肺功能评估在胸外科手术中的应用课件

肺功能评估

在胸外科手术中的应用肺功能评估

在胸外科手术中的应用肺功能评估的目的

选择手术适应症评估术中和围术期的风险度预防术后可能的并发症评估术后生命质量指导术后康复肺功能评估的目的

选择手术适应症

内外呼吸模式图CO2O2通气分布弥散呼吸驱动氧合运输运输缓冲弥散O2利用CO2产生外呼吸内呼吸通气肺循环组织利用 内外呼吸模式图CO2O2通气分布弥散呼吸驱动氧合运输胸外科手术对心肺功能的影响术中有效通气量AV分流BP心律失常胸外科手术对心肺功能的影响术中术后肺功能永久性丧失

1、肺容积：

2、胸膜粘连和限制性通气：

VC(%)MVV(%)

肺段11.211.6肺23.116.8叶<29y23.112.9切30-39y24.416.7除>40y30.223.6术后VC(%)MVV(%)肺段11.211.6肺肺功能暂时性丧失:抑制呼吸运动、咳嗽反射麻醉、镇静、镇痛剂和术口疼痛手术对健康肺组织挤压或牵拉手术对呼吸肌、膈肌的刺激，术后反应性胸膜炎及对横膈的抑制胸部固定带术后合并症：呼衰、肺炎、胸腔积液、肺不张

肺功能暂时性丧失:抑制呼吸运动、咳嗽反射术后肺功能改善消除感染灶，一般情况改善：肺脓肿、支扩切除术减少或解除病区生理性分流：肺不张、阻塞性肺炎切除术减少死腔气量：毁损肺、肺萎缩、支气管扩张症等切除术切除肺内占位性病灶，解除对健康肺压迫：肺大疱切除或修补术，肺减容术，巨大肿块切除术、张力性气胸血胸引流、减压术，胸膜剥脱术，脓胸切除术等术后肺功能改善术前肺功能检查的适应症

胸科手术患者腹部（尤上腹部）手术患者已知或疑有心肺疾患者重度吸烟者肥胖老年（60y以上）术前肺功能检查的适应症

胸科手术患者肺功能检查的禁忌症近期大咯血气胸巨大肺大泡且不准备手术治疗心功能不稳定者慎作肺功能检查的禁忌症近期大咯血肺功能检查项目

肺通气功能检测:VC,FVC,FEV1.0,MVV肺弥散量检测:DLCO分侧肺功能测定(Splitlungfunctiontest,SLFT):FEV1.0ppo动脉血气分析心肺运动试验:VO2max,AT,△SpO2%肺功能检查项目

肺总量（TLC）肺活量（VC）残气（RV）深吸气量（IC）功能残气量（FRV）残气（RV）补呼气量（ERV）潮气（VT）补吸气量（IRV）最大呼气基线平静呼气基线肺容量及其组成呼气肺活量吸气肺活量分期肺活量肺肺残深功残补潮气补最大呼气基线平静呼气基线肺容量及其组成呼肺活量（Vitalcapacity，VC）静态肺功能指标：不受时间的限制（呼气快慢不受影响）影响因素：生理：年龄、身高、性别、体力锻炼、体重病理：呼吸肌力、肺胸廓弹性和气道阻力改变具有较高的单一诊断价值：

1）判断限制性通气:主要指标,VCpred%：轻<80%,中<60%,重<40%2）判断阻塞性通气：轻：VC可正常（深慢呼吸代偿）中或重：VC(即使缓慢呼气，气体不能全部呼出，RV)

呼气肺活量<吸气肺活量<分期肺活量（IC+ERV)

肺活量（Vitalcapacity，VC）用力肺活量（forcedvitalcapacity,FVC,用力呼气容积）动态肺功能指标：明显受时间（呼气快慢）影响病理影响因素：胸廓完整、呼吸肌健全、气管-支气管通畅、肺组织健全和正常弹性判断肺功能异常的类型：缺乏特异性，需结合时间肺活量、VC

