冠脉微血管病变-课件

冠脉微血管病变冠脉微血管病变提要冠脉微循环障碍临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管功能的药物1提要冠脉微循环障碍临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管冠状动脉分级冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管与微静脉构成的微循环系统冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜与中膜平滑肌发达,具有较强的收缩力,能使管腔明显地缩小或扩大,从而调节与分配到心脏各部位的血流而小动脉与微动脉(亦称外周阻力血管,特别是直径<300um微动脉)仍属肌性动脉,其收缩与扩张可显著影响心肌血流量与冠状动脉阻力的变化其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床与心肌代谢场所2心外膜冠状动脉(直径2～7、5mm)及其主要分支(1～2mm)冠状动脉小动脉(500～1000μm)微动脉(＜500μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm)与微静脉(＜500μm)。冠状动脉分级冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管心肌微循环(直径<500μm，由微动脉、毛细血管和微静脉构成)冠状动脉造影显示的心外膜血管及主要分支心肌微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键所在心肌血流中80%都参与心肌微循环JNuciCardiol,2001,8:599心肌微循环冠状动脉造影心肌微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键心肌微循环障碍的发病机制冠脉微血管病变研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏,从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足冠脉微循环阻塞冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞(CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注冠脉微循环痉挛由于各种缘故导致微血管床收缩,从而导致微循环障碍,心肌灌注不足心肌微循环障碍的发病机制心肌微循环障碍的病理机制MoensAL,etal、IntJCardiol、2005;100(2):179-90、微血管障碍氧化应激内皮损伤痉挛微血管栓塞血小板聚集血栓嗜中心粒细胞心肌微循环障碍的病理机制MoensAL,etal、I微血管功能的检测方法目前的技术尚无法在人体内直截了当观察微血管,现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流与冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能心肌血流量PET:正电子发射计算机技术,是目前相对直截了当与准确技术心肌声学造影:超声+对比剂(ml/min/g心肌)MRI:处于探究时期冠脉血流量(仅评价心外膜冠脉;间接)冠脉内插管(热稀释法;多普勒)→ml/minTIMI评分→0～3分微循环阻力指数IMR冠脉血流储备CFR6微血管功能的检测方法目前的技术尚无法在人体内直截了当观察微血微循环阻力指数IMRIMR是特异性反映微循环阻力的指标,通过温度稀释法测量出冠脉血流与微循环两端的压力阶差,压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数正常:IMR<25;异常:IMR>30FFR:血流储备分数,充血相与静态时流量比值CFR:绝对血流储备,狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力比值7微血管心外膜下血管微循环阻力指数IMRIMR是特异性反映微循环阻力的指标,通过提要冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变大血管病变合并微血管病变微血管心绞痛（X综合征）冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善微血管功能的药物8提要冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变大血管病变临床上心肌微循环障碍广泛存在无阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病有阻塞性CAD由血运重建导致(继发性)心肌微循环障碍的临床分型1,2多见于吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者，多表现为治疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无复流，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等1、CamiciPG,etal、NEnglJMed、2007;356(8):830-40、2、HerrmannJ,etal、EurHeartJ、2012;33(22):2771-2782b、临床上心肌微循环障碍广泛存在无阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病大动脉狭窄解除后,心绞痛症状仍然存在COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287,有明显缺血证据的稳定性冠心病患者,1149例接受PCI+最佳药物治疗,1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年,仍有34%的患者发生心绞痛,在降低死亡率方面无优势。BodenWE,etal、NEnglJMed、2007;356:1503-16临床上最易被忽略却广泛存在的现象:大动脉狭窄解除后,心绞痛症状仍然存在,提示了冠心病大血管病变往往估计合并有其她微血管病变存在。大动脉狭窄解除后,心绞痛症状仍然存在COURAGE研究PCI微血管性心绞痛(心脏X综合征)10~30%的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉正常1973年Kemp提出了心脏X综合征的概念11具有以下“三联征”心绞痛症状运动试验ST段压低冠脉造影正常(无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛)占心绞痛总数的10%-15%。重要特征是冠状动脉血流储备受限。多见于围绝经期女性估计与精神心理疾病相关微血管性心绞痛(心脏X综合征)10~30%的心绞痛症状病人SariI,etal、IntJCardiol、2008;127(2):262-5、DM+冠脉造影正常DM+LAD病变<50%对照+冠脉造影正常对照+LAD病变<50%患者比例(‰)心肌呈色分级(MBG)反映心肌灌注情况，评分越高提示灌注越好。相比其他组P=0.001相比对照组P=NSDM+冠脉造影正常DM+LAD病变<50%对照+冠脉造影正常对照+LAD病变<50%心肌充盈时间(毫秒)心肌充盈时间(MFT)越长提示灌注越差。相比其他组P<0.0001P=NS相比DM组P<0.0001不论是冠脉造影正常或有明确冠脉狭窄者

