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肠内营养基础知识

基础营养学

人体消化系统的组成

肠内营养治疗的基本概念肠内营养的实施机体生存需要什麽？基础营养学2 日常需要:能量机体维持正常代谢、防御和生长所必需营养物质水膳食纤维 基础营养学3营养物质的主要功能

主要营养物质微量营养物质4能量5脂肪:9kcal/克

or38kJ/克碳水化合物:4kcal/克or17kJ/克乙醇:7kcal/克or29kJ/克蛋白质:4kcal/克or17kJ/克能量计算基本单位:1000cal=1kcal=4,2kJ能量提供者 主要营养物质6能量释放 食物被消化分解为简单易吸收的基本单位而被血液吸收运送到机体的组织细胞碳水化合物脂肪蛋白质乙醇葡萄糖和

其它单糖脂肪酸和甘油+O2能量+CO2+水在细胞内这些燃料:被氧化（燃烧）:释放:氨基酸7机体利用能量做什么?维持生存活动维持机体最基本的生存过程一切生物化学和新陈代谢反应基础体温防御机械反应能力肌肉的运动神经冲动的传递生长发育新细胞产生所需物质8能量需求对于标准正常体重范围成人所需能量为:TER: 35-45kcal/kgbodyweight机体所需总热量(TER)

受年龄、性别、身高、体重的影响。可以利用标准平衡方法来进行测量和计算维持基本生存所需能量机体生长发育、修复组织、和生热过程所需能量机体活动所需能量基础代谢率(BMR)1.4to1.7xBMR9蛋白质10蛋白质来源11结构蛋白:

肌肉纤维骨骼功能蛋白:

生物酶荷尔蒙激素抗体转运蛋白（载体）(白蛋白、血红蛋白)蛋白质亦可用于能量的来源12蛋白质的构成单位COOHRestgroupH2NHC氨基酸氨基酸的分子组成为：氮(N),碳(C)氧(O),氢(H)一些可能包括硫的异体(S)13蛋白质中的氮COOHRestgroupH2NHC蛋白质中主要原子是氮(N).一般标准蛋白质含氮量大约为16%N.含氮量（克）x6.25=蛋白质量（克）14赖氨酸丝氨酸脯氨酸胱氨酸天冬酰胺甘氨酸组氨酸苯丙氨酸异亮氨酸蛋氨酸色氨酸苏氨酸缬氨酸亮氨酸天冬氨酸精氨酸谷氨酸酪氨酸丙氨酸谷氨酰胺不同的氨基酸谱=不同的蛋白质蛋白质由氨基酸组成15氨基酸必需氨基酸:人体内不能合成因此必须由日常膳食提供非必需氨基酸:在人体内能自身合成赖氨酸(Lys)苯丙氨酸(Phe)异亮氨酸(Ile)蛋氨酸(Met)色氨酸(Trp)苏氨酸(Thr)缬氨酸(Val)亮氨酸(Leu)丝氨酸(Ser)脯氨酸(Pro)天冬酰胺(Asn)甘氨酸(Gly)丙氨酸(Ala)天冬氨酸(Asp)谷氨酸(Glu)组氨酸(His)16条件必需氨基酸精氨酸(Arg)谷氨酰胺(Gln)胱氨酸(Cys)酪氨酸(Tyr)在象外伤和脓毒病等清况下成为人体必需氨基酸.17蛋白质的结构COONH3-+不同的氨基酸排列组合成蛋白质18蛋白质的质量取决于在体内的生物利用度(BV)生物利用度由蛋白质所含的氨基酸谱和其中必需氨基酸的含量决定高生物利用度(HBV)所有必需氨基酸的充足供给.例：肉类、牛奶、鸡蛋及其它动物蛋白低生物利用(LBV)