正常、限制性通气：FVC与VC近似(气阻正常）阻塞性通气：FVC<VC用力肺活量（forcedvitalcapacity,FV时间肺活量：单位时间（秒）内呼出的气量第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolume,FEV1.0)

1)1秒率(FEV1.0%，FEV1.0/FVC%）：常用判断气阻存在(<70%),不表示气阻程度

2)FEV1.0pred％：判断阻塞的程度：轻<80%中<60%重<40%3)应用较MVV多：简便、重复性好、易耐受，可直接换算为MVV

MVV(L/min)=0.0302xFEV1.0(ml)+10.854)判断手术可行性：FEV1.0>2.0L或60%pred，各种手术安全；

FEV1.0明显下降，但FEV1.0ppo>0.8L或>40%pred,有一定的安全性。时间肺活量：单位时间（秒）内呼出的气量每分钟最大通气量（maximalventilatoryvolume,MVV)影响因素：同时间肺活量图形判断通气障碍类型：正常：陡直、高、RR适中限制：陡直、短、RR快阻塞：VT逐渐减低，呼吸基线上移判断阻塞性通气障碍程度：最可靠（80%-60%-40%）肺储备功能：通气储备百分比(VR%)=（MVV-VE)/VE判断手术可行性：

MVV：>70%pred手术安全，69%-50%可考虑，

49%-30%尽量避免，<30%手术禁忌。

VR%：>93%，通气功能健全，胜任

92%-87%，尚可，考虑

86%-71%，不佳，慎重，尽量避免

70%-60%，严重损害，接近气急阈，禁忌

每分钟最大通气量（maximalventilatoryv不同类型通气功能障碍的区别类型FVCFEV1.0FEV1.0/FVCRVVCMVV阻塞性低低低高N/低FVC<VC低限制性N/低N/低N/高低/N低FVC=VCN/低混合型低低低?低?低不同类型通气功能障碍的区别类型FVCFEV1.0FEV1.0O2的弥散量(DL)：分压差为1mmHg，每分钟由肺泡经呼吸膜到达红细胞的O2量（ml/min)反映肺通气、吸入气体分布、气体通过肺泡毛细血管膜、Hb的气体运输等肺功能的综合指标评价肺换气功能的重要指标O2的弥散量(DL)：肺内O2弥散过程气相弥散：肺泡内气体弥散速度与气体分子量的平方根成反比

膜相弥散：气体经肺泡毛细血管膜弥散

1)速度决定于气体的分子量和溶解度

2)影响呼吸膜弥散因素：弥散面积弥散距离（肺表面活性物质、肺泡上皮膜、基底膜、毛细血管内皮膜、血浆层、红细胞膜及血红蛋白）膜两侧氧分压

O2和Hb结合力肺毛细血管血流量肺内O2弥散过程一口气法测定一氧化碳弥散量（DLCO）

CO作为测定气体的优点：

1)透过毛细血管膜的速率与O2相似

2)正常人血浆内含量几乎为零（大量吸烟者除外）

3)与Hb结合力比氧大210倍，生理范围内的氧分压和Hb浓度对DLCO

几乎无影响

4)扩散速率与肺血流量无直接关联，仅受扩散膜的限制，较O2更能反映扩散膜的特性。一口气法测定一氧化碳弥散量（DLCO）DLCO临床应用：弥散功能降低：1)弥散面积减少：肺气肿、肺切除、肺感染、肺水肿

2)肺泡膜增厚：肺间质纤维化

3)其他：贫血弥散功能增高：红细胞增多症、心内左向右分流至肺动脉预测术后死亡率和呼衰的重要指标:

DLCO<60%，术后死亡率高

DLCO临床应用：SLFT的依据：Juhl和Frost：比较手术前后肺功能变化:每切除一个肺段，肺功能下降5.26%，提示：每个肺段功能/全肺功能比例是固定的可分别评价两肺或部分肺叶、段功能对决定患者手术耐受和手术范围有重要的参考价值

SLFT的依据：主要方法:放射性核素定量肺显像检查（QLS)局部灌注：IV放射性核素沉积于各部位的量与该处血液灌注量成正比各部血流占全肺总血流分数（Q%)预测某一肺功能值F（F可为FEV1.0或DLCO):