合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常关于LAD病变<50%者,MBG、MFT指标均提示合并DM者微血管灌注显著较差;同时,DM+冠脉造影正常者与对比+LAD病变<50%者结果相当。SariI,etal、IntJCardiol、WISE研究:

女性冠心病患者病变更为弥散,尤其是微血管女性冠脉病变更弥散(vs、男性)1BaireyMerzCN,etal、JAmCollCardiol、2006;47(3Suppl):S21-9、PepineCJ,etal、JAmCollCardiol、2006;47(3Suppl):S30-5、女性多见不同部位的斑块侵蚀病变2

(如下图,可见纤维帽缺失、以平滑肌与蛋白聚糖为主的内膜暴露,导致不完全阻塞性血栓)常伴远端微血管栓塞2结构上——大血管与微血管动脉较细僵硬度增加(纤维化、重构等)病变更弥散性,斑块侵蚀>破裂微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等功能上——大血管与微血管内皮功能障碍平滑肌功能障碍(冠脉痉挛等)炎症反应WISE研究:

女性冠心病患者病变更为弥散,尤其是微血管女性冠脉介入治疗中的无复流现象无复流定义:为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流发生率为0、6～5%,在大隐静脉移植的PCI中发生率高达30%具体发生机制尚不清楚,估计与以下因素有关远端血栓栓塞再灌注损伤微循环损伤血小板聚集中性粒细胞栓塞(neutrophilicplugging)微小血管层面14冠脉介入治疗中的无复流现象无复流定义:微小血管层面14冠脉无复流发生机制成功的再灌注治疗后可发生无复流(No-reflow,微血管阻塞,MVO)或慢血流

部分患者在PCI成功(心外膜冠脉主支再通)后心肌并未获得满意的灌注是为急性冠脉微血功能障碍(CMD)15有研究显示,直截了当PCI后,即使TIMI达到3级,冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60%。冠脉无复流发生机制成功的再灌注治疗后可发生无复流(No-re冠脉无复流的临床影响及治疗选择冠脉无复流的临床影响短期PCI后心梗及心脏marker升高的主要缘故表现为胸痛,ECG变化,AVB,低血压急性心梗发生率32%,死亡率15%长期影响左室重构及心脏功能恢复心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常、EF降低等均显著增加缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流16Circulation、2008;117:3152-3156冠脉无复流的临床影响及治疗选择冠脉无复流的临床影响短期缓解微冠脉微血管病变需引起重视临床上有明确的心绞痛症状的患者中20%~30%冠脉造影正常。在我国,只有6、3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。172014《中国心脏病大会报告》冠脉微血管病变需引起重视临床上有明确的心绞痛症状的患者中20BologneseL,etal、Circulation、2004;109(9):1121-6、124例AMI患者,行成功PTCA治疗前、后接受冠脉内心肌声学造影(MCE)检测。平均随访46±32个月。PTCA术后,100例患者术后再灌注血流充分(无微血管功能障碍),另24例存在微血管功能障碍。微循环障碍是导致

不良心血管事件的独立预测因素事件:心脏死亡事件:

心脏死亡、再梗死、心衰无微血管功能障碍微血管功能障碍无微血管功能障碍微血管功能障碍BologneseL,etal、Circulatio心肌缺血的发病机制固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛以上机制估计重叠,并可随着时间的迁移而改变2013ESC指南扩大了SCAD的范畴19TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology、EurHeartJ、2013Aug30稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理指南ESC公布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上,强调小血管与微血管病变在冠心病发病机制中的作用。2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease心肌缺血的发病机制2013ESC指南扩大了SCAD的范畴19多国指南已认识到

微血管疾病在心血管疾病中的重要性ACC／AHANSTE-ACS患者管理指南1冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中发挥重要作用CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南2微血管疾病会导致心肌缺氧JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南3冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影来检测，必须通过一个诱发试验来间接测试。ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南4伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。1、2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes2、CanadianCardiovascularSocietyGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofStableIschemicHeartDisease3、GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofPatientsWithVasospasticAngina(CoronarySpasticAngina)(JCS2013)4、2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease多国指南已认识到

