甲状腺功能亢进症的诊疗

甲状腺功能亢进症一、概念甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）：由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症，及甲亢。破坏性甲状腺毒症（destructivethyrotoxicosis)：由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症，该症的甲状腺本身功能并不亢进。二、病因Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、HCG相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。三、临床表现

㈠甲状腺毒症表现㈡甲状腺肿㈢眼征三、临床表现㈠甲状腺毒症表现⑴高代谢症侯群物质代谢，氧化↑→产热，散热↑→疲乏无力，怕热多汗，低热等。肠道糖吸收↑，糖的氧化利用和肝糖原分解↑→IGT或DM加重。脂肪分解与氧化↑。蛋白质分解↑→负氮平衡，体重↓。⑵精神、神经系统兴奋表现⑶心血管系统☆症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。☆体征：①心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快；②心尖区第一心音亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音；③心律失常，房早、房颤多见；④心脏增大；⑤脉压差增大→周围血管体征。三、临床表现㈠甲状腺毒症表现⑷消化系统：便次增多，肝功能异常⑸肌肉骨骼系统：

a.甲亢周期性麻痹

b.甲亢肌病：累及近带肌群

c.重症肌无力㈠甲状腺毒症表现剧烈运动、高碳水化合物饮食下肢无力低钾血症三、临床表现(6)生殖系统女性：常有月经减少或闭经；男性：常有阳痿，偶有乳腺发育，(7)造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞↑；白细胞总数偏低；血小板寿命↓三、临床表现㈠甲状腺毒症表现三、临床表现

㈡甲状腺肿⑴绝大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽上下移动；⑵质软、无压痛、久病者质较韧；⑶肿大程度与甲亢轻重无明显关系；⑷左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音；⑸极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈内。弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大㈢眼征单纯性（干性、良性、非浸润性）——

甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。浸润性（水肿性、恶性）：Graves眼病——

眶后组织的自身免疫炎症：眶后组织浸润大量淋巴细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖，堆积在眶后组织。三、临床表现

单纯性突眼的常见眼征有：无症状眼球向前突出，突眼度一般不超过19-20mm；Stellwag征：瞬目减少；VonGraefe征：上睑挛缩，眼裂增宽Mobius征：眼球内聚不良；Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起。三、临床表现

单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩浸润性眼征—Graves眼病（GO）*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病GD患者中约有25%～50%伴有不同程度眼病；*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗

三、临床表现

浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）性突眼良恶1、除上述眼征更明显外，眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小视力下降；2、眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出（有时可达30mm），活动受限；3、眼睑肿胀肥厚，结膜水肿。4、严重者眼球固定，左右突眼度不等，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，视神经受累，甚至失明。美国甲状腺协会Graves眼病的分级

(ATA,NOSPECS)分级眼部症状和体征0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)(既有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement

5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）四、特殊临床表现及类型㈠甲状腺危象⑴发病机理：血TH明显↑，其中FT3、FT4的升高速度比其浓度更重要；机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性↓；肾上腺素能神经兴奋性↓。⑵主要诱因：应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等；严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等；口服过量TH制剂；严重精神创伤；手术中过度挤压甲状腺。⑶临床表现：原有甲亢症状加重，继而有高热（39℃以上），心率快（140～次/分），可伴有房颤或房扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休克、昏迷。部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。

⑷诊断主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理

四、特殊临床表现及类型㈠甲状腺危象由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:1、心律失常

a.房颤最常见，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生

b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显2、心脏扩大：心房和心室均可扩大3、心力衰竭：右心衰或者全心衰4、排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病5、抗甲状腺治疗后可得到缓解四、特殊临床表现及类型㈡甲亢性心脏病

（三）淡漠型甲亢

（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠四、特殊临床表现及类型（四）T3型甲状腺毒症：

由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量明显多于T4所致*发病机制尚不清楚*Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤可见，老年人多见*实验室检查示TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低

四、特殊临床表现及类型（五）亚临床型甲状腺功能亢进症：T3和T4正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症状：*多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低*从亚临床甲亢发展到甲亢每年4-10%*引起心血管疾病和骨质疏松

四、特殊临床表现及类型主要包括两种类型：

1、妊娠一过性甲状腺毒症（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），与hCG浓度增高有关。2、妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关。妊娠一过性甲状腺毒症临床特点：1）常在妊娠前三个月发生；2）是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的程度与病情的程度相关；3）无自身免疫性甲状腺疾病史；4）TRAb及TPOAb阴性；5）妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症；6）因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出诊断。四、特殊临床表现及类型（六）妊娠期甲亢

（七）新生儿甲亢Graves病母亲的TSAb可以通过胎盘到达胎儿，引起新生儿甲亢。新生儿甲亢呈一过性，随着抗体消失，疾病自发性缓解，临床病程一般在3-12周。母体TSAb可以引起胎儿甲亢。妊娠25-30周胎儿的胎音＞160次/分提示本病。四、特殊临床表现及类型五、实验室检查