预测术后F=术前F*术后余肺Q%Giodano等：预测术后FEV1.0与术后一个月的FEV1.0相关系数为0.75；肺叶切除的可靠性低于全肺切除Markos等：预测术后FEV1.0或DLCO>40%pred,可行肺切除术，<40%pred，术后死亡率为50％主要方法:放射性核素定量肺显像检查（QLS)概述对动脉血不同类型气体和酸碱物质进行分析外界环境稳定下，是肺组织气体交换功能的综合反映反映肺功能变化不敏感，损害到一定程度，才变化在评估手术适应证中的作用报道不一

PaCO2:>45mmHg是术后合并症的危险因素，但未知是否独立因素或与其他因素有关

PaO2:无或轻度低氧血症，手术安全性大；明显低氧血症，但低流量吸氧后明显改善，手术可考虑。美国英国胸科协会推荐作为术前常规检查概述常用指标重要的氧合指标：动脉血氧分压（PaO2):动脉血中溶解状态的氧产生的压力

1）随年龄增加而减低：PaO2=104.2-0.27*年龄（mmHg)

年龄>70岁，PaO2>70mmHg为正常

2）低氧血症：通气异常：伴高碳酸血症（和为140mmHg)

换气异常：PaCO2正常或显著下降，仅当有效肺泡非常小而不能代偿时，PaCO2才增高

常用指标动脉血氧饱和度（SaO2):

1）Hb和O2结合的程度，[HbO2/(HbO2+Hb)]×100%，正常：95-98%2）SaO2与PaO2相关：非线性，呈“S”型，氧解离曲线

PaO2<60mmHg，陡直段，PaO2小变，SaO2大变，利于HbO2解离，向肺泡摄氧，组织释氧

PaO260-100mmHg，SaO290%-97%PaO2>100—150mmHg,SaO2100%单纯呼吸性指标：

PaCO2:35-45mmHg平坦段，肺泡PO2，SaO2可无明显变化动脉血氧饱和度（SaO2):平坦段，肺泡PO2，Sa氧解离曲线临床上缺氧时吸氧的治疗价值：PaO2低至60mmHg以下仅低流量吸氧即可明显提高SO2%P50=26.3mmHgPaO2SO2%氧解离曲线临床上缺氧时吸氧的治疗价值：PaO2低至60mmH酸碱指标：实际碳酸氢盐（AB)：22-27mEg/L(平均24)，受呼吸代谢双重影响，受肾脏调节标准碳酸氢盐（SB):血液在37℃,Hb充分氧合，PaCO240mmHg下，血浆HCO3-

含量。排除呼吸影响，代谢性酸碱平衡指标。正常值同AB。PH：7.35-7.45缓冲碱（BB):血液中具有缓冲能力的负离子的总量；代谢性酸碱平衡指标；

46-54mEg/L。实际剩余碱（ABE)：将1L全血的PH滴定到7.4所需的酸或碱量，±3mEg/L，反映血液酸碱物质总的缓冲力。标准剩余碱（SBE,BE)：标准条件下，代谢性酸碱平衡指标。反映血液缓冲碱绝对量的增减。

酸碱指标：酸碱平衡判断基础：二规律、三推论规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于

7.4±.05（HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为12～45mmol/L。推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡

酸碱平衡判断基础：二规律、三推论规律2：原发失衡的变化>代偿变化推论3：原发失衡的变化决定PH偏向

例1：血气pH7.32，PaCO2

30mmHg，HCO3-15mMol/L。判断原发失衡因素例2：血气pH7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。判断原发失衡因素

规律2：原发失衡的变化>代偿变化

酸碱平衡判断的方法：三个概念

阴离子间隙（AG）

定义：AG＝血浆中未测定阴离子（UA)－未测定阳离子（UC)