度一种（或多种）必需氨基酸供给不足:既所谓“限制氨基酸”. 例：谷物、谷类植物和大豆类

19蛋白质的需要包括所有生理丢失氮—丢失3.5克氮/天(22克蛋白质）每天通过皮肤、肾脏和粪便的排泄而丢失TotalProteinRequirement机体对蛋白质总的需要用于提高机体的反应功能能力例.抗体,溶菌酶,急性期反应蛋白,补体系统新生组织原料物质的供给例.受损组织,妊娠期,生长发育（肌肉纤维,骨骼)正常成人每日蛋白质需要量:0,75克蛋白质/kg实际体重/天或8-9能量%20过量蛋白质的摄入蛋白质在机体内是没有储备的,所以摄入体内的过量蛋白质要被分解排泄出体外。含氮复合物经过肝脏通过肾脏代谢以尿素形式由尿排出。.过量蛋白质的摄入将对病人造成肾脏功能的损害。21脂肪22脂肪来源23脂肪提供：必需脂肪酸脂溶性维生素的载体磷酸单酯酶胆固醇能量供给品尝滋味24日常膳食中脂肪的结构甘油三酸酯磷脂甘油l磷酸盐甘油脂肪酸

脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸25脂肪的组成结构图一个脂肪酸CCCHHHHHHCCHHHHCCHHHHCOOHH脂肪分子的组成碳(C),氢(H)和氧(O)26COOH

多不饱和脂肪酸(n-3碳原子)(>1个不饱和键)COOH

多不饱和脂肪酸(n-6碳原子)(>1个不饱和键)COOH

不饱和脂肪酸(有一个不饱和键）COOH

饱和脂肪酸(没有不饱和键s)脂肪酸的分类根据结构中所含不饱和键的数及第一个不饱和键的位置分类：:链的长度

(根据碳原子的数量)C2-C6 :短链脂肪酸C8-C12 :中链脂肪酸C14-C24 :长链脂肪酸63996927必需脂肪酸不能由机体自身合成的脂肪酸。只能由植物合成。是(n-3)和(n-6)两类不饱和脂肪酸的来源亚油酸: C18:2(n-6) 18C-碳原子

2个双键 第一个双键在第6个碳原子 例：葵花籽油亚麻酸: C18:3(n-3) 18C-碳原子

3个双键 第一个双键在第3个碳原子 例：.incanolaand大豆油28(n-6):(n-3)比例(n-6):(n-3)比例

必需脂肪酸n-6族与必需脂肪酸n-3族之间的比例日常膳食中(n-6):(n-3)的比例在5:1至10:1之间是基本合适范围29长链甘油三酯(LCT)由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成(C14-C24)LCT的来源是由鱼等海产品、植物油和人造黄油提供它们不易溶于水需要脂肪酶和胆酸的参与来进行消化和吸收与中链甘油三酯比较，难于被吸收其中包含有必需脂肪酸30中链甘油三酯(MCT)由中链饱和脂肪酸组成(C8-C12)MCT的天然来源是椰子脂肪由于它们的链较短相对易溶于水较长链脂肪酸更易吸收和氧化31甘油三酯脂肪酸+甘油甘油三酯

中链甘油三酯吸收最快(无须重新组合,直接进入门静脉),需胆汁,脂肪酶最少.进入线粒体产能时，不需肉毒碱转运，减轻网状内皮细胞负荷及肝细胞浸润，更适合于肝功能不良的病人。

脂肪的消化吸收

胆汁胰脂酶肠粘膜乳糜微粒淋巴32短链脂肪酸(SCFA)由结肠内所含膳食纤维的内容物在结肠内正常菌群酵解产生短链脂肪酸是结肠细胞的主要能量来源33脂肪的需要脂肪的供给应占人体总需热量的30%-35%，并且其中1/3应由多不饱和脂肪酸（PUFA）提供.推荐剂量为亚油酸的供给量应占总能量的3-10%，亚麻酸的供给量应占总能量的0.5-4.5%没有特定的最小脂肪供给量,但是，推荐必需脂肪酸的供给量应占总日常能量供给的3%除了必需脂肪酸以外，机体可以自身合成其它的脂肪酸34过量脂肪摄入在西方国家的脂肪摄入量平均为占总能量的40%,比人体正常需要的比例30%-35%（占总能量比例）要多一些。那些摄入体内但没有被转化为能量利用的脂肪在体内以脂肪组织（肥肉）的形式储存

