药品安全与风险防范

药品安全与风险防范药品安全与风险防范刘向红近年来，一系列假药、劣药事件及严重药品不良反应致死、致残事件的发生，使用药安全受到社会各界广泛关注。目前，医疗机构对医疗安全重视程度正在不断地加强，而对药品管理和使用过程中存在的风险却往往认识不足甚至完全忽略。作为药品使用的主要场所，医疗机构在药品采购、储存、调剂、临床使用过程中面临多种不确定因素，如果不能及时识别、评价、处理，可能导致药品不良事件的发生，给患者健康和生命安全造成危害。为了使药品风险最小化、保障公众用药安全，认识和分析医疗机构药品风险，学习风险管理的知识、经验和教训，建立医疗机构药品风险管理体系，强化药品风险管理非常必要。医院药品风险潜伏于药品在医院流通使用的整个周期，涵盖药品采购、储存、用药决策、药品调配、发药或护士对医嘱的执行及患者用药的依从性等环节。实行药品风险管理可以减少药学服务过程中的各类风险因素，确保药学服务的安全性和药物治疗的有效性，降低风险事件的发生，成为当前医疗工作的重要举措和必须面临的课题。第一部分药品风险的有关概念一、医疗机构药品风险管理的发展与现状风险管理产生于20世纪初的西方工业化国家，20世纪30年代以来，风险管理作为一门新兴的管理学科取得了长足的发展，受到世界各国政府、企业和学术界的高度重视，并逐步在企业和政府管理中得到广泛运用。药品风险管理的理论及实践源于保险、金融、航空等行业。药品与生命健康密切关联，但却天生就带有“危害”性。故而任何社会、政府都将对药品的全面监管作为其重要的职能。20世纪90年代，美国首先在药品领域引入了风险管理的思想。近几年来，发达国家在药品监管中引入风险管理的概念，并逐步建立了实践这一概念的制度体系。美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）1999年5月出台药品风险管理的框架；2002年提出2l世纪药品生产质量管理规范；2005年3月发表了三个药品风险管理的指导原则：“药物警戒规范和药物流行病学研究指导原则”、“药品风险最小化计划制定和应用指导原则”、和“药品上市前风险评估指导原则”。2005年11月，欧洲药品管理局(EuropeanDirectoratefortheQualityControlofMedicines,EMEA)发表了“欧盟人用药品风险管理制度的指导原则”。我国药品风险管理现状与发展经过20多年的努力，我国药品风险管理由起步阶段迈入快速发展阶段。1998年以来，修订了国家药品管理法，并先后颁发了《药物非临床研究质量管理规范(Goodlaboratorypractice,GLP)》、《药物临床试验质量管理规范(GoodClinicalPractice,GCP)》、《药品生产质量管理规范(GoodManufacturingPractice,GMP)》、《药品经营质量管理规范(GoodSupplyPractice,GSP)》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《药品不良反应监测管理办法》等。表明我国药品管理已步人法制化管理轨道，全国ADR监测技术体系初步形成，ADR监测信息网络系统建立并逐步完善，ADR监测工作重点也由病例报告数据的收集转向数据的分析、评价和利用。但是我国药品风险管理J二仍存在诸多问题，特别是药品使用环节的管理尚不规范，医疗机构药品使用质量管理规范至今仍然空缺，还没有建立起全面、系统的立体网络管理药品风险，对药品上市前与上市后的技术监测数据没有得到有效的整合和利用，药品上市前、后工作缺乏衔接。当前我国正处于药品安全风险高发期，医疗机构药品安全风险不容忽视。二、医疗机构药品风险管理的相关概念（一）风险风险指特定情况和特定时期内，某种或某些不利事件所导致损失的可能性，因此，可将风险理解为不利的、不测的或不确定的事件，或理解为“事件”将要发生的概率。风险是由风险因素、风险事件、风险结果等要素组成，是由风险构成要素相互作用的结果。