根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，

Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝

UA－UC＝

Na+-（HCO3-+CL-）

参考值：8～16mmol

意义：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。

2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白

3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症酸碱平衡判断的方法：三个概念

阴离子间隙（AG）例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-

90mmol/L,Na+140mmol/L

[分析]AG=26mmol，≥16mmol示伴高AG代谢性酸中毒潜在HCO3-高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降揭示被高AG代酸掩盖的三重酸碱失衡中代碱的存在

例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-2例：pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]：AG≥16mmol，存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3-=实测HCO3+△AG=24+△AG=34mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。

代偿公式

代谢（HCO3-）改变为原发时：代酸时：代偿后PaCO2=1.5×HCO3-+8±2

代碱时：代偿后的PaCO2升高水平（△PaCO2）=0.9×△HCO3-±5

例：pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO3-呼吸（PaCO2）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急性和慢性（≥3～5天），其代偿程度不同

急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发HCO3-变化为3～4mmol

慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平（△HCO3-）=0.35×△PaCO2±5.58

慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-变化水平（△HCO3-）=0.49×△PaCO2±1.72呼吸（PaCO2）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急性和酸碱平衡判断的四步骤

据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD酸碱平衡判断的四步骤应用例子例:PH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO3-

36mmol/L，Na+

140mmol/L，CL-

80mmol/L判断原发因素

分析：据原发失衡的变化>代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向应用例子选用相关公式呼酸时代偿后的HCO3-变化水平

（△HCO3-）=0.35×△PaCO2±5.58=0.35×（70-40）±5.58=4.92～16.08HCO3=24+△HCO3-=28.92～40.08

结合电解质水平计算AG和潜在HCO3

AG=Na+-（HCO3-+CL-）

=140-116=24mmol

潜在HCO3-=实测HCO3+△AG=36+8=44mmol

选用相关公式酸碱失衡判断：比较代偿公式所得的HCO3-与实测HCO3-判断酸碱失衡

实测HCO3-为36，在代偿区间28.92～40.08内，但潜在HCO3-为44，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒AG≥16mmol，存在高AG代酸本例实际存在呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。酸碱失衡判断：定义采用踏车或平板，按所选运动方案，逐渐递增负荷至最大预计负荷或出现停止负荷运动的指征时，终止运动，在静息、运动、恢复期实时连续测定代谢、心功能、肺功能等指标，以定量判断肺、心脏、Hb携氧、肌肉系统的贮备功能。包括：心电图负荷试验：

气体代谢分析：定义

主要适应症1.预测外科大手术的风险性

2.评价运动受限的病理生理

3.评价心肺功能损害的严重程度

4.对呼吸困难的鉴别诊断（心、肺、肺血管）

5.评价药物疗效

6.评价有氧运动能力

7.制定心肺康复的运动处方主要适应症用于评价开胸和上腹部手术后的安全性：

1）对静态心肺功能认为不宜手术而又必须手术者,区别围手术期高危与低危。

2）对严重肺功能损害的患者，若心血管系统、神经—肌肉等系统的代偿非常充分仍然可以耐受手术。用于评价开胸和上腹部手术后的安全性：

主要禁忌症1.急性心机梗塞2.不稳定型心绞痛3.严重心律失常4.急性心包炎5.严重主动脉辨狭窄6.严重左心功能不全7.急性或严重的非心源性疾病8.严重肢体功能障碍主要禁忌症1.急性心机梗塞常用的评价指标每分钟最大摄氧量（maximaloxygenuptake,VO2max)：

1）在运动中被机体摄取并利用的最大氧量

2）反映机体最大有氧代谢能力和心肺储备能力。

3）生理影响因素：性别、年龄、是否经常锻炼

4）正常值：VO2max>80%pred5）VO2maxml/kg/min:每千克体重最大氧耗量，排除一定的个体差异。正常值

>20ml/kg/min

文献：VO2max<1L/min,VO2/kg<10-15ml/min/kg，术后死亡率高

VO2max<60%pred与术后呼吸衰竭密切相关（李琦等，2004）

常用的评价指标无氧阈（AT)指在负荷递增运动中，无氧代谢参与能量供应的起点，此时乳酸浓度急剧增加用达到此点的VO2实测值/预计值（%）表示正常：>40%VO2maxpredAT提前出现是术后死亡的重要原因

