外科休克诊治中的几点反思

休克救治中的

常见错误观念和几点反思

第1页，共38页。

今天重点和大家一起讨论我们在休克的诊断和救治过程中所存在的一些不足，其中某些观点如果您认为有不妥之处，请提出来一起讨论。在讨论中我要举一些我亲自经历过或在临床中出现过的具体实例，有针对性地进行分析和总结，希望从中能汲取经验或教训。

仅仅是病例分析和学术讨论!第2页，共38页。第一部分休克的相关知识第3页，共38页。休克的概念Whatis----

休克(shock)是一个由多种病因（如创伤、感染、失血、过敏等）引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和组织器官功能受损为主要病理生理改变的综合征。shock?第4页，共38页。休克的概念何谓创伤性休克？

创伤性休克，又称为损伤性休克（traumaticshock）多见于各种严重创伤，如大血管破裂、大范围组织损伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术后的病人，是由多种致休克因素共同作用所致。第5页，共38页。

导致创伤性休克的因素：失血大血管破裂脊髓损伤毛细血管通透性增加空腔脏器破裂疼痛、应激反应第6页，共38页。1低血容量性休克2感染性休克3心源性休克4神经性休克5过敏性休克分类根据病因，休克可分为—第7页，共38页。分类低血容量性休克(包括失血)

感染性休克(脓毒症休克)

神经性休克(脑源性休克)

创伤性休克

4123外科休克常见的种类第8页，共38页。监测monitoring一、常规监测

1、精神状态

是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映。休克早期意识清楚，休克中期可出现兴奋、烦躁、谵妄，休克后期才出现嗜睡或昏迷。

2、皮肤温度

是体表灌流情况的标志。四肢发凉（排除环境因素所致）往往预示着存在微循环灌注差。

3、皮肤色泽

反映的是微循环状态组织供氧的状况，面色苍白-口唇发白、四肢发绀-口唇发绀、四肢“花斑样”变。第9页，共38页。监测monitoring二、体格检查CRASHPLAN是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快而简的快速检查方法

C（circulation）循环

R（respiration）呼吸

A（abdomen）腹部

S（spine）脊柱

H（head）

头颅P（pelvis）骨盆L（1imb）四肢A（artery）大动脉N（nerve）神经第10页，共38页。监测monitoring三、相关检查

1、BP

2、HR

3、尿量

4、HCT：30-35%是缺氧临界值.

5、动脉血气:

6、乳酸值

>2mmol/L.

7、脉搏氧饱和度

SPO2>90%第11页，共38页。第二部分休克诊治中的常见错误观念第12页，共38页。病人神志清楚，休克就不重错误观念之一休克早期、中期，外周血管收缩，保证心脑等重要脏器的血液供给，脑缺氧不重。随着休克的加重，脑供氧逐渐受影响，相继出现烦躁、谵妄、意识淡漠、嗜睡，如果出现昏迷（除外中枢因素）往往说明已经达到休克晚期。第13页，共38页。不重视病人“口渴”的诉说错误观念之二低血容量性休克早期一个非常重要的主诉就是“口渴”，多发生在BP、HR和其它休克征象还未出现之前。是血容量不足的最早期警告信号，但多被临床医护人员忽视！第14页，共38页。血压正常就不存在休克错误观念之三休克早期，由于自身代偿和应激反应，即使微循环已经出现灌注不足，但血压仍能维持正常，即所谓的“正常血压性休克”，此时心率的增快应该引起警惕。第15页，共38页。血色素正常就说明失血不多错误观念之四当短期大量失血时，机体的代偿机制是外周血管（包括肝、脾、胃肠、肌肉的血管）收缩，此时组织间隙的水份还来不及向血管内转移，此时Hb是不下降或者是下降不明显，只有在输液补充血容量和机体有较长时间代偿后，才会出现Hb和Hct的降低。第16页，共38页。氧饱和度正常病人就不缺氧错误观念之五休克病人即使氧饱和度正常病人同样存在缺氧。一方面由于微循环差，组织器官存在氧供不足；另一方面由于失血，Hb浓度下降，携氧能力不足。所以，休克的病人即使SpO2正常也需要吸氧。第17页，共38页。有酸中毒就用碱性药物错误观念之六