脂肪组织可以阻止人体热量的过多散发体重的增加及最终导致肥胖是由于长期过量的脂肪摄入的结果35碳水化合物36碳水化合物它的唯一功能是提供能量37碳水化合物的来源葡萄糖、果糖、蔗糖乳糖蔗糖淀粉、多聚糖、麦芽糖38碳水化合物的组成结构CH2OHCCCCOCHHOHHHOHOHOH一个单糖分子碳水化合物是由碳原子(C),氢原子(H)和氧原子组成(O)39碳水化合物的分类

单糖 双糖葡萄糖果糖半乳糖麦芽糖蔗糖乳糖低聚糖(最多达到10个)多聚糖(10-100.000)例.淀粉,麦芽糖糊精.........40碳水化合物的需要正常情况下碳水化合物的摄入量应占总能量的50%-60%碳水化合物在体内被分解成易被人体细胞吸收利用的原料-葡萄糖脑细胞的活动主要有葡萄糖提供能量，日常摄入50-100克的碳水化合物可以为人体脑细胞提供所需的适量葡萄糖。

41过量的碳水化合物葡萄糖从门静脉进入肝脏并从肝脏进入血液循环而到机体内各个组织中葡萄糖以糖原的形式在肝脏（最大量约为100克）和肌肉（最大量约为300克）内储存肝脏内过量的葡萄糖将要被转化42膳食纤维43膳食纤维的来源44膳食纤维定义：一部分单糖、多糖及它们的衍生物，不能直接被人体内的消化酶分解并吸收的碳水化合物其中很重要的部份将要在结肠内被正常菌群酵解45西方饮食典型膳食纤维成份的摄入46机体骨骼，牙齿及神经冲动的传递的正常进行所必需物质营养不良在临床普遍存在日常膳食中(n-6):(n-3)的比例在5:1至10:1之间是基本合适范围1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法20世纪70年代以前，病人有无法进食或胃肠功能障碍时，营养支持有困难成人对膳食纤维的需求:静态营养指标配置营养液和插管前应充分洗手维生素K: 叶绿醌胃内喂养时应定时检查胃滁留量；根据结构中所含不饱和键的数及第一个不饱和键的位置分类：:高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）应用水解程度更高的配方输注计划（适用于严重营养不良的患者）每天通过皮肤、肾脏和粪便的排泄而丢失可溶性与不可溶性膳食纤维可溶性膳食纤维不溶性膳食纤维胶质,树脂,菊粉,低聚核苷酸半纤维素,纤维素,木质素耐消化淀粉不易被微生物酵解可被微生物酵解47膳食纤维的作用

1调节肠道对营养物质的吸收2控制胆酸的分泌和减少再吸收3作为结肠酵解的底物产生短链脂肪酸(SCFA)和气体加强正常菌群的繁殖和维持“结肠内环境的稳定”4对人体的健康和胃肠道功能有正象调节作用5影响粪便的成份和重量

