谈经方的用量与配伍课件

谈经方的用量与配伍经典与临床系列讲座引言经方的概念

习惯上我们把《素问》、《灵枢》记载的方剂和张仲景《伤寒论》、《金匮要略》的方剂合称为经方；或者专指张仲景著《伤寒论》、《金匮要略》的方剂为经方。

非经方不属大家，非经方不治大病。在六经转变中，病变由太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的发展演变，反映了邪气由表入里，由阳入阴的过程。少阳居于阳明与太阴之间，少阳往太阴或阳明传变取决于脾胃功能，虚则太阴，实则阳明，邪欲往太阴则寒，欲往阳明则热，故出现寒热往来。治疗少阳病应用和法，一方面要清阳明、少阳之热，故用柴胡、黄芩。另一方面要固护太阴防传三阴，故用人参、炙甘草、大枣、半夏。由此可见小柴胡汤之和，是少阳病的清阳明与护太阴之和。小柴胡汤演义少阳邪偏往阳明，燥热内结，则去固护太阴之人参，加用大黄、枳实清泻阳明燥热，即为大柴胡汤之组方意义。少阳病误下损伤脾阳，中气受伤，病由少阳转太阴，则去生姜而加干姜以温脾；少明邪热转阳明湿热，则去柴胡而加黄连除阳明湿热，即为半夏泻心汤的组方意义。小柴胡汤演义引言如使用小柴胡汤（柴胡、黄芩、人参、半夏、大枣、生姜、炙甘草）治冠心病心绞痛。（伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具）；引言又如使用甘草泻心汤（黄连、黄芩、干姜、人参、半夏、大枣、炙甘草）治手足口病（小柴胡汤证误下，中气大伤，少阳邪热转阳明湿热，少阳邪热转太阴虚寒；金匮用之治狐惑病）；大柴胡汤（柴胡、黄芩、人参、半夏、大枣、生姜、炙甘草）治胰腺炎、胆道感染性疾病（少阳与阳明合病，寒热往来，按之心下满痛者）后世医家在此基础上加用一些清热解毒的中药即为清胰汤。引言（一）药物用量是仲景学术思想的重要内容

1．不同的用量体现不同的组方意义半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤均为治疗寒热错杂之痞证，药物组成基本相同（半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、炙甘草、大枣等）。桂枝汤、桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤药物组成相同（桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣）一经方药物用量问题（一）药物用量是仲景学术思想的重要内容3．不同的煎服方法体现不同的药物用量根据仲景煎服法，一般为一剂药煎好后分次服，分服次数、分服间隔时间及服用剂数等是根据病情变化而定。

如桂枝汤的服法：若一服病差停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，服后小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二三剂。一经方药物用量问题（二）仲景方剂药物用量古今拆算东汉时期度量衡与当今度量衡拆算如下：一升（10合为1升）约198.10毫升；一斗（10升为1斗）约1981毫升；一尺约23.04厘米；一钱匕普通药粉约2.10克，

金属药粉约4.12克；一方寸匕普通药粉3.13克，

金属药粉约6.20克。一经方药物用量问题（二）仲景方剂药物用量古今拆算东汉时期度量衡与当今度量衡拆算如下：以博棋子大计算：大黄2克，厚朴1克；以鸡子大计算：石膏约100克；以个数计算：附子中等每枚约20克，杏仁70个约22克，大枣12枚约30克；以升计算：半夏半升约40克，五味子半升约37克，吴茱萸一升约70克；以长度计算：厚朴一尺重约20克。一经方药物用量问题（三）对仲景方剂药物用量的认识与理解

上述的药物用量换算可以看出，仲景方剂药物用量是偏大的，完全按照原方用量，会与当今药物常用量发生冲突，如桂枝汤中的桂枝三两、芍药三两用量都是约42克，与现行的用量10克左右比较，已大了几倍。我们可以从如下方面对仲景方剂药物用量去认识和理解。一经方药物用量问题（三）对仲景方剂药物用量的认识与理解1．从煎服法上理解仲景药物用量；

桂枝汤服法是“以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升……。”从桂枝、芍药原方用量均为三两（约42克），如分三次服则每次为一两（约13.92克），此用量与当今一剂药一次服用量相近。一经方药物用量问题（三）对仲景方剂药物用量的认识与理解1．从煎服法上理解仲景药物用量；

但仲景十分重视病情具体情况决定服药的次数、分服间隔时间及服用剂数，不少服用法是当今的几倍，如小柴胡汤日三服，尽管是当今用量的三倍，但与病情需要是相适应的。一经方药物用量问题（三）对仲景方剂药物用量的认识与理解2．从药物组成理解仲景药物用量；

由于药味不多，仲景组方中单味药用量较大，取其味厚功专，直达病所。因此，辨证准确，沿用仲景原方会起到很好有疗效。一经方药物用量问题（三）对仲景方剂药物用量的认识与理解3．从毒副作用和病情需要理解仲景药物用量。