文献：到达AT时，VO2/kg<11ml/min，术后死亡率高无氧阈（AT)△SpO2%：静息和终止负荷运动时血氧饱和度差反映运动对机体氧合功能的影响，间接反映术后的氧合状态正常：≤2%文献：≥5%，术后呼衰发生率高△SpO2%：静息和终止负荷运动时血氧饱和度差美国心脏和胸科协会对心肺功能障碍的评估标准编号VO2/kg（ml/kg）运动能力备注116－20轻度心肺功能障碍康复治疗210－15中度心肺功能障碍胜任外科手术36－9重度心肺功能障碍胜任外科手术4<6严重心肺功能障碍手术禁忌证美国心脏和胸科协会对心肺功能障碍的评估标准编号VO2/kg（国内

1）VO2max/kg>20ml/min/kg罕见并发症

10－15高危

<10尽量避免手术

2）VO2max>1L/min手术风险低

<1L/min手术风险高

3）AT>11ml/min/kg手术风险极低

<11ml/min/kg手术风险高国内评价肺切除术适应症的肺功能标准指标单位正常值全肺切除肺叶切除肺段切除MVV实/预%>70%>55%>40%>35%FEV1实/预%>80%>55-65%>40-50%>40%术后预计值>0.8-0.9L术后预计值/预计值%>30-40%DLCO实/预%>80%>60%术后预计值/预计值%>40%PaO2实测值80-100mmHg>60mmHgPaCO2实测值35-45mmHg<45mmHgVO2max实测值2.8L/min>1.0L/minVO2/kg实测值40ml/kg>10-15ml/kg△SpO2%实测值≤2%评价肺切除术适应症的肺功能标准指标单位正常值全肺切除肺叶切除术前肺功能的检查程序

FEV1.0pred％手术适应证>60%<60%放射性核素定量肺显像术后预计FEV1.0pred％>40%(>0.8L)运动试验VO2/kg>15ml/kg<15ml/kg手术高危术前肺功能的检查程序FEV1.0pred％手术适应证>6谢谢谢谢流速—容量环流速—容量环51可编辑感谢下载51可编辑感谢下载肺功能评估

在胸外科手术中的应用肺功能评估

在胸外科手术中的应用肺功能评估的目的

选择手术适应症评估术中和围术期的风险度预防术后可能的并发症评估术后生命质量指导术后康复肺功能评估的目的

选择手术适应症

内外呼吸模式图CO2O2通气分布弥散呼吸驱动氧合运输运输缓冲弥散O2利用CO2产生外呼吸内呼吸通气肺循环组织利用 内外呼吸模式图CO2O2通气分布弥散呼吸驱动氧合运输胸外科手术对心肺功能的影响术中有效通气量AV分流BP心律失常胸外科手术对心肺功能的影响术中术后肺功能永久性丧失

1、肺容积：

2、胸膜粘连和限制性通气：

VC(%)MVV(%)

肺段11.211.6肺23.116.8叶<29y23.112.9切30-39y24.416.7除>40y30.223.6术后VC(%)MVV(%)肺段11.211.6肺肺功能暂时性丧失:抑制呼吸运动、咳嗽反射麻醉、镇静、镇痛剂和术口疼痛手术对健康肺组织挤压或牵拉手术对呼吸肌、膈肌的刺激，术后反应性胸膜炎及对横膈的抑制胸部固定带术后合并症：呼衰、肺炎、胸腔积液、肺不张

肺功能暂时性丧失:抑制呼吸运动、咳嗽反射术后肺功能改善消除感染灶，一般情况改善：肺脓肿、支扩切除术减少或解除病区生理性分流：肺不张、阻塞性肺炎切除术减少死腔气量：毁损肺、肺萎缩、支气管扩张症等切除术切除肺内占位性病灶，解除对健康肺压迫：肺大疱切除或修补术，肺减容术，巨大肿块切除术、张力性气胸血胸引流、减压术，胸膜剥脱术，脓胸切除术等术后肺功能改善术前肺功能检查的适应症