48膳食纤维与人体健康可溶的可酵解的膳食纤维不可溶的几乎不可溶的膳食纤维提高肠道的产气量维持及提高肠道正常菌群增加粪便水的容纳能力增加粪便在结肠的体积加快粪便通过结肠的速度减少结肠对水的重吸收增加粪便的重量同时又减少便秘短链脂肪酸的产生49膳食纤维的需要量成人对膳食纤维的需求:30克/天50水51水的来源52水参与体内发生的所有生物化学反应传导介质体内代谢废物排泄必需的物质防止关节磨擦的润滑剂通过蒸发作用来维持机体体温的稳定53总的流动液体机体内总的水含量是由细胞内液体和细胞外液体组成，对一个65KG重的成年人体内大约含有45升水细胞内液体：细胞内流动的液体一般成年男性体内含大约30升的细胞内液体细胞外液体血浆，淋巴液和细胞之间的液体一般成年男性体内大约含15升细胞外液体在细胞外和细胞内这两部分的液体互相的交换并保持恒定的进出平蘅54肾脏 1400 1200500粪便排泄 100100100出汗 100

1400+3000+皮肤 350

350350呼吸系统 350

250650总量 2300

3300+4600+水的需求进入体内的水(ml)=排出体外的水(ml)

液体 1500食物 500

氧化食物300总量 230055矿物质和微量元素56矿物质和微量元素机体正常机能所需要的无机物质机体对15种矿物质和微量元素有 很少量的正常需求在体内含量占总体重的3-5%

57矿物质和微量元素矿物质六种成份为人体必需的营养要素在液体流动和电解质平衡方面起着重要的作用机体骨骼，牙齿及神经冲动的传递的正常进行所必需物质微量元素九种成份为人体必需的营养要素对机体新陈代谢过程起一定的作用是血液红细胞，细胞合成，酶，皮肤，牙齿的正常发育所需物质58维生素59维生素的定义正常生理代谢所必需的有机物质机体对维生素有很少量的需求60维生素的分类水溶性维生素不能在机体内储备需要每日一定量的摄入过量摄入可从尿液排除脂溶性维生素储备在机体内的肝脏和脂肪组织过量摄入可造成机体中毒61脂溶性维生素维生素A: 视黄醇,类胡罗卜素(维他命原A)维生素D: 维生素D3在阳光的帮助下可在机体内合成维生素E: 生育酚维生素K: 叶绿醌62水溶性维生素vitaminB1 :硫胺VitaminB2 :核黄素 vitaminB6 :维生素B6,吡哆醛,吡哆胺vitaminB12 :钴胺素烟酸 :烟酸（尼克酸）,烟碱叶酸维生素B :叶酸vitaminC :抗坏血酸泛酸维生素H生物素 63饮食中的其它成份64饮食中的其它成份在日常膳食中还有一些同样对人体健康很重要但未被分为营养素中的特定的一种的营养物质.这些物质包括：维生素B复合体,类胡罗卜素,肉毒碱,牛磺酸,纤维醇和黄素.65营养学基础知识基础营养学

人体消化系统的组成肠内营养治疗的基本概念肠内营养的实施分泌、蠕动、消化、吸收消化道的功能消化：摄入食物中的营养成分逐步分解为能被小肠粘膜吸收的单一的分子形式的过程。吸收：消化过程后，营养成分经小肠粘膜吸收并转运到肝脏而被利用。口腔

搅拌唾液味觉吞咽小肠长度：4～6米组成： 十二指肠 空肠 回肠小肠粘膜结构特点：小肠皱襞 小肠绒毛 微绒毛小肠是如何消化、吸收营养素的？大肠营养学基础知识基础营养学

人体消化系统的组成肠内营养治疗的基本概念肠内营养的实施营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病

并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长营养不良的原因和结果医疗费用增高营养不良在临床普遍存在据统计40-50%的住院病人有营养不良危重病人都存在营养摄入不足的问题人体的化学组成基本化学组成:蛋白质,脂肪,碳水化合物,矿物质,水机体组成:BF体脂25%LBM瘦体群75%BCM体细胞群40%ECM细胞外支持组织35%骨骼肌内脏其它组织细胞营养指标的测定1.静态营养指标