1、血清TH测定TT3、TT4：TBG受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影响↑；受雄激素、低蛋白血症（严重肝病，肾病综合征）、泼尼松等的影响↓。FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标2、TSH测定意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测，可作为单一指标进行甲亢筛查。

甲亢：降低（＜0.1mU/L)，但垂体性甲亢升高五、实验室检查

3、甲状腺自身抗体测定：

鉴别甲亢病因，诊断指标之一TSAb（甲状腺剌激抗体）：甲状腺刺激抗体(TSAb)为Graves病的致病性抗体，但测定复杂TRAb(TSH受体抗体）：95%未经治疗的GD患者TRAb阳性，有商业药盒可作为：病因诊断；判断预后；停药指标；预测新生儿甲亢五、实验室检查

4、甲状腺摄131I率测定：不做常规检查多用于鉴别不同病因的甲亢。

Graves甲亢亚甲炎高功能腺瘤产后甲状腺炎

5、B超检查：提示甲状腺肿大、血流丰富。五、实验室检查

正常甲亢五、实验室检查甲状腺核素扫描

放射性核素99mTc用于甲状腺显像，反映核素在甲状腺内的分布情况，显示甲状腺的位置，形态、大小及病变的位置、范围和间接反映甲状腺功能状态

六、诊断与鉴别诊断诊断：临床表现T3↑

T4↑+TSH甲状腺扫描

病因：Graves病：眼征，弥漫性甲状腺肿有血管杂音，胫前粘液水肿

TSAb（+）orTRAb(+)

甲状腺毒症的病因

体内合成增多滤泡破坏释放其他外伤炎症放射甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生Graves病

亚甲炎多结节性毒性甲状腺肿无痛性甲炎高功能腺瘤产后甲状腺炎

TSH瘤放射性甲状腺炎碘甲亢慢性淋巴细胞性甲状腺炎六、诊断鉴别诊断（1）多结节性毒性甲状腺肿（2）

高功能腺瘤（3）甲状腺炎引发甲亢：亚甲炎、桥本甲炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎

七、治疗硫脲类碘及碘化物β受体阻断药

抗甲状腺药甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）硫氧嘧啶类咪唑类甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）5%复方碘溶液或卢戈氏液碘化钾、碘化钠131I七、治疗（一）抗甲状腺硫脲类药物治疗：代表药物：硫脲类：丙基硫氧嘧啶咪唑类：甲巯咪唑作用机制：①抑制TH合成；影响酪氨酸碘化及耦联，对已合成激素无效，改善症状需2～3周、恢复基础代谢率需1～2月。②抑制疫球蛋白生成，血TSAb↓；③PTU还在外周组织抑制5`-脱碘酶而阻止T4→T3。磺脲类适应症：1）病情较轻，甲状腺轻至中度肿大患者；2）青少年及儿童、老年患者；3）甲状腺手术后复发，又不适于放射性131I治疗者；4）手术前准备；5）作为131I放疗的辅助治疗；6）妊娠妇女（选用PTU）。七、治疗七、治疗

疗程

药物

初治期

减量期

(2~4周减一次)维持期t1/2代谢ADR(剂量)

丙基硫氧嘧啶300~400mg/d每次减50~100mg25~150mg/d2h肝60%肾40%非依赖性

甲巯咪唑15~40mg/d每次减5~15mg

5~10mg/d4.7h肾75%依赖性抗甲状腺硫脲类药物治疗：剂量与疗程七、治疗白细胞减少：一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物粒细胞缺乏：危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月内预防：在治疗前应应检测血常规，以及在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于4.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药粒细胞缺乏治疗—立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子硫脲类药物治疗：副作用七、治疗皮疹:抗组织胺药物皮疹严重应停药肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积；PTU肝细胞损害，轻者停药后可恢复，重症可引起肝坏死磺脲类药物治疗：副作用磺脲类药物：副作用

PTU特异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎发热肌肉关节疼痛肺和肾损害多见于中青年女性处理：停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体七、治疗七、治疗停药指征：①临床症状缓解②甲状腺激素恢复正常③甲状腺肿大明显缩小④TSAb转阴停药与复发问题

复发：系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少七、治疗药物相互作用

抗甲状腺药—[硫脲类：药物相互作用]1.甲硫氧嘧啶不良反应较多，应注意合并用药。2.锂、磺胺类、对氨水杨酸、对氨苯甲酸、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、磺酰脲类及维生素B12等，可抑制甲状腺功能。3.碘剂可明显延缓硫脲类起效时间。磺脲类注意事项：1）应定期检查血象及肝功能；2）对诊断的干扰：可使凝血酶原时间延长，AST、ALT、ALP、Bil升高；3）外周血白细胞偏低、肝功能异常患者慎用；4）小儿用药过程中，应避免出现甲状腺功能减低；5）老年人尤其肾功能减退者，用药量应减少。如发现甲状腺功能减低时，应加用甲状腺片；6）严重肝功能损害、白细胞严重缺乏、对硫脲类药物过敏者禁用；7）孕妇慎用，哺乳期妇女禁用；8）如发现甲状腺功能减低时，应及时减量或加用甲状腺片。七、治疗其他治疗

