ERAS目标下的骨科围术期镇痛管理课件

ERAS目标下的骨科围术期镇痛管理ERAS目标下的骨科围术期镇痛管理目录骨科围术期镇痛与快速康复应时而生——骨科无痛病房骨科手术后疼痛的特点及危害骨科手术后疼痛常用的处理方法阿片类药物在骨科围术期的应用

羟考酮在骨科围术期的应用123456目录目录骨科围术期镇痛与快速康复应时而生——骨科无痛病房骨科手术目录章节骨科围术期镇痛与快速康复1目录章节骨科围术期镇痛与快速康复1ERAS

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Recovery

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SurgeryERAS——术后快速康复采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复1997年丹麦外科医生Kehlet最早提出ERAS概念12005年欧洲临床营养和代谢委员会在快通道外科(FastTrackSurgery,FTS)的基础上制订了快速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）共识21.KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17.2.FearonKC,etal.ClinNutr.2005Jun;24(3):466-77.ERAS

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Recov1.AnairBeverly,etc.AnesthesiologyClin35(2017)e115–e143.2.周宗科,等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(01):1-9.ERAS对患者术后康复的临床意义1降低手术应激反应2减少手术并发症3提高手术安全性和患者满意度缩短住院时间达到术后快速康复1.AnairBeverly,etc.Anesthes骨科手术提倡加速康复1.周宗科,等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(01):1-9.2.沈彬,等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(02):91-97.3.孙天胜,等.中国脊柱手术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2017,10(04):271-279.4.http://cwmtaf.wales/Docs/Disclosure%20Log/2016/February/CTHB_35_16_Attachment%202.pdf骨科手术提倡加速康复1.周宗科,等.中国髋、膝关节置换术加速疼痛管理是ERAS的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《控制术后病理生理和康复的多模式方法》中，认为ERAS包括如下要素：控制术后状况降低并发症发生和促进康复术前咨询和培训

减少应激缓解疼痛肠内营养运动锻炼生长因子

KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17.疼痛管理是ERAS的重要环节HenrikKehlet教授影响骨科术后疼痛的相关因素：北京40所医院调查手术

是骨科疾病重要的治疗手段

疼痛

是骨科手术后患者共有的症状调查结果显示：

术后出现重度疼痛（VAS7-10）468例—41.4%

中度疼痛（VAS4-6）510例—45.1%

轻度疼痛（VAS1-3）

109例—9.6%

无痛（VAS0）

44例—3.9%王志强，林剑浩（北京大学人民医院关节病研究诊疗中心）86.5%选取北京市辖区80所三级医院及128所二级医院，抽样当中的20所三级医院和20所二级医院，共1200例患者参与了调查，除69名患者因年龄不符合及问卷填写不完全被剔除外，余1131份问卷为有效问卷，有效率94.3%。王志强,林剑浩.影响骨科术后疼痛的相关因素:北京40所医院调查[J].山西医科大学学报,2012,43(10):798-802.疼痛是骨科手术后患者共有的症状影响骨科术后疼痛的相关因素：北京40所医院调查手术是骨科一项多中心调查研究显示：所有外科手术之中，骨科和创伤外科患者术后疼痛评分最高，而且严重影响了睡眠。MeissnerW,etal.DtschArzteblInt.2008Dec;105(50):865-70.骨科术后患者镇痛要求更高一项多中心调查研究显示：所有外科手术之中，骨科和创伤外科患者《骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查》39.3%的患者对疼痛治疗方法不了解或不太了解40.2%的患者疼痛时会自己尽量忍耐63.7%的患者希望从医生那获得疼痛知识83.1%的患者认为疼痛护理知识对出院后功能锻炼有很大帮助胡三莲,许燕玲,熊飞,等.骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查[J].解放军护理杂志,2008,25(19):26-27,30.骨科术后患者镇痛需求更多《骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查》39.3%的患HustedH,etal.Whystillinhospitalafterfast-trackhipandkneearthroplasty?[J]ActaOrthop,2011,82(6):679-684.

术后疼痛是骨科手术延迟出院的第一因素疼痛头晕恶心呕吐技术因素后勤因素意识混乱镇静过度

肌无力在影响骨科术后早期出院的一系列因素中，疼痛是骨科手术延迟出院的第一因素！HustedH,etal.Whystillin目录章节应时而生——骨科无痛病房2目录章节应时而生——骨科无痛病房2骨科围术期镇痛理想目标骨科围术期减轻术后疼痛提高患者生活质量提高患者对手术质量的整体评价使患者更早的开展康复训练降低术后并发症快速康复需要有效控制运动痛！中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志,2008,28(1):78-81..骨科围术期镇痛理想目标骨科围术期减轻术后疼痛提高患者对使患“无痛病房”理念的发展2000年JCI、JCAHO公布疼痛管理标准2001年1月1日开始执行2008年中国医学会骨科分会发表《骨科常见疼痛专家处理建议》2009年2月以来苏州、郑州、福州等十几家无痛病房尝试2010年已有近100家医院开始建立医护患结合的疼痛管理体系2010年9月启动骨科在线网站----疼痛专区11月COA—无痛病房专刊分享“无痛病房”建设经验2017年创建骨科手术加速康复围术期血液与疼痛管理示范病房项目JCAHO：美国医疗机构评审联合委员会JCI：联合委员会国际部(JointCommissionInternational)JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。1.PainManagementNursing,Vol7,No3(September),2006:2

