2022年医学专题-健康档案的建立

健康(jiànkāng)档案的建立第一页，共四十二页。健康档案是健康信息(xìnxī)的载体是健康管理的基础是制定健康管理计划的依据。第二页，共四十二页。健康档案包括：个人(gèrén)健康档案家庭健康档案社区健康档案第三页，共四十二页。健康(jiànkāng)档案要求（一）完整性（二）逻辑性（三）准确性（四）规范化（五）严肃性第四页，共四十二页。个人健康档案包括：基本情况周期性健康检查预防接种记录(jìlù)健康问题记录第五页，共四十二页。个人健康档案1--封面自费(zìfèi)□/公费□/合作医疗□/医疗保险□医保帐号个人健康档案

档案编号：□□□□-□□□-□□□-□□□-□身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

姓名出生日期性别出生地婚姻职业学历民族邮编联系电话详细住址社区建档医生建档护士建档日期第六页，共四十二页。个人健康档案(dàngàn)2--封面2备忘录

1、血型(xuèxíng)2、变态反应史3、药物过敏史4、月经史5、生育史6、特殊病史7、计划生育手术史8、免疫接种9、特殊职业史10、其他第七页，共四十二页。个人健康档案(dàngàn)3--基本资料（1）个人一般资料：见封面（2）健康行为资料：吸烟、饮酒(yǐnjiǔ)、饮食习惯、就医行为、健康信念、运动、个性、气质类型等。（3）既往健康状况：主要医疗和生活事件，家族或遗传病史、家庭成员的健康状况、家庭生活事件等。

（4）生物学基础资料：身高、体重、血压等（5）心理健康状况：（6）生活事件：第八页，共四十二页。

个人健康(jiànkāng)档案4--问题目录表3主要问题(wèntí)目录

序号诊断日期问题名称ICPC编码进展日期问题进展情况ICPC编码11986.9.3非胰岛素依赖型糖尿病T901996.2.3糖尿病视网膜病变F8321990.2.4丧偶Z15第九页，共四十二页。个人(gèrén)健康档案4--问题目录表4暂时性问题(wèntí)目录

序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果ICPC编码1普通感冒92.4.692.4.10休息，多饮水，痊愈R74第十页，共四十二页。个人健康档案(dàngàn)4--问题目录表5长期(chángqī)用药清单问题序号开始用药日期药物名称药量停止/变更日期备注11986.9.3优降糖2.5mg,tid第十一页，共四十二页。个人健康档案(dàngàn)5—问题描述和进展记录

表6POMR健康问题(wèntí)记录方式SOAP书写范例问题1高血压记录日期年月日S头痛、头晕1月余饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）菜肴味咸父亲65岁死于脑中风O面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg，HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期）第十二页，共四十二页。个人健康(jiànkāng)档案5—问题描述和进展记录

表6POMR健康问题记录(jìlù)方式SOAP书写范例问题1高血压记录日期年月日P诊断计划：1、心电图检查、X线胸片2、血糖、血脂测定，肾功能检查治疗计划：1、口服降血压药物2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维4、控制饮酒5、控制体重，增加运动量健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价2、生活方式和行为指导3、自我保健知识指导4、病人家属的教育第十三页，共四十二页。个人(gèrén)健康档案6—特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进展情况进行(jìnxíng)跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、转归、转诊会诊结果等。

第十四页，共四十二页。个人(gèrén)健康档案6--病情流程表

表10-7病情流程表（范例）问题1高血压日期与时间血压（mmHg）心率（次/分）用药及建议备注1995/05/207：00180/10696心痛定10mgtid1995/05/217：00180/10692………………………………1995/06/158：00150/9080心痛定5mgtid……第十五页，共四十二页。个人健康档案7--转诊(zhuǎnzhěn)记录序号转诊日期原因转至转回时间转回诊断处理备注第十六页，共四十二页。个人(gèrén)健康档案8--会诊记录序号会诊日期原因会诊医生（医院）会诊诊断处理备注第十七页，共四十二页。个人健康(jiànkāng)档案9—住院记录序号诊断医院名称科室入院时间出院时间结果住院号第十八页，共四十二页。周期性健康检查预防接种(yùfánɡjiēzhǒnɡ)儿童生长发育评价病人教育危险因素筛查及评价等。个人(gèrén)健康档案9—预防为导向的记录第十九页，共四十二页。表8周期性健康检查计划表姓名(xìngmíng)