微血管疾病在心血管疾病中的重要性ACC／A提要冠脉微循环障碍临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管功能的药物21提要冠脉微循环障碍临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管目前冠脉微血管病治疗方案如何选择心肌保护药物β-受体阻滞剂钙离子受体拮抗剂ACEI/ARB类药物改善心肌能量代谢类药物硝酸酯类22她汀类药物以患者症状改善、长期生存率、不良事件发生率作为评估标准目的是改善心肌需氧/供氧矛盾,预防心室重构大部分药物难以多靶点覆盖微循环障碍的病因钾离子通道开放剂目前冠脉微血管病治疗方案如何选择心肌保护药物β-受体阻滞剂钙抗心绞痛治疗—β受体阻滞剂总体有效率19～60%普萘洛尔能够减少病人缺血负荷(Holter)阿替洛尔减少心绞痛发作,减少运动中ST段压低关于以下病人为首选治疗劳力诱发症状者交感活性增高者(静息心率快,运动后心率与血压增高23关于微循环痉挛所致者为禁忌！抗心绞痛治疗—β受体阻滞剂23关于微循环痉挛所致者为禁忌！传统抗心绞痛药物——硝酸酯类1、/MichaelA,etal、CircRes、1991;68:847-855、直径(μm)对比硝酸甘油冠状小动脉对硝酸甘油的反应此项动物研究结果显示硝酸甘油(GTN)不能扩张直径<100μm的小冠脉*P＜0、05(与对比值)由于微血管缺乏将硝酸酯转化成NO的巯基,而不能有效扩张微小冠脉传统抗心绞痛药物——硝酸酯类1、/MichaelA,et抗心绞痛治疗—钙拮抗剂一些小规模的对比研究提示CCB能够改善症状,提高运动耐量,但另一些研究提示无效冠脉内注射地尔硫卓不能改善冠脉血流储备CCB治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实25抗心绞痛治疗—钙拮抗剂25抗心绞痛治疗—钾离子通道开放剂钾离子通道开放剂能直截了当松弛血管平滑肌,有较大的小动脉扩张作用,使外周阻力下降,血压下降,而对容量血管无明显作用。研究证实ATP敏感性钾离子通道开放剂尼可地尔关于小血管心绞痛的治疗有效率估计高达70%,然而在针对中国患者的治疗中发现,引起持续性头痛副反应的发生率高于硝酸酯类药物,且对青光眼患者及严重肝、肾疾病患者禁用。26王洪江,尼可地尔治疗不稳定型心绞痛药物安全性及有效性观察,大连医科大学,2008抗心绞痛治疗—钾离子通道开放剂钾离子通道开放剂能直截了当松弛其她药物——改善微血管功能RAS抑制剂↓L-精氨酸/非对称二甲基精氨酸→内皮NO↑她汀独立于降脂作用以外的保护作用,包括抗炎、减轻氧化应激等二甲双胍血管保护作用,改善内皮功能别嘌呤醇其代谢产物奥昔嘌醇能够在心输出量不变的情况下减少心肌耗氧27总体治疗有效率有限其她药物——改善微血管功能RAS抑制剂27总体治疗有效率有限万爽力,代谢调节剂

对血流动力学参数无影响Fundamental&ClinicalPharmacology、2003;17:133EuropeanHeartJournal、2006;27:942*长链3-酮酰辅酶A硫解酶,简称3-KAT:线粒体内进行脂肪酸氧化的关键酶万爽力选择性抑制3-KAT酶,使心肌脂肪酸代谢途径向葡萄糖代谢途径转变每消耗1个氧分子,葡萄糖氧化产生6、4分子ATP,游离脂肪酸氧化产生5、6分子ATP,也即消耗同等量的氧,葡萄糖氧化供能比游离脂肪酸氧化供能高出Fundamental&ClinicalPharmacology、2003;17:133EuropeanHeartJournal、2006;27:94212％～28％万爽力,代谢调节剂