骨科在线网站-镇痛专区/zhentong/index.php3.中华骨与关节外科杂志2017.11.16“无痛病房”就是疼痛规范化管理病房，通过医/护/患共同努力，将疼痛控制在微痛、甚至无痛的范围内“无痛病房”理念的发

无痛病房疼痛评估每日按时评估疼痛记录疼痛评分>3分告知医生处理治疗个体化、多模式、超前镇痛关注疗效与安全性患者教育教育患者和家人，能评估疼痛，及时报告，配合治疗降低患者住院天数1患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复1大幅度提高患者满意度2提高床位周转21.PainManagementNursing,Vol7,No3(September),2006:2.骨科在线网站-镇痛专区/zhentong/index.php

目录章节骨科手术后疼痛的特点及危害3目录章节骨科手术后疼痛的特点及危害3骨科术后疼痛特点及危害疼痛强度大：多为中重度疼痛1疼痛时间长：一般持续3~10天1炎症反应可加重疼痛，延长康复期1,2术后需康复锻炼，镇痛要求高1骨科术后疼痛特点降低患者生活质量影响患者睡眠质量影响患者躯体功能可能发展为慢性疼痛骨科术后疼痛引发多重危害31.陆琦,桂斯卿.实用临床医学杂志.2009;5:116-118.2.HallGM,etal.BritishJournalofAnaesthesia.2001;87:537-42.3.SinatraR.PainMed.2010Dec;11(12):1859-71.骨科术后疼痛特点及危害疼痛强度大：多为中重度疼痛1骨科术后疼重度疼痛的手术关节清洗术局部软组织疼痛内固定取出等骨科疼痛中度疼痛的手术关节韧带重建脊柱融合术椎板切除术等轻度疼痛的手术骨肿瘤手术关节置换术骨折内固定术截肢术等常见骨科手术的术后疼痛分级中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志,2008,28(1):78-81..重

中轻重度疼痛的手术关节清洗术骨科疼痛中度疼痛的手术关节韧带重建轻目录章节骨科手术后疼痛常用的处理方法4目录章节骨科手术后疼痛常用的处理方法4药物治疗局部外用药物全身用药阿片类镇痛药复方镇痛药封闭疗法辅助药物1.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志,2008,28(1):78-81.2.中华麻醉学杂志,2017年,第37卷增刊非药物治疗患者教育物理治疗分散注意力放松疗法自我行为疗法骨科手术后疼痛常用的处理方法药物治疗局部外用药物1.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的非药物治疗患者教育物理治疗：冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激等分散注意力放松疗法自我行为疗法注：非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应

根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志,2008,28(1):78-81..骨科手术后疼痛常用的处理方法非药物治疗患者教育注：非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效药物治疗局部外用药物：各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂等全身用药：对乙酰氨基酚和NSAIDs特点镇痛有封顶效应，用于轻度至中度疼痛的治疗血浆蛋白结合率高，不同时使用两种药物特点高龄≥65岁同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟及酗酒高危因素消化性溃疡、胃炎、肾功能不全、或有出血倾向的患者肝肾手术、移植术、肌肉皮瓣植入或接骨术后的早期，可能引起出血增加及骨愈合延迟用药禁忌一大类具有相同的用机制、非糖皮质激素，且具有抗炎、解热止痛用的药物1.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志,2008,28(1):78-81.2.中华麻醉学杂志,2017年,第37卷增刊骨科手术后疼痛常用的处理方法药物治疗局部外用药物：各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂等特药物治疗1.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志,2008,28(1):78-81.2.中华麻醉学杂志,2017年,第37卷增刊局部外用药物：各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂等全身用药：对乙酰氨基酚和NSAIDs复方镇痛药：由两个或多个不同机制的镇痛药组成，以达到协同镇痛作用，如对乙酰氨基酚+曲马多等封闭疗法：是将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等阿片类镇痛药：主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用，包括羟考酮、吗啡、芬太尼等骨科手术后疼痛常用的处理方法药物治疗1.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议药物治疗1.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志,2008,28(1):78-81.2.中华麻醉学杂志,2017年,第37卷增刊局部外用药物：各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂等全身用药：对乙酰氨基酚和NSAIDs复方镇痛药：由两个或多个不同机制的镇痛药组成，以达到协同镇痛作用，如对乙酰氨基酚+曲马多等封闭疗法：是将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等阿片类镇痛药：主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用，包括羟考酮、吗啡、芬太尼等骨科手术后疼痛常用的处理方法药物治疗1.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议目录章节阿片类药物在骨科围术期的应用5目录章节阿片类药物在骨科围术期的应用5阿片受体及常用的阿片类药物常用阿片类药物类型作用特点羟考酮μ、κ双受体激动强效镇痛，独特减轻内脏痛；更少的呼吸抑制作用吗啡、芬太尼家族、氢吗啡酮μ受体激动强效镇痛地佐辛混合激动-拮抗剂镇痛作用机制不明，主要用于术后中度痛1.盐酸羟考酮注射液中文说明书，2013.2.SavageSR,etal.AddictSciClinPract.2008;4(2):4-25.3.徐建国.临床麻醉学杂志.2014,30(5):511-513.4.地佐辛注射液中文说明书,2009.阿片受体及常用的阿片类药物常用阿片类药物类型作用特点羟考酮μ27ERAS提倡弱阿片化的主要原因1、2恶心呕吐、肠梗阻→抑制胃肠蠕动、延缓进食痛觉过敏：传统阿片类药物镇痛易引起呼吸抑制：与μ2受体激活相关谵妄：使用阿片类镇痛1.McEvoyMD,etal.PerioperMed.2017Apr;13;6:82.BrJAnaesth.