胸科手术患者腹部（尤上腹部）手术患者已知或疑有心肺疾患者重度吸烟者肥胖老年（60y以上）术前肺功能检查的适应症

胸科手术患者肺功能检查的禁忌症近期大咯血气胸巨大肺大泡且不准备手术治疗心功能不稳定者慎作肺功能检查的禁忌症近期大咯血肺功能检查项目

肺通气功能检测:VC,FVC,FEV1.0,MVV肺弥散量检测:DLCO分侧肺功能测定(Splitlungfunctiontest,SLFT):FEV1.0ppo动脉血气分析心肺运动试验:VO2max,AT,△SpO2%肺功能检查项目

肺总量（TLC）肺活量（VC）残气（RV）深吸气量（IC）功能残气量（FRV）残气（RV）补呼气量（ERV）潮气（VT）补吸气量（IRV）最大呼气基线平静呼气基线肺容量及其组成呼气肺活量吸气肺活量分期肺活量肺肺残深功残补潮气补最大呼气基线平静呼气基线肺容量及其组成呼肺活量（Vitalcapacity，VC）静态肺功能指标：不受时间的限制（呼气快慢不受影响）影响因素：生理：年龄、身高、性别、体力锻炼、体重病理：呼吸肌力、肺胸廓弹性和气道阻力改变具有较高的单一诊断价值：

1）判断限制性通气:主要指标,VCpred%：轻<80%,中<60%,重<40%2）判断阻塞性通气：轻：VC可正常（深慢呼吸代偿）中或重：VC(即使缓慢呼气，气体不能全部呼出，RV)

呼气肺活量<吸气肺活量<分期肺活量（IC+ERV)

肺活量（Vitalcapacity，VC）用力肺活量（forcedvitalcapacity,FVC,用力呼气容积）动态肺功能指标：明显受时间（呼气快慢）影响病理影响因素：胸廓完整、呼吸肌健全、气管-支气管通畅、肺组织健全和正常弹性判断肺功能异常的类型：缺乏特异性，需结合时间肺活量、VC

正常、限制性通气：FVC与VC近似(气阻正常）阻塞性通气：FVC<VC用力肺活量（forcedvitalcapacity,FV时间肺活量：单位时间（秒）内呼出的气量第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolume,FEV1.0)

1)1秒率(FEV1.0%，FEV1.0/FVC%）：常用判断气阻存在(<70%),不表示气阻程度

2)FEV1.0pred％：判断阻塞的程度：轻<80%中<60%重<40%3)应用较MVV多：简便、重复性好、易耐受，可直接换算为MVV

MVV(L/min)=0.0302xFEV1.0(ml)+10.854)判断手术可行性：FEV1.0>2.0L或60%pred，各种手术安全；

FEV1.0明显下降，但FEV1.0ppo>0.8L或>40%pred,有一定的安全性。时间肺活量：单位时间（秒）内呼出的气量每分钟最大通气量（maximalventilatoryvolume,MVV)影响因素：同时间肺活量图形判断通气障碍类型：正常：陡直、高、RR适中限制：陡直、短、RR快阻塞：VT逐渐减低，呼吸基线上移判断阻塞性通气障碍程度：最可靠（80%-60%-40%）肺储备功能：通气储备百分比(VR%)=（MVV-VE)/VE判断手术可行性：

MVV：>70%pred手术安全，69%-50%可考虑，

49%-30%尽量避免，<30%手术禁忌。

VR%：>93%，通气功能健全，胜任

92%-87%，尚可，考虑

86%-71%，不佳，慎重，尽量避免

70%-60%，严重损害，接近气急阈，禁忌

每分钟最大通气量（maximalventilatoryv不同类型通气功能障碍的区别类型FVCFEV1.0FEV1.0/FVCRVVCMVV阻塞性低低低高N/低FVC<VC低限制性N/低N/低N/高低/N低FVC=VCN/低混合型低低低?低?低不同类型通气功能障碍的区别类型FVCFEV1.0FEV1.0O2的弥散量(DL)：分压差为1mmHg，每分钟由肺泡经呼吸膜到达红细胞的O2量（ml/min)反映肺通气、吸入气体分布、气体通过肺泡毛细血管膜、Hb的气体运输等肺功能的综合指标评价肺换气功能的重要指标O2的弥散量(DL)：肺内O2弥散过程气相弥散：肺泡内气体弥散速度与气体分子量的平方根成反比

