肿瘤内科化学治疗规范病历质控标准课件

肿瘤内科化学治疗

规范病历质控标准辽宁省肿瘤医院高雅苓1精选版肿瘤内科化学治疗

规范病历质控标准辽宁省肿瘤医院一、肿瘤内科的性质与任务肿瘤内科是采用内科治疗方法治疗癌症的临床学科。内科治疗方法：着重全身治疗或称系统治疗，包括化学药物治疗、生物治疗、免疫治疗、基因治疗和分子靶向治疗等。癌症的治疗需要多学科协作的综合治疗：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（临床分期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地提高治愈率和生活质量。肿瘤内科医师除了负责必要的系统治疗外，应该发挥主导协调作用，自始至终对患者的全面治疗和随访负责。2精选版一、肿瘤内科的性质与任务肿瘤内科是采用内科治疗方法治疗癌症的一、肿瘤内科的性质与任务对肿瘤内科的更高要求：

1、熟练掌握常见恶性肿瘤的诊治规范和进展。

2、熟悉化疗药物、作用机制、药代动力学、毒副作用、各种常见癌症的化疗方案的合理选择与实施、不良反应的监测和处理。

3、对癌症生物学和综合治疗有全面认识，达到巧妙灵活的个体化治疗。

肿瘤内科医师任重而道远，要不断在人文关怀、知识结构等方面全面提高素质。3精选版一、肿瘤内科的性质与任务对肿瘤内科的更高要求：

1、熟练掌握二、肿瘤内科医师临床工作中应遵循的原则1、强调基于循证医学的规范化治疗。适应证的选择治疗时机的把握疗程的安排、化疗药物及剂量等循证医学的证据又需结合每位患者的具体情况，寻找最切合该患者病情的相关依据，选择最适合该患者的治疗方案－－基于循证医学的个体化治疗。2、对尚无标准治疗或标准治疗疗效不满意的，应鼓励参加临床试验。4精选版二、肿瘤内科医师临床工作中应遵循的原则1、强调基于循证医学的三、肿瘤内科的工作程序1、评估肿瘤情况明确病理明确疾病范围、发展趋向：病史体检影像学检查癌相关标记物的检测、免疫功能等重要脏器功能检查是否为肿瘤急症------临床分期5精选版三、肿瘤内科的工作程序1、评估肿瘤情况5精选版三、肿瘤内科的工作程序2、评估患者身体状况体检PS

明确基础疾病及严重程度心、肝、肾、骨髓、肺功能对治疗的耐受性3、与患者及家属的沟通预后不同治疗方法的可能疗效和可能引起的不良反应或风险了解其心理状态、经济承受能力及治疗意愿6精选版三、肿瘤内科的工作程序2、评估患者身体状况6精选版三、肿瘤内科的工作程序4、制定治疗计划1）目的明确：根据？姑息？2）安排要合理、估计病灶局限（对于某些肿瘤）：手术、放疗播散疾病的发展趋势3）制定综合治疗方案

7精选版三、肿瘤内科的工作程序4、制定治疗计划7精选版三、肿瘤内科的工作程序4）化疗准入条件

PS(Karnofsky60分以上，WHO记分0~1）骨髓造血功能正常

WBC4.0X109/LTC100X109/L心、肝、肾功能正常

无出血倾向无胃肠道穿孔无感染、发热等并发症等年老体弱、多程放疗、过敏体质等要慎重8精选版三、肿瘤内科的工作程序4）化疗准入条件8精选版三、肿瘤内科的工作程序5、化疗前准备向患者及家属交代具体治疗方案的可能疗效与不良反应签署化疗知情同意书6、治疗方案的实施化疗前计划化疗观察表开化疗处方、医嘱核实重要的化疗毒性解毒药物的剂量、使用时间，并确认药品已到位。9精选版三、肿瘤内科的工作程序5、化疗前准备9精选版三、肿瘤内科的工作程序7、毒副作用的监测

医师必须熟悉治疗方案中药物的不良反应及处理认真填写化疗观察表，并做及时的化验检查发现毒性及早及时处理10精选版三、肿瘤内科的工作程序7、毒副作用的监测10精选版三、肿瘤内科的工作程序8、用药剂量调整或停药根据化疗药毒副反应调整剂量停药及采取相应措施III

