重度颅脑损伤手术课件

重度颅脑损伤手术

麻醉处理要点

刘金山麻醉方案及要求一、患者入室后行心电监护面罩给氧，检查呼吸道状态，如有呼吸道梗阻，迅速清理口腔、鼻腔、呼吸道的血性分泌物及呕吐物，保证气道畅通。迅速开放2~3条静脉通道，快速扩容抗休克，同时予20%甘露醇+速尿脱水降颅压。二、麻醉采用快速诱导全麻插管，静脉复合麻醉，诱导用药咪唑安定0.05~0.06mg/kg，异丙酚1~2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg或顺式阿曲库铵0.15~0.2mg/kg，芬太尼4~6μg/kg，要求麻醉医师在诱导开始时即行环状软骨压迫至插管成功后才松开，麻醉维持以微量泵静脉泵注全麻药，术中维持用异丙酚3~8mg/（kg·h），肌松药间断静脉注射，VT8~10ml/kg，R12~16次/分钟，维持呼末25~30mmHg，SpO295%以上。三、经急救处理及气管内插管呼吸机控制呼吸后一般每例患者SpO2均能迅速得到改善（SpO297%~100%），但有少数麻醉诱导前己发生误吸的患者，气管插管后SpO2仅由78%升至93%，伴有气道压力升高（30cmH2O），听诊右下肺呼吸音弱，伴有局部哮鸣音，经用生理盐水冲洗吸出食物残渣，静脉滴注地塞米松及氨茶碱后约15min呼吸音改善，哮鸣音消失，气道压力降至15~20cmH2O，SpO2升至97%。患者应用脱水剂后颅内压均得到改善。围术期脑保护措施脑保护是神经外科手术麻醉管理的重要环节，提高患者生存率最有效的方法就是争取最快时间开颅减压，最短时间内麻醉插管，通过控制呼吸、保证氧供、减少CO2蓄积、减少脑血管扩张。临床麻醉处理措施一、呼吸道的管理呼吸道的管理是急诊颅脑损伤手术极其重要一环，急诊颅脑损伤患者多未经禁食，甚至有急性酒精中毒饱胃患者，伤后颅压升高易出现恶心呕吐，如颅底骨折、牙齿颌面外伤出血流入口咽易致误吸，严重者可致呼吸道梗阻、窒息。在迅速消除呼吸道异物时快速置入气管导管是唯一安全措施。很多误吸发生在麻醉诱导期，因为麻醉诱导后意识消失，加压面罩给氧去痰可导致胃内压增高，使用喉镜插管时对咽喉部的刺激致呕吐反应，遇到插管困难反复插管等原因都会引起误吸的发生。对此应采用清醒插管还是快速诱导，目前尚无一致意见。

重度颅脑损伤患者多有昏迷、烦躁，有不同程度呼吸抑制，清醒插管难于配合，而且呛咳可能加重颅内高压和加重脑缺氧。急性颅脑外伤患者诱导插管是关键，气道评估虽未能做马氏分级，但可诱导后用喉镜暴露判断有无插管困难，困难插管的要做气管切开。

对于误吸患者气管插管后一般表现为气道压高（大于30cmH2O），低氧血症改善不明显，同时伴血压增高、脉速、二氧化碳蓄积表现，两肺可闻及哮鸣音或啰音，受累的肺野呼吸音弱，此时可用生理盐水5~10ml注入气管内反复冲洗，直至清洁为止，同时应用地塞米松20mg及氨茶碱0.25g（缓慢）静脉注射。临床观察一般约20min后气道压均下降，哮鸣音消失，缺氧得到纠正，SpO2会在97%以上。二、保证充分的脑灌注，积极抗休克治疗：因为急性脑损伤患者对低血压非常敏感，迅速纠正低血容性休克是抢救治疗的基础。颅脑损伤合并休克是一个严重危险因素，较长时间休克致脑组织的有效灌注压下降，脑组织缺血缺氧而加重脑组织的继发性损伤，可使病死率剧增。伤后出现休克未能得到早期及时纠正者预后差，病死率增加1倍以上。颅脑损伤多为开放性，合并颜面及其他脏器的损伤，院前失血难于估计，颅内压升高后致血压升高、心率减慢，可能会掩盖失血后血容量不足的判断。

选择补充血容量的液体需要对静脉液体与脑水含量和颅内压有全面的了解，低张性液体包括乳酸林格液可增加脑水分含量和颅内压，0.9%的盐水、6.0%羟乙基淀粉与0.9%盐水混合液，以及0.5%的白蛋白与0.9%盐水混合液补充血容量，增加颅内压的程度比用乳酸林格液低，本组均用贺斯和0.9%盐水扩容效果良好。补充血容量的液体应避免含有葡萄糖，因为高血糖会加重脑外伤患者的神经功能损伤，有报道高血糖加剧缺血脑组织损伤。三、避免脑缺血，降低颅内压如果短时间内扩容无法纠正休克，应该早期应用升压药，以保证颅脑的灌注压，一般经用多巴胺后基本能维持正常血压，为后期扩容及降颅压提供了有利的条件。颅压升高不仅影响脑血流量和脑灌注压，还可以影响血脑屏障的结构和功能，更为严重的急性颅内压升高或失代偿性颅内压升高导致的脑疝将危及生命。控制颅内压升高主要是有效的减少脑组织容量及脑血流量或脑脊液容量，包括手术切除减压、控制通气和药物等措施，减少颅内血容量，通过过度通气可使脑血管收缩来减少血容量，对脑外伤后的急性脑肿胀效果最好，是脑外伤后轻、中度颅内压增高的第一线治疗方法。目前临床上多数将高渗性脱水药甘露醇与呋噻米联合应用，可提高降颅压效果，减少不良反应，延长降压时间，减少反跳现象。颅脑损伤患者手术麻醉的特殊要求

要求做到诱导迅速平稳、无呛咳或屏气、气管插管反应小，通气良好，静脉压无增高，PETCO2控制满意，脑松弛、出血小、术野安静，并全面监测；术毕清醒快，无麻醉药不良反应。急性颅脑外伤手术患者血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)和S100蛋白(100B)含量升高，开颅手术期间持续静脉泵注麻醉剂量的异丙酚可降低血清NSE和S100B水平，减轻继发性损害，具有脑保护作用，是颅脑手术麻醉的理想药物。若术中麻醉维持用了异丙酚、芬太尼、维库溴铵，麻醉深度易于调控，有利于降低颅内压，术后便于对脑功能的观察和评估。