膜相弥散：气体经肺泡毛细血管膜弥散

1)速度决定于气体的分子量和溶解度

2)影响呼吸膜弥散因素：弥散面积弥散距离（肺表面活性物质、肺泡上皮膜、基底膜、毛细血管内皮膜、血浆层、红细胞膜及血红蛋白）膜两侧氧分压

O2和Hb结合力肺毛细血管血流量肺内O2弥散过程一口气法测定一氧化碳弥散量（DLCO）

CO作为测定气体的优点：

1)透过毛细血管膜的速率与O2相似

2)正常人血浆内含量几乎为零（大量吸烟者除外）

3)与Hb结合力比氧大210倍，生理范围内的氧分压和Hb浓度对DLCO

几乎无影响

4)扩散速率与肺血流量无直接关联，仅受扩散膜的限制，较O2更能反映扩散膜的特性。一口气法测定一氧化碳弥散量（DLCO）DLCO临床应用：弥散功能降低：1)弥散面积减少：肺气肿、肺切除、肺感染、肺水肿

2)肺泡膜增厚：肺间质纤维化

3)其他：贫血弥散功能增高：红细胞增多症、心内左向右分流至肺动脉预测术后死亡率和呼衰的重要指标:

DLCO<60%，术后死亡率高

DLCO临床应用：SLFT的依据：Juhl和Frost：比较手术前后肺功能变化:每切除一个肺段，肺功能下降5.26%，提示：每个肺段功能/全肺功能比例是固定的可分别评价两肺或部分肺叶、段功能对决定患者手术耐受和手术范围有重要的参考价值

SLFT的依据：主要方法:放射性核素定量肺显像检查（QLS)局部灌注：IV放射性核素沉积于各部位的量与该处血液灌注量成正比各部血流占全肺总血流分数（Q%)预测某一肺功能值F（F可为FEV1.0或DLCO):

预测术后F=术前F*术后余肺Q%Giodano等：预测术后FEV1.0与术后一个月的FEV1.0相关系数为0.75；肺叶切除的可靠性低于全肺切除Markos等：预测术后FEV1.0或DLCO>40%pred,可行肺切除术，<40%pred，术后死亡率为50％主要方法:放射性核素定量肺显像检查（QLS)概述对动脉血不同类型气体和酸碱物质进行分析外界环境稳定下，是肺组织气体交换功能的综合反映反映肺功能变化不敏感，损害到一定程度，才变化在评估手术适应证中的作用报道不一

PaCO2:>45mmHg是术后合并症的危险因素，但未知是否独立因素或与其他因素有关

PaO2:无或轻度低氧血症，手术安全性大；明显低氧血症，但低流量吸氧后明显改善，手术可考虑。美国英国胸科协会推荐作为术前常规检查概述常用指标重要的氧合指标：动脉血氧分压（PaO2):动脉血中溶解状态的氧产生的压力

1）随年龄增加而减低：PaO2=104.2-0.27*年龄（mmHg)

年龄>70岁，PaO2>70mmHg为正常

2）低氧血症：通气异常：伴高碳酸血症（和为140mmHg)

换气异常：PaCO2正常或显著下降，仅当有效肺泡非常小而不能代偿时，PaCO2才增高

常用指标动脉血氧饱和度（SaO2):