º以上非血液学毒性IV

º血液学毒性化疗所致：心肌损伤中毒性肝炎中毒性肾炎化学性肺炎、纤维化感染性发热并发穿孔、出血、栓塞、休克蒽环类、博莱霉素等达到累积限制剂量

11精选版三、肿瘤内科的工作程序8、用药剂量调整或停药11精选版三、肿瘤内科的工作程序9、疗效评价与方案更改10、中止化疗辅助化疗和部分肿瘤的姑息治疗达到规定疗程后即可停止化疗身体状况无法耐受也可中止或暂缓11、治疗后随访复发远期毒性生活质量12精选版三、肿瘤内科的工作程序9、疗效评价与方案更改12精选版四、肿瘤内科病历书写规范病史的采集是医生对患者的第一次拜访，在诊断中起很重要的作用。可为进一步检查提出方向，使病人得到及时的诊断、治疗。病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。13精选版四、肿瘤内科病历书写规范病史的采集是医生对患者的第一次拜访，四、肿瘤内科病历书写规范为了全面了解病人情况，以便准确选择适应证、制定治疗方案和用药，应做好病历记录。主诉中有症状和时间。病史中应写清疾病的症状特点，按时间顺序说明其发生及演变过程、近期病情变化。诊断时间和依据应写清楚，病理组织学和细胞学检查结果要具体描写。多次进行抗肿瘤治疗的病人，要列表说明，可一目了然。内容包括

①治疗起止日期和治疗医院名称。

②治疗方法：手术（术式：根治性或姑息性）放疗（放射源、照射部位和每个部位的总剂量）化疗和生物治疗（药名、单次剂量、给药途径、使用周期数按疗程填写）

③疗效评定结果主要指标的变化。复发日期和部位及缓解期。

④不良反应（主要项目和程度）。14精选版四、肿瘤内科病历书写规范为了全面了解病人情况，以便准确选择适四、肿瘤内科病历书写规范5、病史的最后一段，要写出近期病情变化及目前存在的不适症状和程度。6、体检的开头写出体温、呼吸、脉搏、血压、身高、体重、体表面积和对一般状况进行评分（体能评分）7、肿瘤情况（单独列出），最好画图描写。8、辅助检查，包括：各种主要检验日期、医院、结果诊断依据的检查项目本次病情变化的检查项目15精选版四、肿瘤内科病历书写规范5、病史的最后一段，要写出近期病情变四、肿瘤内科病历书写规范9、入院诊断是本病历病情的集中反映，要准确全面，应根据肿瘤的组织病理学诊断，肿瘤诊断后面写出临床分期、肿瘤转移部位。恶性淋巴瘤病人写出侵犯部位。10、最后应有经治医师和上级医师签名。16精选版四、肿瘤内科病历书写规范9、入院诊断是本病历病情的集中反映，四、肿瘤内科病历书写规范11、每个化疗疗程均应在病程记录中加盖两个图章，于疗程开始前加盖《化疗前计划》图章，在疗程结束后加盖《化疗后小结》图章，图章内容见[附2]。在病程记录后附上《化学治疗观察表》[附3]，逐日、定时填写。这样记录内容完整且一目了然。又便于随时查阅治疗方案和化疗进行的具体情况、化疗疗效和不良反应，显效时间，达CR、PR和肿瘤进展时间，毒副作用与化疗和应用相应治疗的关系等。对本疗程总结及下疗程的方案设计有非常重要的价值。17精选版四、肿瘤内科病历书写规范11、每个化疗疗程均应在病程记录中加肿瘤内科化学治疗

规范病历质控标准辽宁省肿瘤医院高雅苓18精选版肿瘤内科化学治疗

规范病历质控标准辽宁省肿瘤医院一、肿瘤内科的性质与任务肿瘤内科是采用内科治疗方法治疗癌症的临床学科。内科治疗方法：着重全身治疗或称系统治疗，包括化学药物治疗、生物治疗、免疫治疗、基因治疗和分子靶向治疗等。癌症的治疗需要多学科协作的综合治疗：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（临床分期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地提高治愈率和生活质量。肿瘤内科医师除了负责必要的系统治疗外，应该发挥主导协调作用，自始至终对患者的全面治疗和随访负责。19精选版一、肿瘤内科的性质与任务肿瘤内科是采用内科治疗方法治疗癌症的一、肿瘤内科的性质与任务对肿瘤内科的更高要求：