仲景方剂药物用量与现行常用量出入非常大的有：小青龙汤中的细辛三两约42克（常用量3克）；吴茱萸汤中的吴萸一升约70克（常用量5克）；灸甘草汤的的生地一斤约223克（常用量10～30克）；一经方药物用量问题（三）对仲景方剂药物用量的认识与理解3．从毒副作用和病情需要理解仲景药物用量。

有部分药量可能是传抄有误或不符合实际，如用铅丹一两半可致中毒，甚至危及生命。但大多用量还是仲景的原意。如董良杰认为“细辛不过钱”只是细辛用量的特殊规律，而不是普遍规律。

应从毒副作用和病情需要来理解经方药物的用量。

一经方药物用量问题（四）对仲景方剂药物用量的深层次思考

从上述几方面理解仲景的药物用量，我们可以发现当今用量与仲景用量相比，普遍用量还是偏少的，这需要我们从深层次去思考和探讨。

一经方药物用量问题（四）对仲景方剂药物用量的深层次思考1．对不同剂量煎服法思考；

此外，在服法方面，当今常以原方三分之一剂量，每天一剂药，大多数情况下，其用量是不足的。一经方药物用量问题（四）对仲景方剂药物用量的深层次思考2．对中药治疗量的思考；

中药治病是通过中药的药性来纠正人体的阴阳失调，因此疾病的轻重决定着药物的用量。现今规定的药物常用量是通过人体正常的耐量和动物的半数致死量推算的，这与疾病状态下的阴阳失调时的需要量不对等。一经方药物用量问题（四）对仲景方剂药物用量的深层次思考2．对中药治疗量的思考；

孕期本有很多药物须忌，但其病时又可因病而用，并不损胎元，这种“有故无殒”的用药当会超出常规。所以仲景药物用量若从深层次探讨，这种以现代“常规”用量为标准恐怕未必能得其真谛，也是导致中医不能治危急重证的原因之一。一经方药物用量问题（四）对仲景方剂药物用量的深层次思考3．从对药物品质的思考。

因此，药材的选用是值得我们研究仲景方剂药物用量中值得注意的问题，对达不到品质要求的药物，必须加大其用量。一经方药物用量问题（一）方药加减有度（对经方加减要慎重对待）

1．组方不变，随证加减：在经方中组方不变，随证加减的形式有2种：

一是在主要方剂后附有加减法；二是在主要方剂基础上，加减后则变成另外一方剂。

①《伤寒论》方后有加减法的一共有7个方药（原文针对兼症）：小青龙汤、真武汤、枳实栀子豉汤、小柴胡汤、四逆散、通脉四逆汤、理中汤。

二经方药物配伍问题（一）方药加减有度

1．组方不变，随证加减：

②如在桂枝汤中使用加法的有：桂枝加葛根汤；桂枝加厚朴杏子汤；桂枝加附子汤；桂枝新加汤

；桂枝加大黄汤。

二经方药物配伍问题（一）方药加减有度（经方特色）

1．组方不变，随证加减：桂枝人参汤，是另一种形式，桂枝人参汤是理中汤加桂枝而成，而不是桂枝汤加人参！方中以理中汤温中散寒止利，用桂枝后下以解太阳之表，为表里两解之法。二经方药物配伍问题（一）方药加减有度

2．加减药量，量变质变：

在经方中改变药物或剂量，使方剂作用发生变化和主治病证因之而异，由量变引起质变，是张仲景方剂加减变化的又一显著特点。从经方的量变引起质变的形式也有2种：

一是加减药物数量引起质变；二是调整药物用量引起质变。

二经方药物配伍问题（一）方药加减有度

2．加减药量，量变质变：第一种形式：加减药味桂枝汤演变为：小建中汤——温补脾胃，调和气血（味厚而归中焦）桂枝加龙骨牡蛎汤——调补阴阳，潜镇摄精

二经方药物配伍问题（一）方药加减有度

2．加减药量，量变质变：第二种形式：药味不变，改变剂量一是剂量不同，主药的组成发生变化。如桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤；前方以一味桂枝为主药，后方以桂枝、附子二味药物为主药。二经方药物配伍问题（一）方药加减有度

2．加减药量，量变质变：第二种形式：药味不变，改变剂量二是药量不同，主药的作用发生变化。如在桂枝汤与桂枝加桂汤中，均以桂枝为主药，都配伍芍药、生姜、甘草、大枣；前方桂枝的作用为和卫解肌，后方桂枝的作用为桂枝重用为五两，则是平降冲逆的功能，故桂枝加桂汤可治因心阳虚引起的“气从少腹上冲心”的奔豚。

二经方药物配伍问题（一）方药加减有度

2．加减药量，量变质变：

第二种形式：药味不变，改变剂量三是药量不同，可使君臣佐使的地位发生变化。例如《金匮要略》厚朴大黄汤、小承气汤、厚朴三物汤均由厚朴、枳实、大黄三味药物组成。厚朴大黄汤主治支饮胸满兼胃家实；小承气汤主治阳明腑实证；厚朴三物汤主治实热便闭证，

