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附件1民间信仰活动场所信息采集表名称地址（市、区）（镇、街道）（居委、社区）崇拜类型神话传说的神灵类□佛教、道教神灵类R自然崇拜类□先贤名宦和历史人物类□行业神崇拜类□祖先崇拜类R少数民族民间信仰□其他□供奉神祇始建时间重修时间占地面积（㎡）建筑面积（㎡）土地所有权性质国有土地□集体土地R土地证号是否办理房产（不动产权）证否房产（不动产权）证号房屋产权性质国家所有□集体所有R私人所有□文物保护或非物

质文化遗产情况全国重点文物保护单位□省级文物保护单位□市县级文物保护单位□一般不可移动文物R国家级非物质文化遗产名录□省级非物质文化遗产名录□市级非物质文化遗产名录□县级非物质文化遗产名录R业务主管部门是否纳入宗教部门行政监管是R否☑管理方式自行管理单次活动最大规模（人）200是否拥有法人地位有□无R是否成立民间信仰团体如有，须注明团体名称是否成立场所

民主管理组织有R无☑财务管理情况对公账户□多人联名账户□个人账户□财务托管□其他（备注：）开户银行名称银行账号开展主要民间信仰活动情况活动名称生日诞辰举办时间农历正月17日参加人数100人内容形式拜祭活动名称游神举办时间农历正月17日参加人数100人内容形式闹元宵活动名称唱戏举办时间农历3月或八月参加人数100人内容形式历史沿革制度建设情况是否烧香有R无□是否设置功德箱有□无R场所安全情况场所消防器材□消防设施设备安装□安全通道出口□安全逃生通道标志□善款收支情况及主要用途与国外和港澳台联系情况无反映场所现状面貌的图片场所负责人情况姓名性别公民身份号码文化程度任职时间职务及分工联系电话每年元首场所民主管理组织成员情况姓名性别公民身份号码文化程度任职时间职务及分工联系电话每年元首登记编号民间信仰活动场所增补项（非登记编号场所不用填写此表）登记编号理由（可多选）R历史文化底蕴深厚、代表性强、影响广泛的；R民间信仰活动场所占地面积在300平方米以上，或建筑面积在100平方米以上；R一年内单次活动最大规模达1000人以上的；□其他。登记编号时间登记编号证书代码填表单位：

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