2017Jun9.doi:10.1093/bja/aex140.[Epubaheadofprint]

27ERAS提倡弱阿片化的主要原因1、2恶心呕吐、肠梗阻→抑1.McEvoyMD,etal.PerioperMed.2017Apr;13;6:82.BrJAnaesth.

2017Jun9.doi:10.1093/bja/aex140.[Epubaheadofprint]

尽管许多指南里倡导弱阿片化，然而，阿片类药物仍然是术后镇痛的基石1、2阿片药物仍是术后镇痛的基石1.McEvoyMD,etal.Perioper阿片类药物在骨科术后镇痛中广泛应用1.PolitzerCS,etal.JArthroplasty.2017Nov14.2.CoddingJL,etal.OrthopClinNorthAm.2018Jan;49(1):81-91.对于中重度术后疼痛，阿片类药物是最有效的镇痛药2。在全膝关节置换术术后疼痛管理中，阿片类药物是主要用药1。阿片类药物在骨科术后镇痛中广泛应用1.PolitzerC重度疼痛如：开胸术上腹部手术大血管（主动脉）手术全膝、髋关节置换术（1）单独超声引导下外周神经阻滞(如胸部:胸椎旁神经阻滞,腹部:腹横肌平面阻滞),或配合NSAIDs或阿片类药物PCEA;（2）对乙酰氨基酚+NSAIDs药物和局麻药切口浸润(或超声引导下外周神经阻滞);（3）NSAIDs(除外禁忌证)与阿片类药物(或曲马多)的联合;（4）硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA。中度疼痛如：膝关节及膝以下下肢手术肩背部手术子宫切除术颌面外科（1）超声引导下外周神经阻滞(如上肢臂丛阻滞或下肢全膝关节股神经阻滞或收肌管阻滞)或与局麻药局部阻滞配伍;（2）方案（1）+对乙酰氨基酚或NSAIDs药物;（3）硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA;（4）NSAIDs药物与阿片类药物联合行PCIA。常见骨科手术多模式疼痛治疗选择

——成人手术后疼痛处理专家共识徐建国.成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2017,33(09):911-917.重度疼痛如：（1）单独超声引导下外周神经阻滞(如胸部:胸椎旁术式全身药物治疗局部药物治疗区域麻醉神经轴索麻醉非药理治疗脊柱融合术阿片类NSAIDS和/或对乙酰氨基酚加巴喷丁或普瑞巴林静脉推注氯胺酮切口局部麻醉硬膜外应用局麻药（联合或不联合阿片类药物），或鞘内阿片类药物认知模式治疗：包括引导下想象、催眠、放松疗法、音乐镇痛等；经皮电神经刺激；全髋关节置换术阿片类NSAIDS和/或对乙酰氨基酚加巴喷丁或普瑞巴林静脉推注氯胺酮关节内麻醉和/或阿片药物局麻药切口区域麻醉全膝关节置换术阿片类NSAIDS和/或对乙酰氨基酚加巴喷丁或普瑞巴林静脉推注氯胺酮关节内麻醉和/或阿片药物局麻药切口区域麻醉阿片类药物全身应用时，如果镇痛需求在几个小时以上，同时患者认知功能好，能够理解和配合应用PCIA，应该首选PCIA；关节内镇痛、外周区域麻醉和神经轴索麻醉不要同时应用。常见骨科手术多模式疼痛治疗选择——美国疼痛学会术后疼痛管理指南JPain.2016Feb;17(2):131-57.doi:10.1016/j.jpain.2015.12.008.术式全身药物治疗局部药物治疗区域麻醉神经轴索麻醉非药理治疗脊常见骨科手术多模式疼痛治疗选择——美国疼痛学会术后疼痛管理指南JPain.2016Feb;17(2):131-57.doi:10.1016/j.jpain.2015.12.008.推荐13：使用术后静脉患者自控镇痛（PCIA)时，对于无阿片类药物耐受的成人患者，反对设置常规背景输注。（推荐等级：强；证据等级：中）大量数据表明，常规背景输注的PCIA和无背景剂量的PCIA相比较，

没有明显的优势；背景输注与恶心、呕吐甚至呼吸抑制的发生率相关联。常见骨科手术多模式疼痛治疗选择JPain.2016Fe神经外科手术颌面外科手术胸外科手术心脏外科手术血管外科手术普外科手术妇产科手术泌尿外科手术骨科手术1.徐建国，吴新民，罗爱伦，等.成人术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志，2010，26(3):190-196.2.术后镇痛管理方案的专家共识，中华麻醉学杂志,2017年,第37卷增刊常见骨科手术多模式疼痛治疗选择

——术后镇痛管理方案的专家共识神经外科手术颌面外科手术胸外科心脏外科手术血管外科手术普外科骨科手术围术期多模式镇痛方案02NSAIDs与局麻药切口浸润联合例：0.5%罗哌卡因10～20ml切口浸润+静脉注射帕瑞昔布40mg

06单次外周神经阻滞或PCNA例：0.15%～0.20%罗哌卡因20～30ml单次阻滞或0.15%～0.20%罗哌卡因200～300mlPCNA

01局麻药切口浸润例：0.5%罗哌卡因，10～20ml切口浸润此镇痛方案中推荐（6）、或（5）、或（2）和（3）联用、或（2）和（4）联用（NSAIDs勿重复使用）03阿片类药物和/或曲马多PCIA