对血流动力学参数无影响Fundament万爽力安全性不良反应发生的比率万爽力安全性不良反应发生的比率曲美她嗪的作用

利用有限的氧产生更多ATP,改善心肌能量代谢抑制脂肪酸氧化,刺激心肌葡萄糖代谢,优化心肌能量代谢;通过非血流动力学机制,作用于线粒体水平,直截了当细胞保护作用;是抗心肌缺血传统治疗的重要补充,或联合应用减少心肌缺血发作-心绞痛增加缺血心肌收缩力-缺血性心肌病减轻缺血导致的心肌细胞凋亡与死亡减轻缺血导致的心肌纤维化稳定细胞膜-减少缺血性心律失常减轻左室重构曲美她嗪的作用减少心肌缺血发作-心绞痛减轻左室重曲美她嗪显著降低无症状心肌缺血发作糖尿病合并缺血性心脏病患者(n=30),在标准治疗基础上随机予曲美她嗪(20mgt、i、d、)或安慰剂治疗6个月,期间行24小时心电图监测010-10-20-30-4037%42%曲美他嗪安慰剂无症状心肌缺血发作次数/24h无症状心肌缺血发作总时间min/24hP<0、01P<0、01IntJCardiol、2007;120:79与基线相比变化比例(%)曲美她嗪显著降低无症状心肌缺血发作糖尿病合并缺血性心脏病患者32血管平滑肌

类硝酸酯作用NO尼可地尔Ca2+Ca2+敏感性↓

KATP通道开放作用K+超极化cGMP产生↑Ca2+[Ca2+]i降低血管舒张尼可地尔的抗心绞痛双重作用机制32激活Ca2+泵,钙离子外流降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性Ca2+通道关闭,Ca2+内流↓32血管平滑肌类硝酸酯作用NO尼可地尔Ca2+Ca2+敏总结PCI治疗在大冠状动脉粥样硬化治疗方面取得了巨大成功，但临床发现冠心病的死亡率却不降反升，需要我们对冠心病的治疗进行新的思考。目前对于微血管病变的关注不够，其评估、诊断、治疗均存在困难，在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。总结PCI治疗在大冠状动脉粥样硬化治疗方面取得了巨大感谢您的聆听！感谢您的聆听！冠脉微血管病变冠脉微血管病变提要冠脉微循环障碍临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管功能的药物36提要冠脉微循环障碍临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管冠状动脉分级冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管与微静脉构成的微循环系统冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜与中膜平滑肌发达,具有较强的收缩力,能使管腔明显地缩小或扩大,从而调节与分配到心脏各部位的血流而小动脉与微动脉(亦称外周阻力血管,特别是直径<300um微动脉)仍属肌性动脉,其收缩与扩张可显著影响心肌血流量与冠状动脉阻力的变化其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床与心肌代谢场所37心外膜冠状动脉(直径2～7、5mm)及其主要分支(1～2mm)冠状动脉小动脉(500～1000μm)微动脉(＜500μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm)与微静脉(＜500μm)。冠状动脉分级冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管心肌微循环(直径<500μm，由微动脉、毛细血管和微静脉构成)冠状动脉造影显示的心外膜血管及主要分支心肌微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键所在心肌血流中80%都参与心肌微循环JNuciCardiol,2001,8:599心肌微循环冠状动脉造影心肌微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键心肌微循环障碍的发病机制冠脉微血管病变研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏,从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足冠脉微循环阻塞冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞(CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注冠脉微循环痉挛由于各种缘故导致微血管床收缩,从而导致微循环障碍,心肌灌注不足心肌微循环障碍的发病机制心肌微循环障碍的病理机制MoensAL,etal、IntJCardiol、2005;100(2):179-90、微血管障碍氧化应激内皮损伤痉挛微血管栓塞血小板聚集血栓嗜中心粒细胞心肌微循环障碍的病理机制MoensAL,etal、I微血管功能的检测方法目前的技术尚无法在人体内直截了当观察微血管,现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流与冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能心肌血流量PET:正电子发射计算机技术,是目前相对直截了当与准确技术心肌声学造影:超声+对比剂(ml/min/g心肌)MRI:处于探究时期冠脉血流量(仅评价心外膜冠脉;间接)冠脉内插管(热稀释法;多普勒)→ml/minTIMI评分→0～3分微循环阻力指数IMR冠脉血流储备CFR41微血管功能的检测方法目前的技术尚无法在人体内直截了当观察微血微循环阻力指数IMRIMR是特异性反映微循环阻力的指标,通过温度稀释法测量出冠脉血流与微循环两端的压力阶差,压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数正常:IMR<25;异常:IMR>30FFR:血流储备分数,充血相与静态时流量比值CFR:绝对血流储备,狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力比值42微血管心外膜下血管微循环阻力指数IMRIMR是特异性反映微循环阻力的指标,通过提要冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变大血管病变合并微血管病变微血管心绞痛（X综合征）冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善微血管功能的药物43提要冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变大血管病变临床上心肌微循环障碍广泛存在无阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病有阻塞性CAD由血运重建导致(继发性)心肌微循环障碍的临床分型1,2多见于吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者，多表现为治疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无复流，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等1、CamiciPG,etal、NEnglJMed、2007;356(8):830-40、2、HerrmannJ,etal、EurHeartJ、2012;33(22):2771-2782b、临床上心肌微循环障碍广泛存在无阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病大动脉狭窄解除后,心绞痛症状仍然存在COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287,有明显缺血证据的稳定性冠心病患者,1149例接受PCI+最佳药物治疗,1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年,仍有34%的患者发生心绞痛,在降低死亡率方面无优势。BodenWE,etal、NEnglJMed、2007;356:1503-16临床上最易被忽略却广泛存在的现象:大动脉狭窄解除后,心绞痛症状仍然存在,提示了冠心病大血管病变往往估计合并有其她微血管病变存在。大动脉狭窄解除后,心绞痛症状仍然存在COURAGE研究PCI微血管性心绞痛(心脏X综合征)10~30%的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉正常1973年Kemp提出了心脏X综合征的概念46具有以下“三联征”心绞痛症状运动试验ST段压低冠脉造影正常(无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛)占心绞痛总数的10%-15%。重要特征是冠状动脉血流储备受限。多见于围绝经期女性估计与精神心理疾病相关微血管性心绞痛(心脏X综合征)10~30%的心绞痛症状病人SariI,etal、IntJCardiol、2008;127(2):262-5、DM+冠脉造影正常DM+LAD病变<50%对照+冠脉造影正常对照+LAD病变<50%患者比例(‰)心肌呈色分级(MBG)反映心肌灌注情况，评分越高提示灌注越好。相比其他组P=0.001相比对照组P=NSDM+冠脉造影正常DM+LAD病变<50%对照+冠脉造影正常对照+LAD病变<50%心肌充盈时间(毫秒)心肌充盈时间(MFT)越长提示灌注越差。相比其他组P<0.0001P=NS相比DM组P<0.0001不论是冠脉造影正常或有明确冠脉狭窄者

