内植物外露慢性创面的临床治疗课件

内植物外露慢性创面的临床治疗褚万立解放军总医院第四医学中心创面修复外科内植物外露慢性创面的临床治疗褚万立解放军总医院第四医学中心创1

中国医疗保健国际交流促进会烧伤医学分会委员

中国老年医学学会烧创伤分会青年委员

褚万立副主任医师个人简介

学位学历：医学博士

工作方向：慢性难愈性创面的治疗

学术任职：

中华医学会烧伤外科学分会创面修复学组委员

中国老年保健协会静脉病专业委员会常务委员

北京医学会创面修复分会青年委员会副主任委员中国医疗保健国际交流促进会烧伤医学分会委员 褚万立个20102目录

03背

景临床病例解析临床治疗策略0102目背景临床病例解析3背

景01背景014慢性创面

糖尿病足

压力性损伤

术后难愈性切口

血管性溃疡

瘢痕溃疡

放射性溃疡

自身免疫相关性皮肤溃疡

血液病相关性皮肤溃疡慢性创面糖尿病足压力性损伤术后难愈性切口5术后切口愈合不良是创面修复科的病种之一

全身性因素肥胖、抽烟、营养不良、糖尿病、长期使用免疫抑制剂治疗

局部性因素感染、脂肪液化、缝线反应、血肿或血清肿形成；手术时间过长、过度电凝、伤口张力过大术后切口愈合不良是创面修复科的病种之一肥胖、抽烟、营养不良、6术后切口愈合不良往往伴有内植物的外露

骨科术后内固定外露

脑外科术后钛网外露

普外科术后补片外露

血管外科术后人工血管外露术后切口愈合不良往往伴有内植物的外露骨科术后内固定外7

外露的内植物某种程度上是一种异物

外露的内植物往往成为慢性感染的来源去除外露内植物有利于创面的修复ⅹ不利于原有疾病的治疗ⅹ后期面临二次植入内植物的需求ⅹ增加患者的经济负担外露的内植物某种程度上是一种异物去除外露内植物有利于8是否能在保留内植物的同时修复创面？

全身治疗系统性抗感染治疗、控制血糖、改善营养不良、纠正凝血功能障碍、在情况允许下尽可能降低免疫抑制治疗的强度

局部治疗清创，创面封闭是否能在保留内植物的同时修复创面？全身治疗系统性抗感染9临床病例解析02临床病例解析0210典型病例•

患者女，10岁，颈部脑脊液管外露典型病例•患者女，10岁，颈部脑脊液管外露11Negative

Pressure

Wound

Therapy（NPWT）

引流----负压引流----负压封闭引流----负压封闭引流+灌洗

1993年，德国的Fleischmann

等报道负压封闭治疗软组织损伤

1997年，美国的Argenta

和

Morykwas

报道使用

Vacuum-assisted

closure（VAC）材料及技术治

疗急慢性创面负压封闭引流治疗NegativePressureWoundTherap121998年起，负压封闭引流治疗联合滴注灌洗（negative

pressure

wound

therapy

withinstillation，NPWTi）负压封闭引流治疗1998年起，负压封闭引流治疗联合滴注灌洗负压封闭引流治疗13负压封闭引流治疗系统负压封闭引流治疗负压封闭引流治疗系统负压封闭引流治疗14

减少张力，促进创面收缩，加快创面面积缩小

持续清除创面渗液、杂质和感染组织等影响创面愈合的物质

减轻组织水肿以改善局部血液灌注

形成一个密闭的环境，减少外界刺激干扰

通过温度和湿度调节改善创面愈合微环境

加快肉芽组织生成，促进多种细胞生长及生长因子的表达

直接输送抗菌剂到创面表面，增强治疗效果负压封闭引流治疗减少张力，促进创面收缩，加快创面面积缩小合的物质15患者女，30岁，车祸伤后残余创面典型病例患者女，30岁，车祸伤后残余创面典型病例16患者女，19岁，寰枢椎脱位术后内固定外露典型病例患者女，19岁，寰枢椎脱位术后内固定外露典型病例17富血小板血浆Platelet