例：羟考酮0.5mg/ml

±曲马多500mg，采用0.9%生理盐水稀释至100ml

04NSAIDs与曲马多或阿片类药物PCIA

例：羟考酮0.5mg/ml+氟比洛芬酯150mg，采用0.9%生理盐水稀释至100ml

05硬膜外局麻药复合阿片类药物PCEA

例：0.15%～0.20%罗哌卡因+舒芬太尼0.3µg/ml，采用0.9%生理盐水稀释至250ml

1.徐建国，吴新民，罗爱伦，等.成人术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志，2010，26(3):190-196.2.术后镇痛管理方案的专家共识，中华麻醉学杂志,2017年,第37卷增刊骨科手术围术期多模式镇痛方案02NSAIDs与局麻药切口浸目录章节羟考酮在骨科围术期的应用6目录章节羟考酮在骨科围术期的应用6羟考酮独特双受体激动、强效、全面镇痛羟考酮——唯一的μ、κ双受体激动剂，对内脏痛更有效无封顶效应强效镇痛无器官毒性无呼吸抑制作用无躯体依赖作用无胃肠道蠕动抑制作用较少引起躁动减轻内脏痛作用κ受体激动效应μ受体激动效应羟考酮徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用[J].临床麻醉学杂志,2014,30(05):511-513.羟考酮独特双受体激动、强效、全面镇痛羟考酮——唯一的μ、κ双羟考酮快速起效、快速达峰、持续镇痛1.徐建国.临床麻醉学杂志.2014;30(5):511-513.2.KochS,etal.ActaAnaesthesiolScand.2008Jul;52(6):845-50.3.黄宇光,等.疼痛治疗学.2008:504.耿立成.医学综述.2012;18(23):4029-4031.5.TveitaT,etal.ActaAnaesthesioScand.2008;52(7):920-925.持续时间(小时)40.50.54-52-453-65-63020达峰时间(分钟)起效时间(分钟)2-31-32-3552-3分钟快速起效5分钟快速达峰4小时持续镇痛羟考酮快速起效、快速达峰、持续镇痛1.徐建国.临床麻醉学杂羟考酮更多药代动力学优势，更多临床获益蓄积少对心率、血压影响小肾功能受损者使用更安全羟考酮：水溶性药物，脂溶性低，蓄积少羟考酮：不导致组胺释放，血流动力学稳定，不引起心动过缓羟考酮主要代谢产物为羟吗啡酮和去甲羟考酮去甲羟考酮无镇痛活性；羟吗啡酮血浆浓度很低，无临床有效镇痛作用1.NHSpainmanagementguidelinebook.2012.Availableat:/resources/4/pain%20guidelines%202012[1]%20(1).pdf2.RileyJ,etal.CurrMedResOpin.2008Jan;24(1):175-92.羟考酮更多药代动力学优势，更多临床获益蓄积少对心率、肾功能羟羟考酮是PCIA的理想药物理想药物羟考酮芬太尼舒芬太尼氢吗啡酮吗啡起效/达峰(min)快2-3/52-3/3-61-3/5-65/205/30镇痛强度强强强强强强持续时间(h)中等40.50.52-44-5代谢与毒性代谢产物无活性、对肝肾依赖性小活性代谢物极少，肾功依赖小无活性，依赖性小，可蓄积代谢产物有活性，对肝肾功能依赖大代谢产物无明显活性，对肝肾依赖小代谢产物有活性、对肝肾功能依赖大副作用小较小小较小较小较多徐建国.临床麻醉学杂志.2014;30(5):511-513.TveitaT,etc.ActaAnaesthesioScand.2008;52(7):920-925.徐建国.疼痛药物治疗学.2007:82-122.黄宇光,等.疼痛治疗药.2008:50.KochS,etal.ActaAnaesthesiolScand.2008Jul;52(6):845-50.舒芬太尼注射液中文说明书,2010.邓小明,等.北京大学医学出版社.2009:133.崔琦芬,等.西北国防医学杂志.2013(05):446-448.：符合理想药物要求羟考酮是PCIA的理想药物理想药物羟考酮芬太尼舒芬太尼氢吗啡以激动μ受体为主的阿片类药物可致肠麻痹，而以激动κ受体为主的阿片类药物引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少，同时可有效减轻手术导致的内脏痛；羟考酮具有高κ受体亲和力，强效、全面镇痛，对内脏痛作用良好。羟考酮—κ受体激动胃肠道反应更轻中华医学会外科学分会,中华医学会麻醉学分会.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版).中国实用外科杂志,2018,38(1):1-19.以激动μ受体为主的阿片类药物可致肠麻痹，而以激动κ受体为主的2017年，波兰

，JournalofPainResearchIF:2.363羟考酮在全髋关节置换术后持续输注的镇痛疗效、不良反应和安全性的研究OlczakB,etal.JPainRes.2017May4;10:1027-1032.结论：羟考酮静脉连续输注联合静脉注射酮洛芬的方式对于全髋关节置换术后24h的疼痛是有效的羟考酮持续输注在THA是一种安全的镇痛给药方式羟考酮用于全髋关节置换术，是安全的2017年，波兰，JournalofPainResPCIA：羟考酮50mg+奈福泮100mg