合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常关于LAD病变<50%者,MBG、MFT指标均提示合并DM者微血管灌注显著较差;同时,DM+冠脉造影正常者与对比+LAD病变<50%者结果相当。SariI,etal、IntJCardiol、WISE研究:

女性冠心病患者病变更为弥散,尤其是微血管女性冠脉病变更弥散(vs、男性)1BaireyMerzCN,etal、JAmCollCardiol、2006;47(3Suppl):S21-9、PepineCJ,etal、JAmCollCardiol、2006;47(3Suppl):S30-5、女性多见不同部位的斑块侵蚀病变2

(如下图,可见纤维帽缺失、以平滑肌与蛋白聚糖为主的内膜暴露,导致不完全阻塞性血栓)常伴远端微血管栓塞2结构上——大血管与微血管动脉较细僵硬度增加(纤维化、重构等)病变更弥散性,斑块侵蚀>破裂微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等功能上——大血管与微血管内皮功能障碍平滑肌功能障碍(冠脉痉挛等)炎症反应WISE研究:

女性冠心病患者病变更为弥散,尤其是微血管女性冠脉介入治疗中的无复流现象无复流定义:为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流发生率为0、6～5%,在大隐静脉移植的PCI中发生率高达30%具体发生机制尚不清楚,估计与以下因素有关远端血栓栓塞再灌注损伤微循环损伤血小板聚集中性粒细胞栓塞(neutrophilicplugging)微小血管层面49冠脉介入治疗中的无复流现象无复流定义:微小血管层面14冠脉无复流发生机制成功的再灌注治疗后可发生无复流(No-reflow,微血管阻塞,MVO)或慢血流