从氧离曲线我们可以看出，pH值上升,曲线左移，O2和Hb的结合力增加，不利于氧释放。休克时微循环差组织缺氧，若碱化了血液更不利于氧释放。所以，只有充分补充血容量、改善微循环和充分通气的前提下才应用碱性药物。一般pH值不低于7.25，不能补碱。第18页，共38页。病人能自行排尿就不需要导尿错误观念之七尿量最能反映血容量和微循环状态，定时监测尿量对于判断病情和指导治疗至关重要。休克病人的尿量最好能精确到ml/h以内，不导尿就无法做到精确。第19页，共38页。单输液就是补充血容量错误观念之八休克病人补充血容量不仅仅注重“量”，更应该注重“质”，所谓的“质”指的是所补液体要有良好的“晶”“胶”比例，同时要注意补充凝血因子和蛋白质。常用的胶体包括血浆、血浆代用品和白蛋白等。有的休克病人补了远远超过失血量的液体，但休克并没有纠正的原因就在于没有恢复有效血液循环量，所补的晶体进入了第三间隙。病人表现为球结合膜水肿、四肢浮肿、腹胀、呼吸窘迫等现象。第20页，共38页。用多巴胺就能升高血压错误观念之九多巴胺具有α、β1和多巴胺受体兴奋作用。小剂量［<10㎍/(min‧kg)］时，主要是β1和多巴胺受体作用，可增强心肌收缩力和增加CO，并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管，升血压作用不明显；大剂量［>15㎍/(min‧kg)］时，主要是α受体作用，增加外周血管阻力，升高血压。儿茶酚胺类药物在过度酸性状态下作用是失活的，在大量应用多巴胺还不能升高血压时，应考虑病人存在重度酸中毒的可能。第21页，共38页。没呼吸困难就不用查血气分析错误观念之十动脉血气分析不仅能反映呼吸因素，而且也能很好的反映代谢因素，PH、PaO2、PaCO2、SaO2、BE、Lac等，都能很好的反映休克病人的严重程度，尤其是PH、BE和Lac。第22页，共38页。第三部分典型病例分析第23页，共38页。典型病例1：

患者，男，55岁，因车祸外伤半小时以“颅脑外伤、硬膜外血肿”收入某县医院神经外科，因血肿较小且病人神志清、生命体征尚平稳保守治疗。护理记录显示此后病人血压进行性下降、心率逐渐增快，自述口渴。医护人员未予重视和处理。4小时后病人出现烦躁、意识恍惚、心率增快。疑为脑外伤所致。复查颅脑CT硬膜外血肿无明显变化。8小时后上述情况加重，且出现呼吸急促，家属找夜间值班医生，说是脑水肿所致，嘱加用甘露醇、速尿和皮质激素。家属急请我院会诊，发现左侧3、4、5肋骨骨折，左侧胸腔大量积液、失血性休克，左侧胸腔闭式引流出800余毫升血液，经快速输血、输液后病人好转，15天后基本康复出院。第24页，共38页。教训：

1、查体不细致、不全面

值班医生根本就没进行全身详细的检查，病人胸痛、多发肋骨骨折、大量胸腔积液，病历记载心肺胸部均正常。病人出现呼吸窘迫后也未进行最简单的胸部听诊。2、过分拘泥于本专业病人因脑部外伤入院，就认为病人出现的异常表现都是脑外伤所致。3、忽视了休克的基本临床征象口渴、四肢凉、血压进行性下降、心率进行性增快、烦躁、谵妄、意识不清、面色苍白等病历上都有描述，均被医护人员忽视。第25页，共38页。典型病例2：

患者，男，因摔伤后胸背部疼痛以“胸椎骨折、创伤性休克”入院，当时血压正常。入院后仅给予糖盐水1500毫升输入，此后相继出现出现心率进行性增快，血压进行性下降，收缩压在68mmHg以下持续1个多小时，最终在入院后不到2小时因重度失血性休克死亡。