身高体重指数对营养状况的粗略估计,

易受人体中水份含量的影响皮肤折褶厚度反应人体中脂肪的储存肌酐身高指数反应人体肌肉总量血清蛋白水平反应人体内脏蛋白质状况淋巴细胞计数反应细胞免疫功能2.动态营养指标能量消耗测定氮平衡测定：氮平衡(B)=氮入量(I)-氮出量(U+F+O)营养指标的测定营养不良的分类1.蛋白质-能量营养不良

(消瘦型)2.蛋白质营养不良

(恶性营养不良)3.混合性营养不良

(长期营养不良)临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，

促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段满足机体营养需求；改善营养状态，提高对治疗的耐受性；促进伤口愈合；增强免疫力，减少并发症；降低死亡率，缩短病程。什么是临床营养？肠内营养肠外营养完整的临床营养概念：以临床治疗的手段供给病人各种营养素。临床营养治疗与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展现代营养治疗的发展20世纪70年代以前，病人有无法进食或胃肠功能障碍时，营养支持有困难1968年Dudrick等倡用“静脉高营养”

(intravenoushyperalimentation)1970年将Greenstein研究的“太空饮食”

(spacediet)“要素膳”(elementaldiet)

应用于临床肠外营养1968年代以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要1968年Dudrick,Wilmore

倡导了“IntravenousHyperalimentation”1970s

肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期—并发症1990s肠外营养进入合理使用肠内营养自古重视经肠营养，但当病人无法进食或胃肠功能有障碍时，无法给予营养1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法1970年 临床应用 太空膳食(spacediet)

要素膳食(elementaldiet)1980s

肠功能的重新认识1990s

肠内营养进入发展期肠内营养1980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位BacterialTranslocation损害肠道功能的重新认识1980s以前 －机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后 －机体应激时，肠道是一中心器官 －肠道是一免疫器官，含有全身60%

的淋巴细胞肠内营养还是肠外营养？Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时。肠外营养仅用于：为什么要尽可能用肠内营养？只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）Reference:2002ASPEN肠内营养的适应证胃肠道功能正常或基本正常，但因各种原因无法通过或无法完全通过正常进食获得足够营养摄入的各科病人，如：各种危重病人、外科病人围手术期、脑卒中病人、创伤病人、肿瘤病人等等---整蛋白肠内营养制剂某些胃肠道相关疾病引起的胃肠道功能不全，如急性胰腺炎、短肠综合征、肠瘘等，以及其它因手术或创伤等应激因素造成的短期内胃肠道功能不全的病人---短肽+氨基酸肠内营养制剂（预消化配方）肠内营养的禁忌证

胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染肠内营养制剂的选择1.整蛋白配方（如：能全素、能全力）适用于消化、吸收功能基本正常的病人。2.短肽＋氨基酸配方（如：百普力、百普素）适用于只有部分消化、吸收功能的病人。3.疾病特殊配方4.组件配方肠内营养制剂与匀浆膳的比较

肠内营养制剂匀浆膳配方完全均衡，成份确切。配方不完整，成分不确切。不含乳糖。不能去除乳糖，容易造成腹泻。安全卫生。制备过程容易发生微生物污染。渗透压低。渗透压高，容易造成高渗性腹泻。质地均匀细腻，便于管饲。溶解度差，易结块，管饲时易堵管。保存期长，不易受污染。不能保存，易受污染、变质。操作方便。操作麻烦，不安全。肠内全营养治疗ETNT(EnteralTotalNutritionTherapy)1.全面、均衡，符合生理；2.维护胃肠道功能；3.保护肝脏功能；4.提高机体免疫力；5.降低高分解代谢；6.经济又安全。临床治疗，从肠内全营养治疗开始营养学基础知识基础营养学