VS吗啡100mg+奈福泮100mg

（总量100ml，背景输注2ml/h，bolus剂量0.5ml，锁定15min）结果：羟考酮组术后3、6、12、24、36h疼痛VAS评分均降低，镇痛药物用量也减少(P<0.05)吗啡组恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡以及皮肤瘙痒发生率均高于羟考酮组(P<0.05)结论：

羟考酮联合奈福泮用于全髋关节置换术后镇痛效果好、不良反应较少。羟考酮用于全髋关节置换术，镇痛效果好刘玉，王义桥.羟考酮联合奈福泮对全髋关节置换术患者的术后镇痛效果.中国新药与临床杂志,2017,2(36):93-96.PCIA：羟考酮50mg+奈福泮100mgVS吗啡术毕前15min：羟考酮0.07mg/kgVS舒芬太尼0.1μg/kg

结果：舒芬组苏醒时间和拔管时间较羟考酮组相比有延迟(p<0.05)羟考酮组术后Riker镇静-躁动评分适中(p<0.05)羟考酮组CRBD的发生率更低(p<0.05)结论：

手术结束前15min静脉注射羟考酮0.07mg/kg可预防全麻患者麻醉恢复期CRBD的发生。羟考酮用于脊柱手术，无苏醒延迟且能预防CRBD的发生刘洋,黄惠莲,潘甜等.羟考酮预防全麻患者麻醉恢复期导尿管相关膀胱刺激征的效果.中华麻醉学杂志,2015,35(10)1178-1181.注：CRBD：导尿管相关膀胱刺激征术毕前15min：羟考酮0.07mg/kgVS术毕前15min：羟考酮0.1mg/kgVS芬太尼1.0μg/kg

结果：羟考酮组拔管、术后30min、2h的VAS评分低于芬太尼组(p<0.01)羟考酮组拔管、术后30min、2h的舒适度BCS评分高于芬太尼组(p<0.01)两组在苏醒时间，呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应的发生率差异无统计学意义结论：

羟考酮比芬太尼用于下肢骨折手术似乎镇痛效果更好，可以有效地降低瑞芬太尼

所致的痛觉过敏，但却不增加麻醉苏醒时间，也不增加不良反应的发生率。羟考酮用于下肢骨折手术，降低痛觉过敏费青等.羟考酮与芬太尼用于下肢骨折术后镇痛效果的比较.临床麻醉学杂志,2015年3月第31卷第3期.术毕前15min：羟考酮0.1mg/kgVS重点内容回顾骨科手术提倡加速康复，良好的围术期镇痛是重要环节骨科手术多伴有中度至重度疼痛，推荐多模式镇痛方案阿片类药物作为治疗中、重度疼痛的基石，骨科围术期镇痛不可或缺羟考酮在骨科围术期镇痛管理中有诸多优势，安全性高，镇痛效果好，不良反应少重点内容回顾骨科手术提倡加速康复，良好的围术期镇痛是重要环节ERAS目标下的骨科围术期镇痛管理ERAS目标下的骨科围术期镇痛管理目录骨科围术期镇痛与快速康复应时而生——骨科无痛病房骨科手术后疼痛的特点及危害骨科手术后疼痛常用的处理方法阿片类药物在骨科围术期的应用

羟考酮在骨科围术期的应用123456目录目录骨科围术期镇痛与快速康复应时而生——骨科无痛病房骨科手术目录章节骨科围术期镇痛与快速康复1目录章节骨科围术期镇痛与快速康复1ERAS

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Recovery

After

SurgeryERAS——术后快速康复采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复1997年丹麦外科医生Kehlet最早提出ERAS概念12005年欧洲临床营养和代谢委员会在快通道外科(FastTrackSurgery,FTS)的基础上制订了快速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）共识21.KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17.2.FearonKC,etal.ClinNutr.2005Jun;24(3):466-77.ERAS

standsfor

Enhanced

Recov1.AnairBeverly,etc.AnesthesiologyClin35(2017)e115–e143.2.周宗科,等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(01):1-9.ERAS对患者术后康复的临床意义1降低手术应激反应2减少手术并发症3提高手术安全性和患者满意度缩短住院时间达到术后快速康复1.AnairBeverly,etc.Anesthes骨科手术提倡加速康复1.周宗科,等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(01):1-9.2.沈彬,等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(02):91-97.3.孙天胜,等.中国脊柱手术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2017,10(04):271-279.4.http://cwmtaf.wales/Docs/Disclosure%20Log/2016/February/CTHB_35_16_Attachment%202.pdf骨科手术提倡加速康复1.周宗科,等.中国髋、膝关节置换术加速疼痛管理是ERAS的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《控制术后病理生理和康复的多模式方法》中，认为ERAS包括如下要素：控制术后状况降低并发症发生和促进康复术前咨询和培训

减少应激缓解疼痛肠内营养运动锻炼生长因子

KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17.疼痛管理是ERAS的重要环节HenrikKehlet教授影响骨科术后疼痛的相关因素：北京40所医院调查手术