二经方药物配伍问题（一）方药加减有度

3．改变剂型，随证而用：因病情与证候不同，而改变经方的剂型，也是仲景随证变通一个显著特点。此种形式最典型的例子是抵当汤与抵当丸。

由于剂型的改变，使得方剂作用和主治病证发生变化。因此在临床上，药物剂型的选用是值得我们研究和注意的问题，必须因病情与证候不同，而选用药物的的剂型。二经方药物配伍问题（一）方药加减有度

4．合方应用：方剂与方剂组合在《伤寒论》中有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤、乌头桂枝汤等方剂。

合方运用是仲景用方的一大特色，也是现代应用方剂变化的一种特殊形式，利用其配伍药群的经验，增加了疗效，扩大治疗范围。面对数病相兼、数证相兼或复杂病机的临床病证，可以达到全面、准确、理想的治疗效果。二经方药物配伍问题（一）方药加减有度

5．拆方应用：桂枝汤（桂枝、芍药、炙甘草、大枣、生姜）即可拆成桂枝甘草汤、芍药甘草汤等方剂；苓桂术甘汤可拆成桂枝甘草汤、茯苓甘草汤等；四逆汤可拆成甘草干姜汤、甘草附子汤、干姜附子汤等等。由此可见张仲景组方的另一特点，在于药味之“少”和用药之“精”。二经方药物配伍问题（二）善用药对小青龙汤中的的干姜、细辛、五味子——温肺化痰；麻杏石甘汤中的麻黄、石膏——宣肺清热；半夏泻心汤中的干姜、黄连、黄芩——辛开苦降；吴茱萸汤中吴茱萸、生姜——温胃止呕；二经方药物配伍问题（二）善用药对桂枝、甘草；甘草、干姜——甘温扶阳；芍药、甘草——酸甘化阴；大黄、黄连——苦寒清热；干姜、附子——辛热破阴；栀子、淡豆豉——宣郁透热；赤石脂、禹余粮——涩滑固脱；栀子、干姜——寒热兼施，辛开苦降并用。二经方药物配伍问题（三）善用相反相成配伍

1．相反相成，以平调气机：（1）升降相伍：半夏泻心汤，既用半夏、干姜辛温而开，复用黄芩、黄连苦寒而降，辛开苦降，以散中焦壅滞之气而消痞。二经方药物配伍问题（三）善用相反相成配伍

1．相反相成，以平调气机：（2）动静相舍：如桂枝汤，桂枝辛温走表祛邪，芍药酸寒守营固阴，更以生姜辛散助桂枝调卫，大枣味甘助芍药和营，如此动静相伍，方可平衡阴阳而营卫自调。二经方药物配伍问题（三）善用相反相成配伍

1．相反相成，以平调气机：（3）散敛并行：如小青龙汤“备用辛以散水，兼用酸以安肺”，用细辛、干姜外散风寒，内化痰饮；用五味子上敛肺气，下滋肾阴。细辛、干姜得五味子，散邪而不耗伤正气；五味子得细辛、干姜，敛气阴而不滞留邪气。二经方药物配伍问题（三）善用相反相成配伍

1．相反相成，以平调气机：（4）攻补兼施：桂枝汤，方中针对营弱表虚而加入芍药益阴和营，甘草、大枣益气和中，煎服法亦强调啜粥以助药力、滋汗源，实质上蕴有扶正祛邪之意。另有旋覆代赭汤之用人参、甘草、大枣；小柴胡汤之用人参、甘草、大枣等。均体现了张仲景祛邪不忘扶正，治病必求于本的治疗学思想。二经方药物配伍问题（三）善用相反相成配伍

1．相反相成，以平调气机：（5）寒热同用：经方中寒凉药物与温热药物合用的方剂最多，不仅仅用于寒热并见证者，还有调和阴阳、增强疗效、监制药性的作用。肾气丸为温补肾阳之代表方，方中却用干地黄滋补肾阴为主药，更辅以山茱萸、山药滋补肝脾，只以少量桂枝、附子温补肾中之阳，意在微微生长少火以生肾气，此为“阴中求阳”之法。二经方药物配伍问题（三）善用相反相成配伍

1．相反相成，以平调气机：（5）寒热同用：半夏泻心汤，治寒热错杂于中焦之痞证，方中半夏、干姜辛温以散寒，黄芩、黄连苦寒以清热，四药合用，具辛开苦降之效，辛开以宣通清阳，苦降以泄降浊阴，阴阳之升降得宜，错杂于中焦之寒热乃得化解。可见寒热并用不仅能化解寒热，还能调和阴阳，阴阳平衡协调则寒热失其夹杂之势。二经方药物配伍问题（三）善用相反相成配伍

1．相反相成，以平调气机：（6）燥润互济：竹叶石膏汤，治热病后余热未清，津伤气逆之证。方中温燥之半夏得麦冬、石膏之凉润，降逆而不化燥；石膏、麦冬得半夏之温燥，使其凉润不致滞邪，此润燥相济，共奏清热养阴，和胃降逆之功。二经方药物