Rich

Plasma（PRP）使用自体血制备，富含血小板、含有少量血浆，可激活形成凝胶状

1987年开始有临床应用报道：促进心外科术后的创面愈合

后广泛应用于口腔、颌面外科、骨科、眼科、整形外科等富血小板血浆富血小板血浆PlateletRichPlasma（PRP18

促进创面愈合血小板α颗粒释放1100余种生长因子和生物活性蛋白

多种生长因子：如血小板源性生长因子（PDGF）、转化生长因子

-β（TGF-β）、血管内皮生长因子（VEGF）、胰岛素样生长因子

（IGF）等，调控角质细胞、纤维母细胞和内皮细胞的迁移、增殖

和功能，促进新生血管形成、胶原蛋白合成、上皮化

多种生物活性蛋白：如基质细胞来源因子-1α（SDF-1α）：能够

募集间充质干细胞、巨噬细胞、成纤维细胞，促进变性和坏死组

织的溶脱，并促进组织再生和创面修复富血小板血浆促进创面愈合血小板α颗粒释放1100余种生长因子和生物19

调控炎症反应

含大量的细胞因子、趋化因子和活性蛋白，调控炎症反应

抑制炎症因子NF-κB的转录和活性以及C-X-C趋化因子受体4（CXCR4）的基因表达来抑制过度炎症反应

抗感染

PRP中含有少量的白细胞，并可以趋化、聚集和活化巨噬

细胞、中性粒细胞，吞噬病原微生物，介导细胞免疫作用

血小板参与很多抗菌肽的转运，抗菌肽能够破坏细菌细胞

膜，抑制微生物RNA合成、脂质络合、蛋白合成或蛋白折

叠，灭活细菌毒素，激活细菌的自溶系统

体外研究证实其能抑制金黄色葡萄球菌和大肠杆菌的生长富血小板血浆调控炎症反应含大量的细胞因子、趋化因子和活性蛋20

止血血小板的主要作用，减少术后血肿和血清肿的可能性

减少疼痛

减少手术相关性疼痛和神经性疼痛

调控炎症反应、促进轴突再生，恢复局部组织神经再支配

来源于自体

制备相对方便

没有免疫原性，无需担心抗体形成

没有传播HIV、肝炎等传染性疾病的可能富血小板血浆止血血小板的主要作用，减少术后血肿和血清肿的可能性21单采制备PRP制备的PRP

激活的PRP凝胶

富血小板血浆使用全自动血液成分分离机单采血小板制备PRP单采制备PRP制备的PRP 激活的 富血小板血浆22外用冻干人纤维蛋白粘合剂Fibrin

Sealant（FS）外用冻干人纤维蛋白粘合剂FibrinSealant（FS）23典型病例患者女，73岁，右小腿胫腓骨骨折术后内固定外露，糖尿病典型病例患者女，73岁，右小腿胫腓骨骨折术后内固定外24•

患者男，54岁，颅脑术后钛板外露典型病例•患者男，54岁，颅脑术后钛板外露典型病例25•

患者男，49岁，颅脑术后钛板外露典型病例•患者男，49岁，颅脑术后钛板外露典型病例26•

患者男，57岁，下肢动脉闭塞典型病例•患者男，57岁，下肢动脉闭塞典型病例27•

患者男，57岁，下肢动脉闭塞典型病例•患者男，57岁，下肢动脉闭塞典型病例28临床治疗策略03临床治疗策略0329

尽快清创

充分暴露创面：腔隙和窦道

去除影响愈合的因素：缝线反应、脂肪液化、组织坏死、组织张力过大

内固定物彻底清洁：内固定孔洞、腔隙

修整皮片边缘和原有手术科室亲密合作彻底清创尽快清创充分暴露创面：腔隙和窦道缝线反应、脂肪液30

尽可能一期封闭创面：直接缝合或皮瓣移植

负压封闭引流在缝合伤口外的应用

避免缝线反应：皮钉

封闭死腔：PRP、FS

负压封闭引流治疗培养创基

按照创面修复阶梯，采用合理简化的创面修复策略创面修复尽可能一期封闭创面：直接缝合或皮瓣移植负压封闭引31感谢聆听好医生医学教育中心感谢聆听好医生医学教育中心32内植物外露慢性创面的临床治疗褚万立解放军总医院第四医学中心创面修复外科内植物外露慢性创面的临床治疗褚万立解放军总医院第四医学中心创33

中国医疗保健国际交流促进会烧伤医学分会委员

中国老年医学学会烧创伤分会青年委员

褚万立副主任医师个人简介

学位学历：医学博士

工作方向：慢性难愈性创面的治疗

学术任职：

中华医学会烧伤外科学分会创面修复学组委员

中国老年保健协会静脉病专业委员会常务委员

北京医学会创面修复分会青年委员会副主任委员中国医疗保健国际交流促进会烧伤医学分会委员 褚万立个340102目录

03背

景临床病例解析临床治疗策略0102目背景临床病例解析35背

景01背景0136慢性创面

糖尿病足

压力性损伤

术后难愈性切口

血管性溃疡

瘢痕溃疡

放射性溃疡

自身免疫相关性皮肤溃疡

血液病相关性皮肤溃疡慢性创面糖尿病足压力性损伤术后难愈性切口37术后切口愈合不良是创面修复科的病种之一

全身性因素肥胖、抽烟、营养不良、糖尿病、长期使用免疫抑制剂治疗

局部性因素感染、脂肪液化、缝线反应、血肿或血清肿形成；手术时间过长、过度电凝、伤口张力过大术后切口愈合不良是创面修复科的病种之一肥胖、抽烟、营养不良、38术后切口愈合不良往往伴有内植物的外露