1）Hb和O2结合的程度，[HbO2/(HbO2+Hb)]×100%，正常：95-98%2）SaO2与PaO2相关：非线性，呈“S”型，氧解离曲线

PaO2<60mmHg，陡直段，PaO2小变，SaO2大变，利于HbO2解离，向肺泡摄氧，组织释氧

PaO260-100mmHg，SaO290%-97%PaO2>100—150mmHg,SaO2100%单纯呼吸性指标：

PaCO2:35-45mmHg平坦段，肺泡PO2，SaO2可无明显变化动脉血氧饱和度（SaO2):平坦段，肺泡PO2，Sa氧解离曲线临床上缺氧时吸氧的治疗价值：PaO2低至60mmHg以下仅低流量吸氧即可明显提高SO2%P50=26.3mmHgPaO2SO2%氧解离曲线临床上缺氧时吸氧的治疗价值：PaO2低至60mmH酸碱指标：实际碳酸氢盐（AB)：22-27mEg/L(平均24)，受呼吸代谢双重影响，受肾脏调节标准碳酸氢盐（SB):血液在37℃,Hb充分氧合，PaCO240mmHg下，血浆HCO3-

含量。排除呼吸影响，代谢性酸碱平衡指标。正常值同AB。PH：7.35-7.45缓冲碱（BB):血液中具有缓冲能力的负离子的总量；代谢性酸碱平衡指标；

46-54mEg/L。实际剩余碱（ABE)：将1L全血的PH滴定到7.4所需的酸或碱量，±3mEg/L，反映血液酸碱物质总的缓冲力。标准剩余碱（SBE,BE)：标准条件下，代谢性酸碱平衡指标。反映血液缓冲碱绝对量的增减。

酸碱指标：酸碱平衡判断基础：二规律、三推论规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于

7.4±.05（HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为12～45mmol/L。推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡

酸碱平衡判断基础：二规律、三推论规律2：原发失衡的变化>代偿变化推论3：原发失衡的变化决定PH偏向

例1：血气pH7.32，PaCO2

30mmHg，HCO3-15mMol/L。判断原发失衡因素例2：血气pH7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。判断原发失衡因素

规律2：原发失衡的变化>代偿变化

酸碱平衡判断的方法：三个概念

阴离子间隙（AG）

定义：AG＝血浆中未测定阴离子（UA)－未测定阳离子（UC)

根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，

Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝

UA－UC＝

Na+-（HCO3-+CL-）

参考值：8～16mmol

意义：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。

2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白

3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症酸碱平衡判断的方法：三个概念

阴离子间隙（AG）例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-

90mmol/L,Na+140mmol/L

[分析]AG=26mmol，≥16mmol示伴高AG代谢性酸中毒潜在HCO3-高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降揭示被高AG代酸掩盖的三重酸碱失衡中代碱的存在

例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-2例：pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]：AG≥16mmol，存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3-=实测HCO3+△AG=24+△AG=34mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。

代偿公式

代谢（HCO3-）改变为原发时：代酸时：代偿后PaCO2=1.5×HCO3-+8±2

代碱时：代偿后的PaCO2升高水平（△PaCO2）=0.9×△HCO3-±5

例：pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO3-呼吸（PaCO2）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急性和慢性（≥3～5天），其代偿程度不同

急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发HCO3-变化为3～4mmol

慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平（△HCO3-）=0.35×△PaCO2±5.58

慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-变化水平（△HCO3-）=0.49×△PaCO2±1.72呼吸（PaCO2）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急性和酸碱平衡判断的四步骤

据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD酸碱平衡判断的四步骤应用例子例:PH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO3-

36mmol/L，Na+

140mmol/L，CL-

80mmol/L判断原发因素

分析：据原发失衡的变化>代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向应用例子选用相关公式呼酸时代偿后的HCO3-变化水平

（△HCO3-）=0.35×△PaCO2±5.58=0.35×（70-40）±5.58=4.92～16.08HCO3=24+△HCO3-=28.92～40.08

结合电解质水平计算AG和潜在HCO3

AG=Na+-（HCO3-+CL-）

=140-116=24mmol

潜在HCO3-=实测HCO3+△AG=36+8=44mmol

选用相关公式酸碱失衡判断：比较代偿公式所得的HCO3-与实测HCO3-判断酸碱失衡

实测HCO3-为36，在代偿区间28.92～40.08内，但潜在HCO3-为44，超出代偿区间的上限，存在代