（二）药品风险药品风险指药品(原料药、制剂、生物制品、生物技术产品)的整个产品生命周期内面临的质量、伤害或损失等不测事件的可能性，同样，可将药品风险理解为导致用药个人或人群伤害或损失的事件发生的可能性。如发生ADR、药源性疾病、药害事件等的可能性，其危害和损失的不确定性。（三）医疗机构药品风险医疗机构药品风险，指在医疗机构药品管理和使用过程中，导致用药个人或人群以及医疗机构本身及其医务人员面临伤害或损失的不测事件或一系列事件的可能性。（四）风险管理风险管理指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。包括对风险的量度，评估和应变策略。。理想的风险管理，是一连串排好优先次序的过程，使其中可引致最大损失及最可能发生的事情优先处理，相对风险较低的事情则押后处理。（五）药品风险管理药品风险管理是一系列药物警戒行动和干预，旨在识别，预防和减少药品相关风险，是对整个药品周期全面和持续降低风险的过程，旨在实现效益风险最优化。药品风险管理是一个运用多学科方法来记载、监控、评价和干预ADR的科学系统方法，是一个极为复杂的技术与行政兼并的系统工程，需要药品监管部门、药品生产、经营企业和药品使用单位乃至社会公众的共同参与和努力；是在药品生命周期内，反复对被监管的药品进行评估以达到风险效益比最佳的管理过程。（六）医疗机构药品风险管理医疗机构药品风险管理指在医疗机构内通过各种有效的措施发现、评估、预防和控制药品风险，以实现患者用药受益最大化，风险最小化的动态管理过程。医疗机构承担药品使用风险管理的法律责任。《药品管理法》第七十一条明确规定：医疗机构必须经常考察本单位的药品质量，疗效和反应，发现与用药有关的严重不良反应，必须及时向药品监督部门和卫生行政部门报告。。医疗机构是药品使用的终端，承担着最后把关的重任，开展药品风险管理是医疗机构履行其法律义务的直接体现。（七）药品不良反应药品不良反应指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。（八）药品不良事件药品不良事件指用药期间发生的任何不利的医疗事件，该事件并非一定与药品存在因果关系。（九）药品安全性药品安全性是与药品风险相对应的概念，指在特定时期内应用某种或某些药品后出现某种或某些不良事件的可能性及造成损害的严重性。药品临床安全性需要与其临床有效性、经济性和适用性进行综合评估，因主体思考角度(如政府、患者和医生)不同，对药品安全性可接受程度和范围可能不同。（十）药物警戒药物警戒指与不良事件检测、监测、评估、识别、预防和治疗相关，或与其他药品安全事件管理相关的科学和行动。第二部分医疗机构药品风险的来源药品风险永远存在，安全总是相对的。药品安全并不意味着零风险，人们认为安全的药品事实上也有一定的风险。所谓安全的药品是人们认为它对人体损害的风险程度在可接受的水平，是一种“可接受”的有临床疗效的药品，安全是权衡药品风险／收益的结果。一、药品固有风险（一）药品质量药品固有风险，也称药品的天然风险，即药品必然存在的风险，是药品本身属性带来的风险。科学意义上的药品不良反应，包括已知的和未知的不良反应，即是药品天然风险的具体体现。例如沙利度胺导致海豹胎事件；阿司匹林普通片，对胃有强烈的刺激作用，引起恶心、呕吐、重者可能导致胃出血等；降糖药引起的低血糖；安眠药导致次晨宿醉现象；氨基糖苷类抗生素造成听力损害。由于药品上市前临床研究存在病例少、研究时间短、试验对象年龄范围窄、用药条件控制较严、目的单纯的局限性，因而，被正式批准上市的药品，并不意味着对其临床评价的结束，而是表明已具备在社会范围内对其进行更深入研究的条件。如果药品上市前的动物实验与少部分人的临床试验设计不严谨，如实验动物选取不恰当、无临床长期安全性对照研究、受试人群的数量不够或采用的统计学方法不能预测更广泛人群的安全性与有效性，那么药品就存在研发风险，这是导致药品存在缺陷的根源。上市的审批如果不严格按药品注册的技术标准要求来决策，就会使存在缺陷的药品上市，危害广泛的人群。