2022年医学专题-李丕宝-脓毒症休克血流动力学改变与循环支持

脓毒症休克的血流动力学改变与循环(xúnhuán)功能支持

山东省交通医院急诊、重症医学科

李丕宝第一页，共六十一页。严重(yánzhòng)sepsis概念

严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注(guànzhù)不良

组织灌注不良：乳酸升高或少尿

脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压第二页，共六十一页。SIRS临床发病(fābìng)过程局部(júbù)促炎介质促炎介质(jièzhì)过度产生原始病因感染因子非感染因子局部抗炎介质抗炎介质过度产生

全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）SIRS和CARS稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优MODSSIRS占优休克第三页，共六十一页。脓毒症休克(xiūkè)血流动力学改变首要改变：体循环阻力下降脓毒症休克早期(zǎoqī)：循环低容量容量补充后：外周阻力下降，心输出量正常或增加---高动力状态微循环的功能改变及组织代谢功能障碍贯穿发病始终主要特征：氧输送正常或增高状态下的组织缺氧第四页，共六十一页。脓毒症相关心肌(xīnjī)损伤定义脓毒症患者出现心脏指数(zhǐshù)（CI）下降或心脏超声证实有心功能不全临床特点：可逆性心脏功能减退；左、右心室扩张；局部心肌或全心受累；对儿茶酚胺类不敏感第五页，共六十一页。脓毒症休克相关心肌(xīnjī)损伤每年全球新发重症感染1800万例，1%速度每年递增发病率与AMI相当，病死率30%-60%重症感染和脓毒症休克合并(hébìng)低心输出量（CO），死亡率高达80%合并心血管损害的Sepsis死亡率由20%升至70%-90%第六页，共六十一页。脓毒症休克相关(xiāngguān)心肌损伤特点(tèdiǎn)明显的血管功能不全“隐性的”心功能不全第七页，共六十一页。脓毒症休克相关(xiāngguān)心肌损伤机制循环中的心肌抑制(yìzhì)因子线粒体功能不全心肌细胞凋亡心脏能量代谢异常钙离子代谢异常心肌冬眠？非甲状腺病态综合征（nonthyroidalillnesssyndrome,NTIS）或称为正常甲状腺功能病态综合征（euthyroidsicksyndrome,ESS）？

第八页，共六十一页。脓毒症休克(xiūkè)相关心肌损伤监测与评估(pínɡɡū)生化指标ScvO2/tropninI/BNP/proBNP无创血流动力学监测漂浮导管PiCCO床旁心脏超声：上腔静脉监测动脉与中心静脉氧饱和度之差

