胰腺疾病 郭建平 2012课件

胰腺疾病山西医科大学附属汾阳医院普外科郭建平教授

胰腺疾病

一、解剖生理概要

二、急性胰腺炎

三、胰腺癌和壶腹部癌一、解剖生理概要位置：腹膜后，从右至左斜向左上，横卧在L1-L2前方，三棱形

头部：包括钩突，被十二指肠所环绕颈部：肠系膜上静脉前方的部分体部：位于颈部和尾部之间尾部：三面被腹膜包绕，较为游离部分，常与体部无明显分界。长度：15-20厘米，重75-125克神经支配：双重支配交感神经：疼痛的主要通路副交感神经：对胰岛、腺泡和导管起调节作用胰腺功能

外分泌：分泌胰液750-1500ml/日

水、碳酸氯化、消化酶

胰液分泌受神经、体液调节，

以体液调节为主

内分泌：β细胞占大多数分泌胰岛素

α细胞分泌胰高糖素δ细胞分泌生长抑素

还分泌胰多肽（PP）、胃泌素、

血管活性肠肽（VIP）二、急性胰腺炎

（AcutePancreatitisAP）

急性胰腺炎是一种常见的急腹症80%以上病情较轻——急性水肿性胰腺炎10%左右病情较重——急性出血坏死性胰腺炎又称重症胰腺炎AP既是一种局部突症性病变，又是涉及多个脏器的全身性疾病AP占全部急腹症病人的1.5%-2.3%，可高达4.4%女略多于男，发病年龄20-50岁之间，中位年龄49.3岁

西方国家饮酒为AP的主要原因饮酒更易造成慢性胰腺炎对腺泡细胞直接损害长期饮酒导致胰腺小导管蛋白栓子形成酒精刺激胰腺形成高分泌状态造成十二指肠炎

和十二指肠乳头炎

②饮酒2、发病机制和病理生理确切的发病机制尚未阐明，较复杂、多种因素参与AP虽是一种炎症，但具有自限性和坏死倾向，有酶的参与以及具有局部毒性和全身性损害

3、病理

基本变化：水肿、出血和坏死

大体分为两种

①急性水肿性胰腺炎

早期阶段可逆体尾部常见一般炎症表现间质水肿明显可以有坏死灶，一般存在于间质中的脂肪坏死灶、不伴有腺小叶的实质坏死

②急性出血坏死性胰腺炎

肉眼：广泛的胰腺坏死、出血为特征镜下：胰腺组织大片凝固性坏死，间质小血管壁坏死晚期：形成胰腺脓肿

4、临床表现①腹痛最突出、最先出现②恶心、呕吐频繁③腹胀肠麻痹④腹膜炎体征⑤其它A、发热B、休克Bp↓P↑脉速、尿少、肾功能不全C、呼吸快，困难，甚至ARDSD、精神症状，甚至昏迷E、DIC表现消化道出血等F、黄疸G、少数患者出现Grey-Turner征和Cullen征5、诊断根据比较典型的临床表现，应考虑AP确诊需要依靠实验室检查和影像学发现①实验室检查胰酶测定：

a、血、尿淀粉酶：测值越高，诊断正确率越高，但测值高低与病变轻重不成正比

b、血清脂肪酶c、血清淀粉酶同工酶其它项目：WBC、BS、肝功能、血气分析、血钙、DIC诊断性腹穿③临床分型病情严重性判断预后估计A、急性水肿型胰腺

症状、体征较轻短期内治疗好转死亡率很低目前国际上对急性胰腺炎通用的评定标准（预后和严重度）APACHEⅡ（AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationⅡ）推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。

根据炎症的严重程度分级为A-E级。

A级：正常胰腺。

B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。

C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。

D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。

E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。

A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。6、局部并发症

胰腺坏死胰腺脓肿胰腺假性囊肿手术治疗指征：①诊断不明确②合并严重的腹腔感染③合并胆道疾病④病情继续恶化手术方式：清除坏死组织，术后腹腔持续灌洗、引流、三造口（胃、空肠、胆道）。腹腔镜置管引流。并发症治疗胰腺脓肿胰腺假性囊肿三、胰腺癌和壶腹部癌胰腺癌是常见的恶性肿瘤40岁以上好发，男＞女90%诊断后1年内死亡95%诊断后3年内死亡5年生存率仅为1-3%胰腺癌2/3是胰头癌（一）胰头癌发生在胰头部大多数为导管细胞癌，无界限，灰白色，坚硬有向胰内胆管作环状浸润的特点最常见的转移途径：淋巴结直接浸润

也有种植转移血行转移诊断、临床表现和影像学检查①临床表现上腹疼痛、饱胀不适黄疸、胆囊肿大消瘦乏力消化道症状：食欲不振，恶心，呕吐，腹胀有时甚至出现消化道梗阻和出血其它：糖尿病症状、胆道感染晚期有腹块、腹水②实验室检查血、尿淀粉酶↑血糖↑胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶↑CA19－9↑③影像学检查消化道钡餐BUSCT最常用最有价值内镜BUSERCP磁共振（MRI，或MRCP）CT示：胰头失去正常的三角形形态，增大、形态不规则。胆总管扩张明显，内有占位影。提示胰头癌，胆总管受侵犯。

MRCP示：胆总管下段中断、狭窄，肝内胆管呈“软藤征”。胰管显著扩张、迂曲，胰头部胰管截然中断。胆囊明显增大。提示胰头癌侵犯胆总管。

治疗三早（早期发现，早期诊断，早期治疗）争取手术切除常用术式：Whipple胰十二指肠切除术

切除范围一般应包括部分胃、十二指肠、胰头部

及胆总管下段对于无法切除的病例可做：

注射无水酒精（内脏神经周围）胸腔镜交感链切断术术中或术后放疗+化疗

若有胆道或胃肠道梗阻则做：

胆肠旁路

胃肠吻合（二）壶腹部癌主要包括

壶腹癌十二指肠癌胆总管下段癌与胰头癌相比

恶性程度低手术切除高

5年生存率高

预后好1、诊断临床表现与胰头癌十分相似，主要有：

黄疸腹痛消瘦ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值MRCP有诊断价值BUS、CT也常应用①壶腹癌黄疸出现早,可波动常合并胆道感染大便隐血可（+）ERCP：十二指肠乳头处可见菜花样肿块

胆胰管全程扩张，汇合处中断②十二指肠癌黄疸出现晚,不深,进展慢大便隐血（+）病人有贫血ERCP：十二指肠降段粘膜溃疡，组织活检③胆总管下端癌黄疸重，进行性加深大便陶土色ERCP：胆道不显影

或梗阻上方扩