药品的生产过程能否保证生产出合格的药品与人力资源的技术道德素养和设备、物料、生产工艺、生产环境的可靠性及管理制度的执行力与完善性有密切的关系。假、劣药品是最为凶险的药品风险源。（二）药品包材药品包装材料是指用于制造包装容器、包装装潢、包装印刷、包装运输等满足产品包装要求所使用的材料，它即包括金属、塑料、玻璃、陶瓷、纸、竹本、野生蘑类、天然纤维、化学纤维、复合材料等主要包装材料，又包括涂料、粘合剂、捆扎带、装潢、印刷材料等辅助材料。近几年，国家有关部门对药品质量安全的监管力度在不断加大，但是对于药品直接接触的包装材料却不甚重视。“重药品，轻包材”的监管模式其实存在不少疏漏，成为药品质量安全的隐患。直接接触药品的包装材料、容器是药品的一部分，尤其是药物制剂中一些剂型，本身就是依附包装而存在的。不恰当的包装材料有可能引发不良的化学反应等情况，导致药物失效等问题。（三）医疗机构制剂医疗机构无制剂生产许可证私自调配制；取得制剂生产许可证的不遵守医疗机构自制制剂质量管理规范，非法对外加工制剂等。二、人为风险药品人为风险，即除去药品天然风险的其他一切风险，这类风险与人的活动有关，故称之为人为风险。（一）药品风险认知主要领导对药品风险／效益认识的局限性及其客观存在性，是医疗机构药品风险的根本来源之一。长期以来大多数医疗机构的主要领导重医轻药：重医政管理，轻药事管理。不学习、不熟悉药事法规，也不组织学习药事法规。如不执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》，将药学部门编制为医技部门如检验科的下属科室，或划归后勤部门管理；药学部门负责人不进入药事管理委员会或不担任副主任；任命不具备法定资质的医师、护士担任药学部门负责人。其他表现还有以非药学人员从事药学工作；不重视药品不良反应监测，不重视临床药学工作等。药学人员对药品风险的认知差也是医疗机构药品风险的重要因素。（二）职业道德风险药师与医师应严格遵守职业道德，奉公守法，廉洁自律，否则会造成医疗机构和患者的经济损失，甚至会触犯法律。（三）药品供应药品准入未建立有关机构和制度，如药物品种选择的决策机构；基本用药目录制度；安全性隐患的品种预警、高危品种切换、新申请品种安全性评估制度；药品流向管理记录等；可能造成药品剂型／规格选择不恰当，品种更新不及时，新药引进、老药淘汰过程缓慢，药品积压、周转缓慢，占用资金过多等，可能严重影响到医院的经营收入，给医院造成经济、用药安全风险。药品采购从药品批发企业或药品生产企业购进药品，就实际上接受了来自这些企业的药品质量风险。有的医疗机构对供货企业资质或药品资料审查不严、档案不全，验收制度不健全，给假劣药进院以可乘之机；更何况即使医疗机构采购验收制度再严格、再规范，因检测条件限制，也不可能对所采购的药品进行批批检验，药品缺陷风险直接转嫁到医院。药品储存药剂科硬件条件不完善，药品储存设施不完备，如药库面积过小，常温库和阴凉库不分，有的甚至没有阴凉库。缺乏防潮防霉防虫防鼠措施。调剂调剂药师的主要职责是按照医生处方准确地调配并分发药品给患者，调配差错是用药失误的高发环节。首先是药师的审方风险：如医生是否超剂量用药，药品问存在明显配伍禁忌等，其他风险因素包括：是否严格遵守处方调剂管理制度；药架布局是否合理人员数量与工作量的匹配；工作环境适宜性；人员结构及调配程序的合理性；药品分包机发生故障导致药品缺失、破碎或患者姓名张冠李戴等。静脉药物配制配药过程中无菌观念淡薄、配制药物时间过早、配制药物的溶媒选择不当、配制药物的剂量不准确、配制药物方法不正确、未严格按药物的配伍禁忌配制、未注意配置药物的浓度要求、未按要求控制静脉输液滴速、配制／输注过程未注意避光等特殊要求等。风险的产生与护士工作量繁重致用药疏忽、缺乏相应的药学知识、对溶媒及稀释剂的选择／给药浓度／滴速及有特殊给药要求的药品不熟悉等有关。药品配送中的风险中心药房或静脉输液配制中心向各病区配送药品时有的药品需要冷链保存，有的要避光或避免振摇翻覆，运送过程中由于颠簸倾覆等原因导致药品破损或污染。