哮喘急性发作期

哮喘急性发作期的急诊处理第1页，共33页。各国哮喘的发病率和死亡率MasoliM,etal.Allergy2004第2页，共33页。中国成人发病率为0.7～1.5％儿童发病率为0.1～2.0％第3页，共33页。哮喘急性发作定义气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征Exacerbationsofasthma(asthmaattacksoracuteasthma)areepisodesofprogressiveincreaseinshortnessofbreath,cough,wheezing,orchesttightness,orsomecombinationofthesesymptoms.2008GINA第4页，共33页。哮喘发作的诱因季节环境接触过敏原饮食职业精神因素心理因素运动药物发病史家族史呼吸道感染局部慢性病灶第5页，共33页。哮喘病人正常人气管镜下的哮喘本质：气道炎症第6页，共33页。

症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔第7页，共33页。曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗正在使用或刚刚停用糖皮质激素过度依耐吸入型速效β2激动剂，如每月需要沙丁胺醇超过1瓶（或同等剂量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂依从性差或乱用药哮喘严重发作和死亡的高危人群2008GINA第8页，共33页。濒死征兆意识障碍寂静胸胸廓呼吸活动度减小矛盾呼吸心率减慢Salmeron,Lancet2001第9页，共33页。哮喘急性发作时病情严重程度的分级（1）临床特点轻度中度气短步行、上楼时稍事活动体位可平卧喜坐位讲话方式连续成句单词精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥出汗无有呼吸频率轻度增加增加辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫脉率（次/min）＜100100～120奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空气,mmHg)正常≥60PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空气,%）＞9591～95PH第10页，共33页。哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2）临床特点重度危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精神状态常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗大汗淋漓呼吸频率常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＞120脉率变慢或不规则奇脉常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空气,%）≤90PH降低第11页，共33页。辅助检查（1/4）PEF的检测方便，能较准确的反应呼气流速，作为常规。ShimCS,AmJMed1980第12页，共33页。机械式电子式第13页，共33页。辅助检查（2/4）

连续血氧饱和度检测作为常规，特别是儿童，因为儿童肺功能或FEF的检测通常较困难。第14页，共33页。辅助检查（3/4）血气分析不必作为常规，但在下列情况中、重度发作时对最初的治疗无反应或恶化者NowakRM,etal.JAMA1983第15页，共33页。辅助检查（4/4）胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要：怀疑合并心脏疾病者需要住院者怀疑气胸者FindleyLJ.Chest1981第16页，共33页。FindleyLJ.Chest1981第17页，共33页。治疗（1/6）目标是使SO2≥90%(儿童≥95％）给氧方式可以是鼻导管、面罩甚至头罩（适用于婴儿）等1给氧第18页，共33页。治疗（2/6）2β2-激动剂β2-激动剂应作为常规使用(A级)[1]长效β2-激动剂（formoterol）兼有短效作用，副作用少，疗效长[2]雾化吸入效果强于静脉使用[3]持续雾化与间歇雾化效果相当[4]与胆碱受体拮抗剂联用效果更好（B级）[5]1.GINA20082.BoonsawatW，etal.RespirMed20033.3.TraversAetal.CochraneDatabaseSystRev20014.RodrigoGJ.Chest2002;122(1):160-5.5.RodrigoGJ,AmJRespirCritCareMed2000第19页，共33页。5.RodrigoGJ,AmJRespirCritCareMed2000第20页，共33页。治疗（3/6）3全身糖皮质激素中、重患者均需要（A级）在以下情况尤其需要（A级）：起始β2-激动剂效果不佳已在口服糖皮质激素时仍发作以前发作时需要口服糖皮质激素ManserR.CochraneDatabaseSystRev2000第21页，共33页。联合吸入糖皮质激素与β2-激动剂雾化治疗效果好于单用β2-激动剂（B级）[1]住院患者每天单次60-80mg甲强龙或300-400mg氢化可的松分次给予就足够口服糖皮质激素每日40mg甲强龙或200mg氢化可的松适合于大多数患者（B级）[2]1.RodrigoG.AmJRespirCritCareMed19982.RoweBH,etal.CochraneDatabaseSystRev2000第22页，共33页。1.RodrigoG.AmJRespirCritCareMed1998第23页，共33页。治疗（4/6）4茶碱