是骨科疾病重要的治疗手段

疼痛

是骨科手术后患者共有的症状调查结果显示：

术后出现重度疼痛（VAS7-10）468例—41.4%

中度疼痛（VAS4-6）510例—45.1%

轻度疼痛（VAS1-3）

109例—9.6%

无痛（VAS0）

44例—3.9%王志强，林剑浩（北京大学人民医院关节病研究诊疗中心）86.5%选取北京市辖区80所三级医院及128所二级医院，抽样当中的20所三级医院和20所二级医院，共1200例患者参与了调查，除69名患者因年龄不符合及问卷填写不完全被剔除外，余1131份问卷为有效问卷，有效率94.3%。王志强,林剑浩.影响骨科术后疼痛的相关因素:北京40所医院调查[J].山西医科大学学报,2012,43(10):798-802.疼痛是骨科手术后患者共有的症状影响骨科术后疼痛的相关因素：北京40所医院调查手术是骨科一项多中心调查研究显示：所有外科手术之中，骨科和创伤外科患者术后疼痛评分最高，而且严重影响了睡眠。MeissnerW,etal.DtschArzteblInt.2008Dec;105(50):865-70.骨科术后患者镇痛要求更高一项多中心调查研究显示：所有外科手术之中，骨科和创伤外科患者《骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查》39.3%的患者对疼痛治疗方法不了解或不太了解40.2%的患者疼痛时会自己尽量忍耐63.7%的患者希望从医生那获得疼痛知识83.1%的患者认为疼痛护理知识对出院后功能锻炼有很大帮助胡三莲,许燕玲,熊飞,等.骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查[J].解放军护理杂志,2008,25(19):26-27,30.骨科术后患者镇痛需求更多《骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查》39.3%的患HustedH,etal.Whystillinhospitalafterfast-trackhipandkneearthroplasty?[J]ActaOrthop,2011,82(6):679-684.

术后疼痛是骨科手术延迟出院的第一因素疼痛头晕恶心呕吐技术因素后勤因素意识混乱镇静过度

肌无力在影响骨科术后早期出院的一系列因素中，疼痛是骨科手术延迟出院的第一因素！HustedH,etal.Whystillin目录章节应时而生——骨科无痛病房2目录章节应时而生——骨科无痛病房2骨科围术期镇痛理想目标骨科围术期减轻术后疼痛提高患者生活质量提高患者对手术质量的整体评价使患者更早的开展康复训练降低术后并发症快速康复需要有效控制运动痛！中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志,2008,28(1):78-81..骨科围术期镇痛理想目标骨科围术期减轻术后疼痛提高患者对使患“无痛病房”理念的发展2000年JCI、JCAHO公布疼痛管理标准2001年1月1日开始执行2008年中国医学会骨科分会发表《骨科常见疼痛专家处理建议》2009年2月以来苏州、郑州、福州等十几家无痛病房尝试2010年已有近100家医院开始建立医护患结合的疼痛管理体系2010年9月启动骨科在线网站----疼痛专区11月COA—无痛病房专刊分享“无痛病房”建设经验2017年创建骨科手术加速康复围术期血液与疼痛管理示范病房项目JCAHO：美国医疗机构评审联合委员会JCI：联合委员会国际部(JointCommissionInternational)JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。1.PainManagementNursing,Vol7,No3(September),2006:2

骨科在线网站-镇痛专区/zhentong/index.php3.中华骨与关节外科杂志2017.11.16“无痛病房”就是疼痛规范化管理病房，通过医/护/患共同努力，将疼痛控制在微痛、甚至无痛的范围内“无痛病房”理念的发

无痛病房疼痛评估每日按时评估疼痛记录疼痛评分>3分告知医生处理治疗个体化、多模式、超前镇痛关注疗效与安全性患者教育教育患者和家人，能评估疼痛，及时报告，配合治疗降低患者住院天数1患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复1大幅度提高患者满意度2提高床位周转21.PainManagementNursing,Vol7,No3(September),2006:2.骨科在线网站-镇痛专区/zhentong/index.php

目录章节骨科手术后疼痛的特点及危害3目录章节骨科手术后疼痛的特点及危害3骨科术后疼痛特点及危害疼痛强度大：多为中重度疼痛1疼痛时间长：一般持续3~10天1炎症反应可加重疼痛，延长康复期1,2术后需康复锻炼，镇痛要求高1骨科术后疼痛特点降低患者生活质量影响患者睡眠质量影响患者躯体功能可能发展为慢性疼痛骨科术后疼痛引发多重危害31.陆琦,桂斯卿.实用临床医学杂志.2009;5:116-118.2.HallGM,etal.BritishJournalofAnaesthesia.2001;87:537-42.3.SinatraR.PainMed.2010Dec;11(12):1859-71.骨科术后疼痛特点及危害疼痛强度大：多为中重度疼痛1骨科术后疼重度疼痛的手术关节清洗术局部软组织疼痛内固定取出等骨科疼痛中度疼痛的手术关节韧带重建脊柱融合术椎板切除术等轻度疼痛的手术骨肿瘤手术关节置换术骨折内固定术截肢术等常见骨科手术的术后疼痛分级中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志,2008,28(1):78-81..重

中轻重度疼痛的手术关节清洗术骨科疼痛中度疼痛的手术关节韧带重建轻目录章节骨科手术后疼痛常用的处理方法4目录章节骨科手术后疼痛常用的处理方法4药物治疗局部外用药物全身用药阿片类镇痛药复方镇痛药封闭疗法辅助药物1.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志,2008,28(1):78-81.2.中华麻醉学杂志,2017年,第37卷增刊非药物治疗患者教育物理治疗分散注意力放松疗法自我行为疗法骨科手术后疼痛常用的处理方法药物治疗局部外用药物1.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的非药物治疗患者教育物理治疗：冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激等分散注意力放松疗法自我行为疗法注：非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应