第九页，共六十一页。循环功能支持(zhīchí)治疗—目的维持血压以保证(bǎozhèng)重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合第十页，共六十一页。液体(yètǐ)复苏治疗(关键)纠正低血容量液体的选择(xuǎnzé)等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水胶体液血液 — 血容量丢失超过30%白蛋白 — 治疗晚期第十一页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物目的用于容量复苏疗效不佳者，以维持(wéichí)或升高血压适应证充分的液体复苏PAWP15–18mmHgMAP<60mmHg第十二页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物争论1：如何维持(wéichí)肾脏血流？Isdopaminetherightanswer?第十三页，共六十一页。血管活性药物(yàowù)—肾脏保护多巴胺vs多巴酚丁胺前瞻性、随机、双盲研究自身对照(duìzhào)(n=23)入选标准Ccr>30ml/minCr<3.4mg/dlUO>0.5ml/kg/hr第十四页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物—肾脏保护分组（各5hr)多巴胺 200g/min多巴酚丁胺 175g/min安慰剂 5%GS结果(jiēguǒ)pH，电解质，Cr和PAWP无差异第十五页，共六十一页。血管活性药物—肾脏(shènzàng)保护第十六页，共六十一页。血管活性药物(yàowù)—肾脏保护多巴酚丁胺改善肾脏(shènzàng)灌注多巴胺仅具有利尿作用第十七页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物—肾脏保护多巴胺vs肾上腺素动物(dòngwù)试验腹腔内感染模型分组（各4hr）Dopa 2g/kg/minEpi 40g/minEpi+Dopa第十八页，共六十一页。血管活性药物(yàowù)—肾脏保护第十九页，共六十一页。血管活性药物(yàowù)—肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响(yǐngxiǎng) 健康对照 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi第二十页，共六十一页。血管活性药物(yàowù)—肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响 健康对照(duìzhào) 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi第二十一页，共六十一页。血管活性药物—肾脏(shènzàng)保护第二十二页，共六十一页。血管活性药物(yàowù)—肾脏保护肾上腺素组肾血流明显增加Ccr先降低(jiàngdī)，之后增加多巴胺组多巴胺＋肾上腺素组肾血流和Ccr无明显增加第二十三页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物—肾脏保护QuestionIncriticallyillpatientswithoratriskforacuterenalfailure(ARF),doeslow-dosedopaminereducetheincidenceorseverityofARFmortalityortheneedforhemodialysis?第二十四页，共六十一页。血管活性药物(yàowù)—肾脏保护DatasourcesStudiesinalllanguagesMEDLINEsearchfrom1966to1999Studyselectionclinicaltrialsormeta-analysesevaluatinglow-dosedopamine(<5µg/kg/min)forthepreventionortreatmentofARFinhumansreportingoutcomedataformortality,needfordialysis,ordevelopmentorworseningofARF第二十五页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物—肾脏保护Mainresults58studiesidentified1oftheprimaryoutcomesreportedin24studies17RCTs(854pts)includedintheanalysis第二十六页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物—肾脏保护WeightedeventratesOutcomeRCTNo.ptsdopaminecontrolRRR(95%CI)PvalueMortality115084.9%5.6%14%(-66to56)0.69DevelopmentofARF1151117.9%19.5%20%(-14to44)0.50Needforhemodialysis1061816.2%16.5%10%(-21to34)0.86KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31第二十七页，共六十一页。血管活性药物—肾脏(shènzàng)保护KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31第二十八页，共六十一页。血管活性药物(yàowù)—肾脏保护amulticenter,randomized,double-blind,placebo-controlledstudyptswithat>2criteriaforSIRSandclinicalevidenceofearlyrenaldysfunction(oliguriaorincreaseinSCr)328psadmittedto23ICUswithcontinuousivinfusionoflow-dosedopamine(2g/kg/min)orplaceboprimaryendpointpeakSCrduringtheinfusion第二十九页，共六十一页。血管活性药物(yàowù)—肾脏保护Dopamine(n=161)Placebo(n=163)PvaluePeakScr2451442491470.93DeltaScr62107661080.82No.ofptswithScr>30056560.92No.ofptsrequiringRRT35400.55DurationofICUstay131414150.67Hospitalstay292733390.29No.ofdeaths6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43第三十页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物争论(zhēnglùn)2：去甲肾上腺素有益抑或有害？Isnorepinephrinethewrongchoice?第三十一页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物—去甲肾上腺素与DOPA相比(xiānɡbǐ)，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第三十二页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物争论(zhēnglùn)3：如何评价对内脏灌注的影响？Systemicversusregionaloxygenation第三十三页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物—内脏灌注CriticalCareMed1993;21:1296第三十四页，共六十一页。血管活性药物(yàowù)—内脏灌注动物试验表明多巴胺可以(kěyǐ)增加肠道血流但到达肠道粘膜血流减少失血性休克动物模型（犬）多巴胺使肠道摄取氧的能力下降第三十五页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物—内脏灌注多巴胺增加(zēngjiā)CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加肠道粘膜氧需？肠道粘膜血流重新分布降低肠道VO2增加内脏氧债？第三十六页，共六十一页。血管活性药物—内脏(nèizàng)灌注肾上腺素vs去甲(qùjiǎ)肾上腺素临床试验30名感染性休克患者分组EpiNE+Dobu治疗终点MAP>80mmHgIntensiveCareMed1997;23:282第三十七页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物—内脏灌注第三十八页，共六十一页。血管活性药物(yàowù)—内脏灌注第三十九页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物—内脏灌注第四十页，共六十一页。血管活性药物(yàowù)—内脏灌注肾上腺素增加(zēngjiā)CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)增加肠道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi,导致肠道损害第四十一页，共六十一页。血管活性药物—内脏(nèizàng)灌注肾上腺素vs去甲肾上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，随机，对照，交叉试验12名感染性休克患者分组EpiNENE+Dobu5g/kg/min治疗(zhìliáo)终点MAP70–80mmHgCritCareMed1999;27:893第四十二页，共六十一页。血管活性药物—内脏(nèizàng)灌注NENE+DobuEpiMAP747474PAWP151414CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46第四十三页，共六十一页。血管活性药物—内脏(nèizàng)灌注多巴酚丁胺改善肠道缺血剂量依赖关系机制增加DO2，同比例(bǐlì)增加肠道DO2血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布第四十四页，共六十一页。血管活性药物—内脏(nèizàng)灌注去甲肾上腺素+多巴酚丁胺增加(zēngjiā)CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)降低乳酸增加pHi第四十五页，共六十一页。血管活性药物—内脏(nèizàng)灌注去甲肾上腺素+多巴胺增加(zēngjiā)CI,DO2,VO2增加肠道DO2？仅当肠系膜血流不足CO的30%时不能改善肠道缺氧第四十六页，共六十一页。血管活性药物—内脏(nèizàng)灌注去甲(qùjiǎ)肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加pHi第四十七页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物争论4：超正常的氧输送是否(shìfǒu)有益？Issupranormalleveltherightendpoint?第四十八页，共六十一页。血管活性药物(yàowù)—超正常氧输送前瞻性、随机、对照临床试验危重病患者急性呼吸(hūxī)功能衰竭，感染性休克，高危术后治疗措施输液治疗（达到适当的PAWP）小剂量多巴胺(2g/kg/min)第四十九页，共六十一页。血管活性药物—超正常(zhèngcháng)氧输送治疗组(n=50)药物(yàowù)多巴酚丁胺5–200g/kg/min终点CI4.5DO2600VO2170对照组(n=50)药物(yàowù)终点CI2.8第五十页，共六十一页。血管(xuèguǎn)活性药物—超正常氧输送结果(jiēguǒ)治疗组CI,DO2

,O2ERICU病死率住院病死率试验中途终止第五十一页，共六十一页。血管活性药物—超正常(zhèngcháng)氧输送提示(tíshì)多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常减少胃肠道灌注增加MOF的发生第五十二页，共六十一页。总结(zǒngjié)感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效(yǒuxiào)维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素第五十三页，共六十一页。应用(yìngyòng)血管活性药物的适应证足够(zúgòu)的心脏充盈CVP,PAWP:12–15mmHg心脏指数(CI)>3–4L/min/m2或SvO2

65–70%MAP60mmHg少尿第五十四页，共六十一页。评价血管活性药物(yàowù)疗效的标准MAP>70–75mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识(yìshí)清楚