1、熟练掌握常见恶性肿瘤的诊治规范和进展。

2、熟悉化疗药物、作用机制、药代动力学、毒副作用、各种常见癌症的化疗方案的合理选择与实施、不良反应的监测和处理。

3、对癌症生物学和综合治疗有全面认识，达到巧妙灵活的个体化治疗。

肿瘤内科医师任重而道远，要不断在人文关怀、知识结构等方面全面提高素质。20精选版一、肿瘤内科的性质与任务对肿瘤内科的更高要求：

1、熟练掌握二、肿瘤内科医师临床工作中应遵循的原则1、强调基于循证医学的规范化治疗。适应证的选择治疗时机的把握疗程的安排、化疗药物及剂量等循证医学的证据又需结合每位患者的具体情况，寻找最切合该患者病情的相关依据，选择最适合该患者的治疗方案－－基于循证医学的个体化治疗。2、对尚无标准治疗或标准治疗疗效不满意的，应鼓励参加临床试验。21精选版二、肿瘤内科医师临床工作中应遵循的原则1、强调基于循证医学的三、肿瘤内科的工作程序1、评估肿瘤情况明确病理明确疾病范围、发展趋向：病史体检影像学检查癌相关标记物的检测、免疫功能等重要脏器功能检查是否为肿瘤急症------临床分期22精选版三、肿瘤内科的工作程序1、评估肿瘤情况5精选版三、肿瘤内科的工作程序2、评估患者身体状况体检PS

明确基础疾病及严重程度心、肝、肾、骨髓、肺功能对治疗的耐受性3、与患者及家属的沟通预后不同治疗方法的可能疗效和可能引起的不良反应或风险了解其心理状态、经济承受能力及治疗意愿23精选版三、肿瘤内科的工作程序2、评估患者身体状况6精选版三、肿瘤内科的工作程序4、制定治疗计划1）目的明确：根据？姑息？2）安排要合理、估计病灶局限（对于某些肿瘤）：手术、放疗播散疾病的发展趋势3）制定综合治疗方案

24精选版三、肿瘤内科的工作程序4、制定治疗计划7精选版三、肿瘤内科的工作程序4）化疗准入条件

PS(Karnofsky60分以上，WHO记分0~1）骨髓造血功能正常

WBC4.0X109/LTC100X109/L心、肝、肾功能正常

无出血倾向无胃肠道穿孔无感染、发热等并发症等年老体弱、多程放疗、过敏体质等要慎重25精选版三、肿瘤内科的工作程序4）化疗准入条件8精选版三、肿瘤内科的工作程序5、化疗前准备向患者及家属交代具体治疗方案的可能疗效与不良反应签署化疗知情同意书6、治疗方案的实施化疗前计划化疗观察表开化疗处方、医嘱核实重要的化疗毒性解毒药物的剂量、使用时间，并确认药品已到位。26精选版三、肿瘤内科的工作程序5、化疗前准备9精选版三、肿瘤内科的工作程序7、毒副作用的监测

医师必须熟悉治疗方案中药物的不良反应及处理认真填写化疗观察表，并做及时的化验检查发现毒性及早及时处理27精选版三、肿瘤内科的工作程序7、毒副作用的监测10精选版三、肿瘤内科的工作程序8、用药剂量调整或停药根据化疗药毒副反应调整剂量停药及采取相应措施III

º以上非血液学毒性IV

º血液学毒性化疗所致：心肌损伤中毒性肝炎中毒性肾炎化学性肺炎、纤维化感染性发热并发穿孔、出血、栓塞、休克蒽环类、博莱霉素等达到累积限制剂量

28精选版三、肿瘤内科的工作程序8、用药剂量调整或停药11精选版三、肿瘤内科的工作程序9、疗效评价与方案更改10、中止化疗辅助化疗和部分肿瘤的姑息治疗达到规定疗程后即可停止化疗身体状况无法耐受也可中止或暂缓11、治疗后随访复发远期毒性生活质量29精选版三、肿瘤内科的工作程序9、疗效评价与方案更改12精选版四、肿瘤内科病历书写规范病史的采集是医生对患者的第一次拜访，在诊断中起很重要的作用。可为进一步检查提出方向，使病人得到及时的诊断、治疗。病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。30精选版四、肿瘤内科病历书写规范病史的采集是医生对患者的第一次拜访，四、肿瘤内科病历书写规范为了全面了解病人情况，以便准确选择适应证、制定治疗方案和用药，应做好病历记录。主诉中有症状和时间。病史中应写清疾病的症状特点，按时间顺序说明其发生及演变过程、近期病情变化。诊断时间和依据应写清楚，病理组织学和细胞学检查结果要具体描写。多次进行抗肿瘤治疗的病人，要列表说明，可一目了然。内容包括

①治疗起止日期和治疗医院名称。

②治疗方法：手术（术式：根治性或姑息性）放疗（放射源、照射部位和每个部位的总剂量）化疗和生物治疗（药名、单次剂量、给药途径、使用周期数按疗程填写）