根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志,2008,28(1):78-81..骨科手术后疼痛常用的处理方法非药物治疗患者教育注：非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效药物治疗局部外用药物：各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂等全身用药：对乙酰氨基酚和NSAIDs特点镇痛有封顶效应，用于轻度至中度疼痛的治疗血浆蛋白结合率高，不同时使用两种药物特点高龄≥65岁同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟及酗酒高危因素消化性溃疡、胃炎、肾功能不全、或有出血倾向的患者肝肾手术、移植术、肌肉皮瓣植入或接骨术后的早期，可能引起出血增加及骨愈合延迟用药禁忌一大类具有相同的用机制、非糖皮质激素，且具有抗炎、解热止痛用的药物1.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志,2008,28(1):78-81.2.中华麻醉学杂志,2017年,第37卷增刊骨科手术后疼痛常用的处理方法药物治疗局部外用药物：各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂等特药物治疗1.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志,2008,28(1):78-81.2.中华麻醉学杂志,2017年,第37卷增刊局部外用药物：各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂等全身用药：对乙酰氨基酚和NSAIDs复方镇痛药：由两个或多个不同机制的镇痛药组成，以达到协同镇痛作用，如对乙酰氨基酚+曲马多等封闭疗法：是将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等阿片类镇痛药：主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用，包括羟考酮、吗啡、芬太尼等骨科手术后疼痛常用的处理方法药物治疗1.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议药物治疗1.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志,2008,28(1):78-81.2.中华麻醉学杂志,2017年,第37卷增刊局部外用药物：各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂等全身用药：对乙酰氨基酚和NSAIDs复方镇痛药：由两个或多个不同机制的镇痛药组成，以达到协同镇痛作用，如对乙酰氨基酚+曲马多等封闭疗法：是将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等阿片类镇痛药：主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用，包括羟考酮、吗啡、芬太尼等骨科手术后疼痛常用的处理方法药物治疗1.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议目录章节阿片类药物在骨科围术期的应用5目录章节阿片类药物在骨科围术期的应用5阿片受体及常用的阿片类药物常用阿片类药物类型作用特点羟考酮μ、κ双受体激动强效镇痛，独特减轻内脏痛；更少的呼吸抑制作用吗啡、芬太尼家族、氢吗啡酮μ受体激动强效镇痛地佐辛混合激动-拮抗剂镇痛作用机制不明，主要用于术后中度痛1.盐酸羟考酮注射液中文说明书，2013.2.SavageSR,etal.AddictSciClinPract.2008;4(2):4-25.3.徐建国.临床麻醉学杂志.2014,30(5):511-513.4.地佐辛注射液中文说明书,2009.阿片受体及常用的阿片类药物常用阿片类药物类型作用特点羟考酮μ72ERAS提倡弱阿片化的主要原因1、2恶心呕吐、肠梗阻→抑制胃肠蠕动、延缓进食痛觉过敏：传统阿片类药物镇痛易引起呼吸抑制：与μ2受体激活相关谵妄：使用阿片类镇痛1.McEvoyMD,etal.PerioperMed.2017Apr;13;6:82.BrJAnaesth.

2017Jun9.doi:10.1093/bja/aex140.[Epubaheadofprint]

27ERAS提倡弱阿片化的主要原因1、2恶心呕吐、肠梗阻→抑1.McEvoyMD,etal.PerioperMed.2017Apr;13;6:82.BrJAnaesth.

2017Jun9.doi:10.1093/bja/aex140.[Epubaheadofprint]

尽管许多指南里倡导弱阿片化，然而，阿片类药物仍然是术后镇痛的基石1、2阿片药物仍是术后镇痛的基石1.McEvoyMD,etal.Perioper阿片类药物在骨科术后镇痛中广泛应用1.PolitzerCS,etal.JArthroplasty.2017Nov14.2.CoddingJL,etal.OrthopClinNorthAm.2018Jan;49(1):81-91.对于中重度术后疼痛，阿片类药物是最有效的镇痛药2。在全膝关节置换术术后疼痛管理中，阿片类药物是主要用药1。阿片类药物在骨科术后镇痛中广泛应用1.PolitzerC重度疼痛如：开胸术上腹部手术大血管（主动脉）手术全膝、髋关节置换术（1）单独超声引导下外周神经阻滞(如胸部:胸椎旁神经阻滞,腹部:腹横肌平面阻滞),或配合NSAIDs或阿片类药物PCEA;（2）对乙酰氨基酚+NSAIDs药物和局麻药切口浸润(或超声引导下外周神经阻滞);（3）NSAIDs(除外禁忌证)与阿片类药物(或曲马多)的联合;（4）硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA。中度疼痛如：膝关节及膝以下下肢手术肩背部手术子宫切除术颌面外科（1）超声引导下外周神经阻滞(如上肢臂丛阻滞或下肢全膝关节股神经阻滞或收肌管阻滞)或与局麻药局部阻滞配伍;（2）方案（1）+对乙酰氨基酚或NSAIDs药物;（3）硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA;（4）NSAIDs药物与阿片类药物联合行PCIA。常见骨科手术多模式疼痛治疗选择