部分患者在PCI成功(心外膜冠脉主支再通)后心肌并未获得满意的灌注是为急性冠脉微血功能障碍(CMD)50有研究显示,直截了当PCI后,即使TIMI达到3级,冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60%。冠脉无复流发生机制成功的再灌注治疗后可发生无复流(No-re冠脉无复流的临床影响及治疗选择冠脉无复流的临床影响短期PCI后心梗及心脏marker升高的主要缘故表现为胸痛,ECG变化,AVB,低血压急性心梗发生率32%,死亡率15%长期影响左室重构及心脏功能恢复心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常、EF降低等均显著增加缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流51Circulation、2008;117:3152-3156冠脉无复流的临床影响及治疗选择冠脉无复流的临床影响短期缓解微冠脉微血管病变需引起重视临床上有明确的心绞痛症状的患者中20%~30%冠脉造影正常。在我国,只有6、3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。522014《中国心脏病大会报告》冠脉微血管病变需引起重视临床上有明确的心绞痛症状的患者中20BologneseL,etal、Circulation、2004;109(9):1121-6、124例AMI患者,行成功PTCA治疗前、后接受冠脉内心肌声学造影(MCE)检测。平均随访46±32个月。PTCA术后,100例患者术后再灌注血流充分(无微血管功能障碍),另24例存在微血管功能障碍。微循环障碍是导致

不良心血管事件的独立预测因素事件:心脏死亡事件:

心脏死亡、再梗死、心衰无微血管功能障碍微血管功能障碍无微血管功能障碍微血管功能障碍BologneseL,etal、Circulatio心肌缺血的发病机制固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛以上机制估计重叠,并可随着时间的迁移而改变2013ESC指南扩大了SCAD的范畴54TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology、EurHeartJ、2013Aug30稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理指南ESC公布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上,强调小血管与微血管病变在冠心病发病机制中的作用。2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease心肌缺血的发病机制2013ESC指南扩大了SCAD的范畴19多国指南已认识到

微血管疾病在心血管疾病中的重要性ACC／AHANSTE-ACS患者管理指南1冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中发挥重要作用CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南2微血管疾病会导致心肌缺氧JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南3冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影来检测，必须通过一个诱发试验来间接测试。ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南4伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。1、2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes2、CanadianCardiovascularSocietyGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofStableIschemicHeartDisease3、GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofPatientsWithVasospasticAngina(CoronarySpasticAngina)(JCS2013)4、2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease多国指南已认识到

微血管疾病在心血管疾病中的重要性ACC／A提要冠脉微循环障碍临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管功能的药物56提要冠脉微循环障碍临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管目前冠脉微血管病治疗方案如何选择心肌保护药物β-受体阻滞剂钙离子受体拮抗剂ACEI/ARB类药物改善心肌能量代谢类药物硝酸酯类57她汀类药物以患者症状改善、长期生存率、不良事件发生率作为评估标准目的是改善心肌需氧/供氧矛盾,预防心室重构大部分药物难以多靶点覆盖微循环障碍的病因钾离子通道开放剂目前冠脉微血管病治疗方案如何选择心肌保护药物β-受体阻滞剂钙抗心绞痛治疗—β受体阻滞剂总体有效率19～60%普萘洛尔能够减少病人缺血负荷(Holter)阿替洛尔减少心绞痛发作,减少运动中ST段压低关于以下病人为首选治疗劳力诱发症状者交感活性增高者(静息心率快,运动后心率与血压增高58关于微循环痉挛所致者为禁忌！抗心绞痛治疗—β受体阻滞剂23关于微循环痉挛所致者为禁忌！传统抗心绞痛药物——硝酸酯类1、/MichaelA,etal、CircRes、1991;68:847-855、直径(μm)对比硝酸甘油冠状小动脉对硝酸甘油的反应此项动物研究结果显示硝酸甘油(GTN)不能扩张直径<100μm的小冠脉*P＜0、05(与对比值)由于微血管缺乏将硝酸酯转化成NO的巯基,而不能有效扩张微小冠脉传统抗心绞痛药物——硝酸酯类1、/MichaelA,et抗心绞痛治疗—钙拮抗剂一些小规模的对比研究提示CCB能够改善症状,提高运动耐量,但另一些研究提示无效冠脉内注射地尔硫卓不能改善冠脉血流储备CCB治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实60抗心绞痛治疗—钙拮抗剂25抗心绞痛治疗—钾离子通道开放剂钾离子通道开放剂能直截了当松弛血管平滑肌,有较大的小动脉扩张作用,使外周阻力下降,血压下降,而对容量血管无明显作用。研究证实ATP敏感性钾离子通道开放剂尼可地尔关于小血管心绞痛的治疗有效率估计高达70%,然而在针对中国患者