增快、左室肥厚、心肌纤维化、细胞凋亡、重塑醛固酮释放、肾小球硬化贵阳医学院内科教研室心血管科神经内分泌过度激活血管收缩、增生、内皮功能障碍、粥样硬化贵阳三、病理生理⒊心肌损害和心室重塑(remodeling)心室肥厚心腔扩大心肌细胞死亡心肌间质纤维化贵阳医学院内科教研室心血管科三、病理生理⒊心肌损害和心室重塑(remodeling)贵阳贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科四、临床类型发生部位发展速度功能障碍症状有无左心右心急性收缩性无症状全心慢性舒张性有症状贵阳医学院内科教研室心血管科四、临床类型发生部位发展速度功能障碍症状有无左心急性收缩性无五、心衰程度判定NYHA心功能分级(1928年制定)——I-IV级AHA心功能分级(1994年修订)——A、B、C、D四级6分钟步行试验——轻、中、重度贵阳医学院内科教研室心血管科五、心衰程度判定NYHA心功能分级(1928年制定)——I美国纽约心脏病学会

(NYHA,1928)心功能分级心衰分度体力活动Ⅰ级0度不受限制Ⅱ级1度轻度受限制Ⅲ级2度明显受限制Ⅳ级3度完全受限制贵阳医学院内科教研室心血管科美国纽约心脏病学会

(NYHA,1928)心功能分级心衰六、临床表现㈠左心衰竭主要表现肺循环静脉淤血心排血量减低贵阳医学院内科教研室心血管科六、临床表现㈠左心衰竭贵阳医学院内科教研室心血管科⒈肺淤血相关症状⑴呼吸困难程度不同表现形式不同①进行性加重劳力性呼吸困难最早出现贵阳医学院内科教研室心血管科⒈肺淤血相关症状⑴呼吸困难贵阳医学院内科教研室心血管科②夜间阵发性呼吸困难回心血量增加迷走神经兴奋小支气管痉挛膈肌上抬肺活量减少呼吸中枢敏感性降低贵阳医学院内科教研室心血管科②夜间阵发性呼吸困难回心血量增加贵阳医学院内科教研室心血管科⑴呼吸困难③端坐呼吸④心源性哮喘哮鸣音⑤急性心源性肺水肿最严重粉红色泡沫痰贵阳医学院内科教研室心血管科⑴呼吸困难③端坐呼吸贵阳医学院内科教研室心血管科⑵咳嗽、咳痰肺泡和支气管粘膜淤血水肿白色浆液性泡沫状痰夜间、平卧时明显坐位、立位时减轻贵阳医学院内科教研室心血管科⑵咳嗽、咳痰肺泡和支气管粘膜淤血水肿贵阳医学院内科教研室心血⑶咯血①痰中带血或血痰肺泡或支气管粘膜毛细血管破裂②鲜红色大咯血肺静脉与支气管静脉侧支循环开放、扩张、破裂贵阳医学院内科教研室心血管科⑶咯血①痰中带血或血痰贵阳医学院内科教研室心血管科⑶咯血③粉红色泡沫痰急性心源性肺水肿④暗红色咯血肺梗死贵阳医学院内科教研室心血管科⑶咯血③粉红色泡沫痰贵阳医学院内科教研室心血管科⒉心排血量相关症状心排血量减低导致组织器官血流灌注不足而引起乏力、疲倦、头昏、心悸、少尿及肾功能损害贵阳医学院内科教研室心血管科⒉心排血量相关症状心排血量减低导致组织器官血流灌注不足而引起⒊体征⑴心脏体征心界扩大P2亢进左室舒张期奔马律心率增快贵阳医学院内科教研室心血管科⒊体征⑴心脏体征贵阳医学院内科教研室心血管科⒊体征⑵肺部对称性湿性罗音／哮鸣音⑶其他体征紫绀血压下降交替脉脉压缩小贵阳医学院内科教研室心血管科⒊体征⑵肺部贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科贵阳医学院内科教研室心血管科㈡右心衰竭主要表现体循环淤血贵阳医学院内科教研室心血管科㈡右心衰竭主要表现体循环淤血贵阳医学院内科教研室心血管科⒈体循环淤血相关症状腹胀食欲不振恶心、呕吐体重增加少尿贵阳医学院内科教研室心血管科⒈体循环淤血相关症状腹胀贵阳医学院内科教研室心血管科⒉体循环淤血相关体征⑴颈静脉充盈／怒张⑵肝－颈静脉反流征阳性⑶低垂部位对称性凹陷性水肿贵阳医学院内科教研室心血管科⒉体循环淤血相关体征⑴颈静脉充盈／怒张贵阳医学院内科教研室心⒉体循环淤血的体征⑷肝脏肿大、触痛、黄疸、肝功能损害、心源性肝硬化⑸严重时出现胸水、腹水贵阳医学院内科教研室心血管科⒉体循环淤血的体征⑷肝脏肿大、触痛、黄疸、肝功能损害、心源性⒊其他体征右室舒张期奔马律三尖瓣区收缩期吹风样杂音紫绀贵阳医学院内科教研室心血管科⒊其他体征右室舒张期奔马律贵阳医学院内科教研室心血管科㈢全心衰竭左、右心衰表现同时存在，但常以某一侧心衰为重通常由左心衰发展到右心衰而演变为全心衰因有右心衰，左心衰表现反而有所减轻贵阳医学院内科教研室心血管科㈢全心衰竭左、右心衰表现同时存在，但常以某一侧心衰为重贵阳医七、实验及器械检查㈠Ｘ线检查心影增大形态改变心胸比例增大注意动态变化贵阳医学院内科教研室心血管科七、实验及器械检查㈠Ｘ线检查贵阳医学院内科教研室心血管科㈠Ｘ线检查肺淤血间质性肺水肿肺泡性肺水肿肺动脉高压胸腔积液贵阳医学院内科教研室心血管科㈠Ｘ线检查肺淤血贵阳医学院内科教研室心