低碘饮食

β受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高的症状与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象哮喘、喘息型支气管炎患者禁用，心衰患者慎用七、治疗碘及碘化物

抗甲状腺药—[碘及碘化物：基本特征]

小剂量。

大剂量

用于甲亢术前准备及甲亢危象。抑制谷胱甘肽还原酶，影响TG水解及甲状腺激素释放。1～2天起效、10～15天达最大效应，腺泡细胞内碘达到一定浓度使摄取率降低、一般不单独用于甲亢内科治疗。血液中碘化物碘泵甲状腺细胞

过氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸残基MITDIT

过氧化物酶DITT3T4滤泡腔胶质

蛋白水解酶血液T3T4腺垂体下丘脑TRHTSH小量I-大量I-抑制释放大量I-

促进甲状腺激素合成抑制合成抑制分泌TSH碘剂作用示意图不良反应

抗甲状腺药—[碘及碘化物：基本特征]

常见反应：咽喉不适、口内金属味，呼吸道刺激、腺体分泌增加和肿大等。

过敏反应：血管神经性水肿、喉头水肿或窒息，停药、加服食盐和水、抗过敏。

长期或过量：诱发甲亢、甲减及甲状腺肿，经胎盘、乳汁影响新生儿和婴儿。β受体阻断药

抗甲状腺药—[β受体阻断药：基本特征]

普萘洛尔等抑制5′-脱碘酶、减少T3生成，阿替洛尔和美多洛尔同时抑制5-脱碘酶、减少T4生成。

改善甲亢交感活性增强症状，辅助治疗甲亢及甲亢危象，术前与硫脲类合用。放射性碘：131I

抗甲状腺药—[放射性碘：基本特征]

甲状腺及卵巢，β射线（99%，2mm）、

γ射线，后者可作甲状腺摄碘功能测定。

致甲减，甲状腺危象、重症浸润性突眼症及甲状腺不能摄取碘者禁用。20岁以下、孕及哺乳妇、肾功能不佳者不宜用1月见效。用于不适宜手术、术后复发及硫脲类无效或过敏者。七、治疗手术治疗：☆适应证：①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。☆禁忌证：①较重或发展较快的浸润性突眼者；②合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；③妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）；④轻症可用药物治疗者。七、治疗手术—手术方式：

一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织

—并发症：

甲状旁腺功能低下喉返神经损伤甲减

甲状腺危象的防治☆去除诱因：积极治疗甲亢是预防危象发生的关键☆抢救措施：①抑制TH合成：PTU②抑制TH释放：复方碘口服溶液③抑制组织T4转换为T3：普奈洛尔④氢化可的松⑤降低血TH浓度⑥支持对症治疗八、特殊表现治疗八、特殊表现治疗甲状腺危象防治：一般治疗：去除诱因注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml

高热者积极降温，必要时进行人工冬眠有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂甲状腺危象防治：特异治疗：

1.大剂量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或经胃管注入，继用200mg，q6h2.碘：抗甲状腺药物1小时后使用可在10%葡萄糖溶液500ml中加碘化钠溶液0.25g静脉滴注，每8～12小时一次，也可口服复方碘溶液每日30滴左右，并在2周内逐渐停用。

3.糖皮质激素：氢化可的松50-100mg，每6-8小时一次，拮抗应激

4.心得安：无心衰者10-40mg每6小时，有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药

八、特殊表现治疗Graves眼病治疗：轻度：不需治疗中重度：①保护眼睛②抗甲状腺药物控制高代谢症群③早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物④手术或放射治疗⑤甲状腺激素调整下丘脑一垂体-甲状腺轴功能八、特殊表现治疗Graves眼病治疗：一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眼时可用眼罩或盐水纱布突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗八、特殊表现治疗Graves眼病治疗：1.糖皮质激素：强的松40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月,重症患者甲强龙500-1000mg静滴隔日1次,连用3次2.球后外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效3.眼眶减压手术：严重突眼对常规治疗效果差4.控制甲亢：在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高必要时加用甲状腺制剂八、特殊表现治疗Graves眼病治疗：抗甲状腺治疗与突眼：有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗

131I治疗不会引起新的眼病对稳定的浸润性突眼无影响可使活动性浸润突眼加重但糖皮质激素可有效预防

故活动性浸润性突眼需要131I治疗者

应同时使用糖皮质激素保护

八、特殊表现治疗妊娠期甲亢治疗：抗甲状腺药物治疗：首选PTU手术治疗：孕4～6个月

放射性131I治疗：禁忌八、特殊表现治疗①起始剂量PTU50-100mg，q8h②治疗初期每2-4周查甲功，以后延长至4-6周一次③临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半④多数患者在3-8周甲功恢复正常⑤当患者依赖最小剂量