信息沟通药师与医师之间的信息沟通足确保药品使用安全有效的重要环节。药师与患者沟通不畅或者根本没有沟通均会导致风险事件的发生。（四）用药指导患者在医疗机构使用的药品，医疗机构有进行合理用药监护的义务。目前我国大多数医院做临床药学工作的药师不是“真正的”临床药师，其知识结构，经验和能力本身就是风险。有些医院的临床药师作用有限，甚至沦为应付检查的摆没。临床上对于临床药师意见的接纳程度，可能潜在或直接导致药物治疗风险。（五）患者用药风险表现为依从性差，如患者自行减少或加大药品剂量，错服，漏服，随意停药或服用其他药品，服用失效的药品，服药期间仍保持不良生活习惯(吸烟、饮酒)等。患者对用药风险的认知水平和对药品说明书的理解程度很大程度上影响了用药的依从性。第三部分药品风险管理对策一、将风险管理理念引入药事管理由于近年来国内外一系列药品安全事件的发生，人们对药品风险有了更深入的认识，风险管理理念被引入药品管理领域并受到了广泛重视。各级医疗机构应积极引入药品风险管理理论和方法。以患者用药安全为导向对药品使用过程进行管理。建立风险预管系统，加强对医疗事故、差错和意外报告程序的建设。二、强化药剂人员风险意识教育和职业道德教育药剂科是药品使用风险管理的前沿阵地，因此必须加强药剂人员的风险意识教育。当前，一些药剂人员并未意识到药品使用风险，在药品使用过程中忽视了它的潜在风险，调查显示。我国医务人员的风险认知水平较低，加强风险认知教育．提高合法，合理用药意识是医疗机构避免药品使用风险的有效途径之一。每一位药剂人员都必须具有良好的职业道德，奉公守法，廉洁自律。三、健全机构为了应对药品安全风险，二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。药事管理与药物治疗学委员会下可以设置如下机构：药品质量与安全工作组、药物不良反应监测工作组、特殊管理药品管理工作组、处方点评工作组、抗菌药物管理工作组、药物临床合理应用工作组。四、严格药品采购，验收和储存管理，确保药品质量购进合法合格的药品是医疗机构对安全用药的先决条件，也是降低药品使用风险的前提。《药品管理法》等法规对医疗机构药品的购进，验收有明确的规定，其目的就是为了保证合格的药品进入临床。医疗机构应建立相关的组织和制度，如药事委员会、基本用药目录、供货企业资质档案、高危药品目录、新申请品种安全性评估制度、药品流向管理记录等。药品的储存保管是医疗机构保证药品质量的首要环节，首先应按照规定建立硬件设施完备的药库和完善的药品验收，储存，配送制度。尤其是特殊药品如麻醉药品、精神药品、毒药等的管理更应该遵规守法，制度完善。（一）资质审核对生产企业资质、药品资质及配送企业资质进行审核，避免资质过期或不全的事件发生。（二）建立药品采购制度建立、健全药品采购制度，建立基本用药供应目录，严格临时采购药品管理，临时采购药品及按需采购药品管理，规范抗菌药物采购流程，减少抗菌药物滥用现象。（三）做好药品验收记录验收记录必须注明药品通用名称、剂型、规格、产品批号、有效期、生产企业、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收结论、验收人员签名等内容。验收入库记录保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。进口药品的验收要索取加盖供货公司红印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验合格证》；生物制品的验收要索取加盖供货公司红印章的《生物制品批签发证》；需要冷藏的药品要检查药品运输的冷藏措施。有下列情况之一，应拒绝接受：发票数量与送货数量不符；药品破损；药品过期或接近失效期；运送条件不符，如：需冷藏的药品在运送过程中未冷藏保存。（四）严格药品储存与养护分区管理为了有效控制药品储存质量，应对药品按其质量状态分区管理，为杜绝库存药品的存放差错，按照“分区分类、货位编号”的方法定位存放，实行色标管理：红色为不合格药品区绿色为合格药品区、零货称取区，黄色为待验药品区、退货区。