——成人手术后疼痛处理专家共识徐建国.成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2017,33(09):911-917.重度疼痛如：（1）单独超声引导下外周神经阻滞(如胸部:胸椎旁术式全身药物治疗局部药物治疗区域麻醉神经轴索麻醉非药理治疗脊柱融合术阿片类NSAIDS和/或对乙酰氨基酚加巴喷丁或普瑞巴林静脉推注氯胺酮切口局部麻醉硬膜外应用局麻药（联合或不联合阿片类药物），或鞘内阿片类药物认知模式治疗：包括引导下想象、催眠、放松疗法、音乐镇痛等；经皮电神经刺激；全髋关节置换术阿片类NSAIDS和/或对乙酰氨基酚加巴喷丁或普瑞巴林静脉推注氯胺酮关节内麻醉和/或阿片药物局麻药切口区域麻醉全膝关节置换术阿片类NSAIDS和/或对乙酰氨基酚加巴喷丁或普瑞巴林静脉推注氯胺酮关节内麻醉和/或阿片药物局麻药切口区域麻醉阿片类药物全身应用时，如果镇痛需求在几个小时以上，同时患者认知功能好，能够理解和配合应用PCIA，应该首选PCIA；关节内镇痛、外周区域麻醉和神经轴索麻醉不要同时应用。常见骨科手术多模式疼痛治疗选择——美国疼痛学会术后疼痛管理指南JPain.2016Feb;17(2):131-57.doi:10.1016/j.jpain.2015.12.008.术式全身药物治疗局部药物治疗区域麻醉神经轴索麻醉非药理治疗脊常见骨科手术多模式疼痛治疗选择——美国疼痛学会术后疼痛管理指南JPain.2016Feb;17(2):131-57.doi:10.1016/j.jpain.2015.12.008.推荐13：使用术后静脉患者自控镇痛（PCIA)时，对于无阿片类药物耐受的成人患者，反对设置常规背景输注。（推荐等级：强；证据等级：中）大量数据表明，常规背景输注的PCIA和无背景剂量的PCIA相比较，

没有明显的优势；背景输注与恶心、呕吐甚至呼吸抑制的发生率相关联。常见骨科手术多模式疼痛治疗选择JPain.2016Fe神经外科手术颌面外科手术胸外科手术心脏外科手术血管外科手术普外科手术妇产科手术泌尿外科手术骨科手术1.徐建国，吴新民，罗爱伦，等.成人术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志，2010，26(3):190-196.2.术后镇痛管理方案的专家共识，中华麻醉学杂志,2017年,第37卷增刊常见骨科手术多模式疼痛治疗选择

——术后镇痛管理方案的专家共识神经外科手术颌面外科手术胸外科心脏外科手术血管外科手术普外科骨科手术围术期多模式镇痛方案02NSAIDs与局麻药切口浸润联合例：0.5%罗哌卡因10～20ml切口浸润+静脉注射帕瑞昔布40mg

06单次外周神经阻滞或PCNA例：0.15%～0.20%罗哌卡因20～30ml单次阻滞或0.15%～0.20%罗哌卡因200～300mlPCNA

01局麻药切口浸润例：0.5%罗哌卡因，10～20ml切口浸润此镇痛方案中推荐（6）、或（5）、或（2）和（3）联用、或（2）和（4）联用（NSAIDs勿重复使用）03阿片类药物和/或曲马多PCIA

例：羟考酮0.5mg/ml

±曲马多500mg，采用0.9%生理盐水稀释至100ml

04NSAIDs与曲马多或阿片类药物PCIA

例：羟考酮0.5mg/ml+氟比洛芬酯150mg，采用0.9%生理盐水稀释至100ml

05硬膜外局麻药复合阿片类药物PCEA

例：0.15%～0.20%罗哌卡因+舒芬太尼0.3µg/ml，采用0.9%生理盐水稀释至250ml

1.徐建国，吴新民，罗爱伦，等.成人术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志，2010，26(3):190-196.2.术后镇痛管理方案的专家共识，中华麻醉学杂志,2017年,第37卷增刊骨科手术围术期多模式镇痛方案02NSAIDs与局麻药切口浸目录章节羟考酮在骨科围术期的应用6目录章节羟考酮在骨科围术期的应用6羟考酮独特双受体激动、强效、全面镇痛羟考酮——唯一的μ、κ双受体激动剂，对内脏痛更有效无封顶效应强效镇痛无器官毒性无呼吸抑制作用无躯体依赖作用无胃肠道蠕动抑制作用较少引起躁动减轻内脏痛作用κ受体激动效应μ受体激动效应羟考酮徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用[J].临床麻醉学杂志,2014,30(05):511-513.羟考酮独特双受体激动、强效、全面镇痛羟考酮——唯一的μ、κ双羟考酮快速起效、快速达峰、持续镇痛1.徐建国.临床麻醉学杂志.2014;30(5):511-513.2.KochS,etal.ActaAnaesthesiolScand.2008Jul;52(6):845-50.3.黄宇光,等.疼痛治疗学.2008:504.耿立成.医学综述.2012;18(23):4029-4031.5.TveitaT,etal.ActaAnaesthesioScand.2008;52(7):920-925.持续时间(小时)40.50.54-52-453-65-63020达峰时间(分钟)起效时间(分钟)2-31-32-3552-3分钟快速起效5分钟快速达峰4小时持续镇痛羟考酮快速起效、快速达峰、持续镇痛1.徐建国.临床麻醉学杂羟考酮更多药代动力学优势，更多临床获益蓄积少对心率、血压影响小肾功能受损者使用更安全羟考酮：水溶性药物，脂溶性低，蓄积少羟考酮：不导致组胺释放，血流动力学稳定，不引起心动过缓羟考酮主要代谢产物为羟吗啡酮和去甲羟考酮去甲羟考酮无镇痛活性；羟吗啡酮血浆浓度很低，无临床有效镇痛作用1.NHSpainmanagementguidelinebook.