放射科含CT室质量标准

精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业放射科（CT室）质量标准（2014年3月修订.讨论稿）评价指标分值评分细则评价记录得分一、执行医疗卫生管理法律、法规情况（10分）《放射诊疗许可证》有效，无非卫生技术人员从事影像诊疗活动，所有独立执业的医师、护士均已注册。5违反扣5分/项提供的放射诊疗服务满足临床需求，有明确的服务项目清单、时限规定并公示，无违规收费。3不满足需求扣1分，无清单扣2分；违规收费扣2分/次，造成后果另处。有大型设备使用上岗证制度，CT等操作医师有设备使用上岗证。2无证上岗扣0.5分/人二、制定健全的科室规章制度并执行（15分）有放射科工作制度，执行良好；放射登记完整规范。4无制度不得分，记录不全扣0.5分/例有各级各类人员工作职责，各岗位职责。2每缺1项扣1分值班交接班制度、查对制度等医疗核心制度执行良好，建立交接班记录本。5一项未执行扣1分/次执行急诊优先的管理规定1未执行扣0.5分/次有业务学习培训制度，培训学习记录完整，个人学分达标。2每缺1次扣1分执行新技术准入管理制度，相关资料完整1新技术未审批扣0.5分/例三、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。（15分）有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2无不得分，不全扣1分影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。2违规扣1分/例有提供影像报告时限要求，报告发送及时。(1)急诊影像检查结果报告时间≤30分钟；(2)常规影像检查(X线平片)结果报告时间≤2小时；(3)大型影像设备(CT、MRI、DSA)、各种造影检查的检查结果报告时间≤48小时。5发送不及时扣2分/例每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。1时间不精确扣0.5分/例诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名；报告书写合格率98%。3无审核医师签名扣1分/份，不规范报告扣1分/份，合格率每下降1%扣0.5分科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。2无总结分析不得分，无改进扣1分四、开展图像质量评价活动（5分）有图像质量评价标准2无评价标准不得分定期对图像质量进行评价（至少每季度一次），并总结分析，制定改进措施。3未开展评价扣3分；虽评价，但未作总结分析、未制定改进措施的每次扣0.5分五、影像资料保存完好、无丢失。（5分）1、有影像资料的保存、使用流程与制度，影像资料保存完好、无丢失；2、有完善的ＰＡＣＳ系统，至少具备3年在线查询；5无影像资料保存、使用流程与制度的扣2分；丢失影像资料者扣2分；六、危急值”管理制度与工作流程（6分）1、有“危急值”管理制度与工作流程，根据医院实际情况确定“危急值项目”，并定期与临床讨论修改。2、有危急值报告处理记录6现场抽查2名相关人员，不知晓本部门“危急值”项目及内容扣1分/人次；无“危急值”处理记录的扣2分七、开展病例随访、疑难病例分析与讨论（10分）1、有病例随访与反馈相关制度；加强与临床沟通；随访记录完整。2、定期召开疑难病例分析与读片会。3、有病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。10无病例随访制度者扣2分；未开展病例随访或无随访记录者扣2分；病例随访例数三级医院不少于8例/月，完成不够者每例扣0.5分。八、紧急抢救管理（4分）1、科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力，抢救器材完好备用状态。2．有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程4无预案扣2分；无抢救药品器材扣2分，不完好扣1分；未培训扣2分，无机制流程扣2分，相关人员不知晓扣1分/人九、放射安全管理（5分）1．有放射安全管理相关制度与落实措施，有放射安全事件应急预案并组织演练；无放射安全（不良）事件。2．有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施；有环境评估报告，有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料3．有放射废物处理的相关规定并执行，有放射废物处理登记和监管记录。4．在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5无制度及预案不得分，未组织演练（以年度算）扣1分，发生安全事件不得分；无环评报告、无定期检测报告（以1个周期算）各扣2分，有超标无处理资料扣2分，放射废弃物处理不规范扣2分，电离辐射警告标志未使用扣2分/次。十、放射设备管理（5分）1、有专职人员负责定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求；并有记录。2．每件设备的定期校正和维护落实到人。3、设备运行完好率≥95%5无定期校正记录不得分，设备未落实到人头扣1分，设备完好率不达标扣2分职业防护（5分）1有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2．有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3．影像科人员按照规定佩带个人放射剂量计，有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。4．影像科人员按照规定每年进行健康检查，有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。5有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料，影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。5未对患者采取防护扣2分/次，未佩戴个人放射剂量计扣1分/人次，无检测数据分析扣0.5分；员工健康档案不完整扣0.5分/例；未进行放射安全防护培训扣0.5分，未主动告知造成纠纷扣0.5分/次十二、建立科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量，并有工作记录（15分）建立科室质量与安全管理小组，并积极开展工作4无管理小组扣4分；工作记录（至少每季度一次），每少一次扣1分有质量与安全管理工作方案，教育培训计划、质量与安全指标，并按月上报各种报表。3每缺一项扣1分，指标信息未上报扣2分有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规4无不得分，违规1次扣2分有医疗安全（不良）事件报告制度与风险预警处理机制。2无制度扣1分，发现不良事件漏报不得分，无处理记录或记录不