人体消化系统的组成肠内营养治疗的基本概念

肠内营养的实施管饲喂养适应证胃肠道是否有功能否是肠外营养膳食摄入>90％需要量否是管饲喂养膳食摄入

怎样进行管饲喂养配方选择

成分和能量,液体或粉剂,

整蛋白配方或短肽氨基酸配方输注途径选择

鼻胃管,鼻肠管,胃造口,空肠造口选择输注方式

连续滴注,间歇性重力滴注滴注,

一次性输注 粉剂的配制配制前，操作人员必须洗手先加入足量配方，倒入少量温开水用打蛋器搅拌，直至完全溶解再加温开水至500ml，搅拌均匀将配好的液体倒入消毒的输液容器中

配制器具的选择器具用加热消毒的方法为最好在65度的水中浸没10分钟，或在高

温下几分钟即可杀灭大部分微生物消毒后的器具让其自然晾干最理想的是使用一次性器具

配方的悬挂及储存时间配制好的输液可在冰箱储存24小时刚从冰箱中取出的输液不能马上

输给病人可将输液容器浸泡在温水中加温，

不可煮沸输液在室温下悬挂时间应<8小时输液管的使用时间不能超过24小时肠内营养的途径选择：选择进入途径的关键因素1.管饲的预期时间

2.肺吸入的风险程度

标准肠内营养输注系统

各种喂养管

+

肠内输液泵

+

泵管

提供稳定的，持续的灌注率避免快速灌注引起的胃肠道并发症肠内输液泵的益处肠内营养输注的实施

尽可能采用匀速持续滴注的方式；逐渐增加输注速度和输液量；注意营养液的温度不能太低；注意操作卫生，每次管饲前后用

清水冲洗管道；胃内喂养时应定时检查胃滁留量；经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症仍很多适用于鼻饲喂养的患者连续经泵输注胃肠道并发症最小营养吸收最好病人活动时间少危重病人及空肠造瘘的患者

连续经泵输注目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗。开始时输注速度宜慢，为40-60ml/h，

待3-4日后逐渐达到100-150ml/h，开始

时采用低浓度，再逐渐增加浓度。此输注方式，病人胃肠道不良反应少，

营养治疗效果好。-----吴肇汉等，实用临床营养治疗学。

2001年10月第1版，上海科学技术出版社。169.肠内喂养的起始剂量逐渐停止肠内喂养

输注计划（1）毫升/小时滴数/分钟第一天0-6小时6-12小时12-24小时5075100152535第二天0-6小时6-12小时1001253540第三天1251504050输注计划（适用于严重营养不良的患者）毫升/小时滴数/分钟第一天0-6小时6-24小时25501015第二天0-6小时6-12小时12-24小时75100100253535第三天10035第四天12540陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践.

1998年8月第1版，第二军医大学出版社，141检查管道位置的方法X线透视从喂养管中吸取液体，测定pH值鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项确认喂养管仍在正确位置病人头部抬高至少30度喂养前检查病人胃潴留量

<200ml，等量替换

>200ml，替换200ml

如胃潴留量>800ml，延缓喂养肠内营养的护理原则

--常规护理监测患者的液体进出量定期测定电解质、血糖、肝功能等评定病人的营养情况口腔护理肠内营养的护理原则

--输注护理输注导管应每日更换一次控制输注速度，可用输液泵控制速度观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人

不能耐受，可减慢输注速度或停止输注胃内输注时，病人应取头高30°-45°

卧位，以减少误吸发生率肠内营养的护理原则

--管道护理妥善固定管道，防止导管移位、脱出胃造口及空肠造口处的敷料应每隔

2-3日更换1次定期冲洗管道，连续输注营养液时，应

每4-6小时用无菌水冲洗喂养管1次。每日

输注完毕，应用无菌水冲洗管道。如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道

(至少30毫升清水），以免管道堵塞。肠内营养的护理原则

--心理护理肠内营养前，应提前告之病人肠内营养的益处，必要时介绍成功的病例，增强病人的信心向病人讲明拟采用的置管途径等及时处理管饲过程中出现的问题，提高病人的安全感长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，以便让病人参与实施管理经肠管饲喂养的常见并发症及处理原则1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.