因为效果好而更安全的β2-激动剂的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作为治疗效果不佳时的一种选择ParameswaranK,etal.CochraneDatabaseSystRev2000第24页，共33页。治疗（5/6）5镁盐静脉单次给予2g于不少于20分钟用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（A级）[1]。在给予β2-激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐水会有更好的效果（A级）[2]。1.RoweBH,CochraneDatabaseSystRev20002.BlitzM,etal.Chest2005第25页，共33页。治疗（6/6）白三烯受体拮抗剂在急性发作时使用的资料很少。在ED单次给予扎鲁斯特160mg可减少住院率[1]镇静剂可增加死亡率，禁忌使用。[2]1.SilvermanRA,etal.Chest.20042.FitzGeraldJM.AnnuRevMed.1996第26页，共33页。初始检查和评估

病史﹑体格检查、PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（1/4）初始治疗·

雾化吸入快速起效ß2激动剂持续1h·

吸氧，使血氧饱和度≥90%（儿童≥95%）·

有应用全身激素的指征者，应及时给予甲强龙1-2mg/Kg。

2008GINA第27页，共33页。中度发作表现：开始治疗后有所改善，仍有中度症状﹑哮鸣音和辅助呼吸肌动用﹑PEF达60～80%预计值或个人最佳值吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物（1次/小时）口服全身性糖皮质激素如有改善持续治疗1～3h重度发作表现：在初始治疗后无改善﹑在休息时有重度气促和喘息﹑辅助呼吸肌肉动用和三凹征﹑PEF<60%预计值或个人最佳值﹑或有哮喘死亡的高危因素吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物（至少1次/小时）吸氧，使SaO2%>90%(儿童>95%)全身性糖皮质激素静脉使用硫酸镁1小时后再检查和评估治疗后的反应哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（2/4）2008GINA第28页，共33页。（治疗1-2小时后）显著改善的标准最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上无呼吸困难体格检查正常PEF＞70%呼吸空气血氧饱和度＞90%（儿童95%）部分改善的标准轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人体检：哮鸣音﹑辅助呼吸肌动用﹑胸骨上窝凹陷PEF＜70%血氧饱和度无改善无改善或恶化的标准严重气促和喘息﹑嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱﹑辅助呼吸肌动用﹑三凹征PEF＜30%或无法检测PaCO2＞45，PaO2＜60哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（3/4）2008GINA第29页，共33页。回家处理继续规律吸入ß2激动剂考虑口服皮质激素递减疗法指导正确用药（尤其是吸入药物的使用方法）建立随访和长期治疗的计划

住院治疗吸氧吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物全身性皮质激素使用注射硫酸镁监测临床表现﹑PEF﹑血氧饱和度防治并发症入住ICU治疗同住院治疗注射ß2激动剂

注射茶碱类意识清楚者可以试用无创正压通气考虑气管插管和机械通气6-12小时后无改善症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（4/4）第30页，共33页。第31页，共33页。谢谢！第32页，共33页。内容梗概哮喘急性发作期的急诊处理。气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重。（粘液分泌水肿血浆渗出）。Salmeron,Lancet2001。PEF的检测方便，能较准确的反应呼气流速，作为常规。连续血氧饱和度检测作为常规，特别是儿童，因为儿童肺功能或FEF的检测通常较困难。NowakRM,etal.JAMA1983。辅助检查（4/4）。FindleyLJ.Chest1981。治疗（1/6）。目标是使SO2≥90%(儿童≥95％）。治疗（2/6）。长效β2-激动剂（formoterol）兼