骨科术后内固定外露

脑外科术后钛网外露

普外科术后补片外露

血管外科术后人工血管外露术后切口愈合不良往往伴有内植物的外露骨科术后内固定外39

外露的内植物某种程度上是一种异物

外露的内植物往往成为慢性感染的来源去除外露内植物有利于创面的修复ⅹ不利于原有疾病的治疗ⅹ后期面临二次植入内植物的需求ⅹ增加患者的经济负担外露的内植物某种程度上是一种异物去除外露内植物有利于40是否能在保留内植物的同时修复创面？

全身治疗系统性抗感染治疗、控制血糖、改善营养不良、纠正凝血功能障碍、在情况允许下尽可能降低免疫抑制治疗的强度

局部治疗清创，创面封闭是否能在保留内植物的同时修复创面？全身治疗系统性抗感染41临床病例解析02临床病例解析0242典型病例•

患者女，10岁，颈部脑脊液管外露典型病例•患者女，10岁，颈部脑脊液管外露43Negative

Pressure

Wound

Therapy（NPWT）

引流----负压引流----负压封闭引流----负压封闭引流+灌洗

1993年，德国的Fleischmann

等报道负压封闭治疗软组织损伤

1997年，美国的Argenta

和

Morykwas

报道使用

Vacuum-assisted

closure（VAC）材料及技术治

疗急慢性创面负压封闭引流治疗NegativePressureWoundTherap441998年起，负压封闭引流治疗联合滴注灌洗（negative

pressure

wound

therapy

withinstillation，NPWTi）负压封闭引流治疗1998年起，负压封闭引流治疗联合滴注灌洗负压封闭引流治疗45负压封闭引流治疗系统负压封闭引流治疗负压封闭引流治疗系统负压封闭引流治疗46

减少张力，促进创面收缩，加快创面面积缩小

持续清除创面渗液、杂质和感染组织等影响创面愈合的物质

减轻组织水肿以改善局部血液灌注

形成一个密闭的环境，减少外界刺激干扰

通过温度和湿度调节改善创面愈合微环境

加快肉芽组织生成，促进多种细胞生长及生长因子的表达

直接输送抗菌剂到创面表面，增强治疗效果负压封闭引流治疗减少张力，促进创面收缩，加快创面面积缩小合的物质47患者女，30岁，车祸伤后残余创面典型病例患者女，30岁，车祸伤后残余创面典型病例48患者女，19岁，寰枢椎脱位术后内固定外露典型病例患者女，19岁，寰枢椎脱位术后内固定外露典型病例49富血小板血浆Platelet

Rich

Plasma（PRP）使用自体血制备，富含血小板、含有少量血浆，可激活形成凝胶状

1987年开始有临床应用报道：促进心外科术后的创面愈合

后广泛应用于口腔、颌面外科、骨科、眼科、整形外科等富血小板血浆富血小板血浆PlateletRichPlasma（PRP50

促进创面愈合血小板α颗粒释放1100余种生长因子和生物活性蛋白

多种生长因子：如血小板源性生长因子（PDGF）、转化生长因子

-β（TGF-β）、血管内皮生长因子（VEGF）、胰岛素样生长因子

（IGF）等，调控角质细胞、纤维母细胞和内皮细胞的迁移、增殖

和功能，促进新生血管形成、胶原蛋白合成、上皮化

多种生物活性蛋白：如基质细胞来源因子-1α（SDF-1α）：能够

募集间充质干细胞、巨噬细胞、成纤维细胞，促进变性和坏死组

织的溶脱，并促进组织再生和创面修复富血小板血浆促进创面愈合血小板α颗粒释放1100余种生长因子和生物51

调控炎症反应

含大量的细胞因子、趋化因子和活性蛋白，调控炎症反应

抑制炎症因子NF-κB的转录和活性以及C-X-C趋化因子受体4（CXCR4）的基因表达来抑制过度炎症反应

抗感染

PRP中含有少量的白细胞，并可以趋化、聚集和活化巨噬

细胞、中性粒细胞，吞噬病原微生物，介导细胞免疫作用

血小板参与很多抗菌肽的转运，抗菌肽能够破坏细菌细胞

膜，抑制微生物RNA合成、脂质络合、蛋白合成或蛋白折

叠，灭活细菌毒素，激活细菌的自溶系统

体外研究证实其能抑制金黄色葡萄球菌和大肠杆菌的生长富血小板血浆调控炎症反应含大量的细胞因子、趋化因子和活性蛋52

止血血小板的主要作用，减少术后血肿和血清肿的可能性

减少疼痛

减少手术相关性疼痛和神经性疼痛

调控炎症反应、促进轴突再生，恢复局部组织神经再支配

来源于自体

制备相对方便

没有免疫原性，无需担心抗体形成

没有传播HIV、肝炎等传染性疾病的可能富血小板血浆止血血小板的主要作用，减少术后血肿和血清肿的可能性53单采制备PRP制备的PRP

激活的PRP凝胶

富血小板血浆使用全自动血液成分分离机单采血小板制备PRP单采制备PRP制