第26页，共38页。教训：

1、查体不细致、不全面

没进行全身详细的检查，CT有胸腔积液未引起重视

2、过分拘泥于本专业病人因脊柱骨折入院，没有对胸腹部可能出现的脏器、血管进行检查或请相关专业会诊。

3、忽视了休克的基本临床征象口渴、四肢凉、呼吸困难、血压进行性下降、心率进行性增快、烦躁、谵妄、意识不清、面色苍白等病历有记录，病人家属有描述均被医护人员忽视。

第27页，共38页。教训：

4、没有及时补充血容量入院后没有建立通畅的静脉通道，没有给予血、代血浆的补充，仅有的1500ml液体。

5、多巴胺应用不当仅用多巴胺40mg入液体静滴，量偏少。

6、没有相关实验室检查

Hb、Hct、血气分析等休克的重要检查都没有做。

7、没有请相关专业会诊应及早请胸外科、普外科和ICU会诊。第28页，共38页。典型病例3：

患者，男，42岁，既往体健，因塌方砸伤下腹部，以“骨盆骨折”收入院，入院后3小时病人自述口渴、口唇较苍白、心率快128次／分，血压70／40mmHg，心肺未见异常，腹胀，轻压痛，无反跳痛，无移动性浊音，四肢湿冷、脉搏细速。腹腔诊断性穿刺未抽出不凝血。值班医生找不到失血原因，请示上级医师。上级医师嘱给予快速输血，行腹部B超检查，示巨大腹膜后血肿。

第29页，共38页。经验教训：

教训：不了解隐匿性出血性休克对于骨盆骨折、闭合性股骨干骨折、脊柱骨折等，应注意隐匿性出血（不显性失血）。骨盆骨折的出血沿腹膜后蔓延，除有腹胀外，几乎没有临床症象，除非进行下腹部CT或B超检查才能发现，出血凶猛，有时可达3000毫升以上。胸腰椎骨折的出血亦如此，沿胸膜后或腹膜后蔓延，也只能通过CT或B超发现。股骨干骨折的出血量可达800～1500毫升。经验：重视了休克的基本临床征象，及时向上级医师请示指导。第30页，共38页。典型病例4：

患者，女，33岁，因车祸伤以“右锁骨骨折”收入院。入科时病人神志清，BP110／80mmHg，P90次／分。入科后1小时病人自述口渴，给予饮水；2小时后病人出现烦躁不安、口渴，BP90／70mmHg，P110次／分，未给予处理。4小时后病人烦躁加重，出现腹痛腹胀，意识恍惚，BP60／45mmHg，P130次／分，口唇苍白，四肢凉，急请普外会诊和腹部B超检查，B超示“脾破裂、腹腔积液”，在剖腹探查术前准备时，病人出现呼吸循环衰竭，抢救无效死亡。第31页，共38页。教训：

1、忽视了休克的基本临床征象

2、忽视了必要的检查和监测

3、没有及时请相关专业会诊

4、对病人巡视和观察不到位第32页，共38页。典型病例5

患者，男，28岁，因车祸伤及头、胸、腹及四肢20分钟急症入院

。入院查：BP100／80mmHg，P100次／分，神志清，自述口渴，口唇苍白，四肢凉，头皮裂伤，面部皮肤及胸部擦伤，双肺呼吸音清，腹胀，压痛，移动性浊音（+），腹穿有不凝血，双下肢畸形，反常活动，有骨擦音。在给病人做头胸腹部CT和拍X片期间死亡。（入院后30分钟内，没有合血、输血，仅用9号头皮针建立一个静脉通路，输液不足500毫升）第33页，共38页。讨论和争议：

焦点1：急症病人的检查怎样做？

急诊科医生抱怨：遇到创伤休克病人我们不做相关检查会诊医生说我们是“分诊医生”。会诊医生说：你们连最起码的检查都不做，叫我们怎样会诊。焦点2：如果先给予快速输血、补液和进行剖腹探查术，然后再进行其它检查结果会如何？焦点3：重症休克病人无论什么原因，建立通畅的静脉通路和快速补液是处理的关键所在，应在此前提下再进行相关检查。第34页，共38页。典型病例6：

患者，男，35岁，因车祸伤以“头皮撕脱伤、颌面部裂伤”收入院，入院后神志清、生命体征正常，神经外科和口腔科医生全麻下在手术室急症行“清创缝合术”，术中血压进行性下降，给予快速补液、补血不能缓解，手术将近结束时病人心跳呼吸骤停，复苏无效死亡。尸检证实为肝脾破裂，腹腔出血达4000ml。第35页，共38页。教训：

1、首诊医师忽视了全身检查。