麻醉药品、一类精神药品专库存放，双人双锁管理。高危药品专架存放，设置统一警示标识。毒性药品专柜加锁，专人保管。2.药品效期管理按失效期远近顺序依次存放，以保证药品先进先出，近效期先。温湿度管理按照药品的温湿度要求储存药品，要求如下：常温库温度应当保持在10-30℃；阴凉库温度不应超过20℃；凉暗处（避光并不超过20℃）；冷藏库（柜）温度应保持在2-8℃；仓库的相对湿度应当保持在35%-75%。冷藏药品储存建立与规模和品种相适应的冷库，安装用于冷库温度自动监测、显示、记录、调控、报警的设备，冷库制冷设备应有备用发电机组或双回路供电系统。对有特殊低温要求的药品，应当配备符合其储存要求的设施设备。储存、运输设施设备的定期检查、清洁和维护应当由专人负责，并建立记录和档案。（五）完善药品监管对特殊管理药品、易混淆药品、高危药品、手术室基数药品进行特殊管理。五、优化调剂流程，避免调剂差错的发生用风险调剂差错是药品调剂人员的主要风险。药品调剂人员在调配处方时要严格执行“四查十对”，保证调剂准确无误。要充分利用信息技术，优化调配流程，通过后台接受处方信息和数据并照单调配。前台复核发药，实现双人复核，确保调剂准确。前台发药者的审方风险也应引起充分重视，如医生超限量用药。药物之间存在配伍禁忌或相互作用，越级使用抗生素等，要及时发现并及时与医生沟通解决，避免药品使用风险的发生。六、加强药品不良反应监测，科学评价药品许多药物在上市前未察觉到的罕见的、迟发的不良反应和药物相互作用等，在临床应用过程中才会出现。因此，医疗机构药品不良反应监测以及临床用药经验的积累。是弥补药品上市前评价不足和发现药品上市前评价未发现问题的重要过程。药品不良反应监测可以从以下几个方面加以强化：①设立药品不良反应监测网络：主要由医生，药师和护理等专业人士组成；②制定药品不良反应监测报告程序和制度，严格按照《药品不良反应报告和监测管理办法》实行逐级、定期报告，真实、完整、准确地填报《药品不良反应报告单》；③开展药品不良反应监测的人员培训，及时通报国内外药品不良反应监测工作的最新进展。（一）药品不良反应报告程序医护人员如发现可能与用药有关的不良反应与药害事件，应首先对患者进行积极救治。并详细记录、调查、分析、评价，保留原始记录，将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。填写《药品不良反应/事件报告表》，通过医院药品不良反应报告信息平台，报给医院药品不良反应监测工作站，医院药品不良反应监测工作站通过国家药品不良反应监测系统报给省药品不良反应监测中心。（二）药品不良反应报告时限医疗机构发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。七、实行药品召回制度药品调配、发放错误；②制剂、分装不合格或分装差错；④在验收、保管、养护、发放、使用过程中发现的不合格药品；⑤临床发现有严重不良反应的药品按有关规定应召回的；⑥药品使用过程中发现或患者投诉并证实为不合格药品；⑦药品监督管理部门公告的质量不合格药品、假药、劣药、召回药品；⑧已过期失效的药品；⑩生产商、供应商主动召回的药品。八、通过开展处方点评，发现不合理用药，降低药品使用风险处方点评是药师日常工作中的不可或缺的，通过处方点评可以发现医师处方中的差错和不合理用药情况如：遴选药物不适宜，药品品规和剂型剂量错误，给药途径不适宜，载体/溶媒选择不当，超限量使用药物，配伍禁忌，处方转抄（录）错误等。依据《处方管理办法》，遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”、“临床路径”，对临床超说明书用药的监控措施与记录，建立临床用药监控和超常预警体系，干预临床超常用药趋势，制定改进措施，并对改进措施进行追踪评价，持续改进。定期汇总发布处方点评信息，警示临床注意用药风险，保证用药安全。