太平人寿-理赔宣导课件

理赔宣导及案例分享

东莞中支运营部谢振强2010年11月10日自我介绍毕业学校：广东药学院专业：医药营销籍贯：0769岗位：东莞中心支公司运营服务部理赔调查岗电话分机8122司时间:2010年7月5日从业经验：泰康人寿东莞中支（2年续期内勤、1年理赔）优缺点：细致周到座右铭：明天不一定更好，但更好的明天一定会到来理赔是什么？同业理赔口号平安寿险：为客户寻找理赔的理由平安财险：1万元以下车险理赔当天结案合众寿险：合众人寿，理赔不难泰康人寿：住院探视案例1被保人：吴先生保单生效日：2008-3-2险种：太平安益两全保险附加重疾提前给付保额：20万元2010-5月在广州医学院附属肿瘤医院确诊“肺癌”并住院治疗2010-8-6提出索赔申请案例2被保人：李先生保单生效日：2007-12-26险种：太平安益两全保险附加重疾提前给付保额：20万元2010-5月因“急性心肌梗塞”在东莞市康华医院住院治疗2010-6-12提出索赔申请审核我司经过大量排查后确认本次出险事故属实，未见免责事项/排除被保险人带病投保的情况。我司于2010年7月9日结案，赔付重大疾病保险金20万元。从索赔到结案赔付20万元仅用28天审核。案例3被保人：梁女士保单生效日：2009-8-21险种：IPA保额：意外医疗3000.00元；手术医疗2000.00元；住院医疗2000.00元；住院津贴20.00元/天2010-3月在楼梯中不慎摔倒导致“左膝关节前交叉韧带断裂

”在惠州市人民医院住院治疗，花费24027.00元，社保报销8736.00元，客户支付15291.00元2010-7-14提出索赔申请案例4被保人：梁先生保单生效日：2009-5-19险种：福禄双至终身寿险附重大疾病保额：10万元/10万元2010-7-27因“急性心肌梗”在东莞市石龙人民医院住院手术治疗2010-8-12提出索赔申请审核经调查发现客户既往有10年糖尿病10年高血压病史，一直接受常规用药控制。投保时未如实向我公司其健康状况，严重影响我司承保决定。我公司作出拒赔解约决定，后多次与客户协商，我公司于2010年9月16日全额退还该单所交2年保费合计9540.00元。案例5被保人：刘先生保单生效日：2009-08-25险种：IPA2009-10-30因“区域性门脉高压”在麻涌医院住院治疗。本次出险花费10115.80元，社保报销3646.00元，客户个人支付6469.80元2010-08-24提出索赔申请审核09年8月生效，09年10月因慢性病住院（保单生效后2月），属短期出险。并且客户在次年缴费期前才来索赔？该单逆选择明显。经调查发现客户投保前曾因该病2次在广州住院手术治疗，投保时未如实向我公司告知，严重影响我公司承保决定，有恶意投保倾向。我公司9月12日作出拒赔解约不退还保费的理赔决定。案例6被保人：赖小儿（2岁）投保人：赖先生保单生效日：2010-03-08险种：安顺B2010-03-22因“脑性瘫痪”在福州儿童医院住院治疗；7月22日到山西脑瘫康复医院住院治疗2010-08-24提出索赔申请审核经调查发现被保险人09年4月已确诊“脑性瘫痪”，投保时未如实告知。本次的出险事由为“既往症”（投保前已确诊的病症），我公司作出拒赔解约全额退还该险种保费378.00元。案例7被保人：冯先生保单生效日：2010-07-05险种：保额4.5万2010-07-31打篮球时不慎扭伤右脚踝，后前往私人诊所治疗，花费195.00元，客户8月15日提出索赔申请问题两张发票有何不同？！答案少了地税财务监制章－－非正规发票审核我公司于9月20日作出拒赔的决定案例8被保人：李小儿（7岁）投保人：李先生保单生效日：2008-02-08险种：附加住院补偿医疗附加手术费补偿医疗附加住院津贴2010-07-16因“左侧隐睾”在东莞市康华医院住院手术治疗。本次出险花费4011.00元2010-08-05提出索赔申请审核经审核，“左侧隐睾”属于先天性疾病，先天性疾病属于条款责任免除情况，我公司作出拒赔决定。

根据《太平附加住院费用补偿医疗保险2007》第五条责任免除十三释义：美容手术、整形手术，或先天性疾病、先天性畸形。因左侧隐睾系先天性疾病，不符合条款约定的保险金给付条件，经本公司审核决定此次索赔歉难赔付。总结：1.出险后及时致电95589电话报案－－坐席会告知理赔所需，同时有利于后期理赔迅速开展2.展业时务必知会客户如实告知健康状况3.展业时务必告知客户定点医院就医