年龄40性别女建表日期：1999年12月10日

注：“O”1年1次“－”1年2次“+”1年4次年龄项目4041424344454647484950……血压+++++++++++心率+++++++++++血糖、血脂OOOOOOOOOOO乳腺检查－－－－－－－－－－－宫颈涂片OOOOOOOOOOO………………第二十页，共四十二页。家庭健康档案的内容包括：家庭的基本资料家庭成员个人健康档案(其形式与内容同个人健康档案）。家庭结构(jiégòu)和家系图家庭评估家庭主要健康问题家庭健康干预计划家庭健康(jiànkāng)档案第二十一页，共四十二页。(一)家庭基本资料（familyprofile） 包括(bāokuò)家庭住址和家庭成员的个人的基本资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻等）。第二十二页，共四十二页。(二)家系图（familygenogram） 以符号的形式对家庭结构、成员间关系、病患历史(lìshǐ)进行描述。家系图又称为“家谱图”、“家庭树”第二十三页，共四十二页。

家系图-设计1.3代及以上；2.所有家庭成员的姓名；3.所有家庭成员的年龄或出生日期；4.任何死亡，包括死亡年龄或日期及死因；家庭成员的主要疾病或问题；6.标出在同一处居住的成员；7.结婚和离婚(líhūn)日期；8.将子女由左至右按年龄大小依次列出；9.说明所使用的所有符号的图例；10.简明扼要的符号。第二十四页，共四十二页。家系图常用(chánɡyònɡ)符号家系图常用(chánɡyònɡ)符号第二十五页，共四十二页。家系图常用(chánɡyònɡ)符号第二十六页，共四十二页。家系图常用(chánɡyònɡ)符号第二十七页，共四十二页。家庭(jiātíng)健康档案第二十八页，共四十二页。(三)家庭评估资料是对家庭结构和家庭功能等评估资料的记录。家系图、家庭圈、家庭关怀(guānhuái)度指数、家庭适应度等第二十九页，共四十二页。(四)家庭(jiātíng)问题目录及描述主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题、家庭功能评价结果等。家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。全科医生可根据家庭所处生活周期，对家庭提出保健指导建议。第三十页，共四十二页。家庭生活周期的划分(huàfēn):1、新婚；2、第一个孩子出生3、有学龄前儿童4、有学龄儿童5、有青少年6、孩子离家创业7、空巢期8、退休（退休-死亡）第三十一页，共四十二页。（五）家庭成员的健康(jiànkāng)资料（略）第三十二页，共四十二页。社区健康(jiànkāng)档案内容较完整的社区健康(jiànkāng)档案一般包括:1、社区基本资料2、社区卫生服务资源3、社区卫生服务状况4、社区居民健康状况第三十三页，共四十二页。(一)社区基本资料1、社区人口学资料：总人口(rénkǒu)数、年龄性别构成、负担人口(rénkǒu)比例、职业、教育程度、婚姻构成、出生率、死亡率、人口(rénkǒu)自然增长率、平均寿命、种族特征等。2、社区的环境状况： 地理位置、范围、自然气候、环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。第三十四页，共四十二页。3、社区的经济和组织状况：居民(jūmín)的人均收入、消费水平，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等等。4、社区可动员的潜力：社区内可以被动员起来参与和支持社区居民健康服务活动的人力、物力和财力资源。人群的健康信念、求医愿望等。第三十五页，共四十二页。(二)社区卫生服务资源

-包括社区(shèqū)的卫生服务机构和卫生人力资源状况。(三)社区卫生服务状况

-门诊量统计、就诊原因分类、常见健康问题的种类及构成、门诊疾病种类及构成；-转会诊病种及转至单位和科室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等；-家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类及处理情况等；-住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的时间等。第三十六页，共四十二页。

(四)社区居民的健康状况1.健康问题的分布及严重程度：发病率、患病率、残疾率及疾病构成、疾病谱，病死率及死因谱等。 2.健康危险因素评估(pínɡɡū)：饮食习惯、缺乏锻炼、生活压力事件、就医行为、获得卫生服务的障碍等。第三十七页，共四十二页。确定(quèdìng)建档对象询问(xúnwèn)分类建立健康(jiànkāng)档案归档保管调用、更新具体流程发放居民联系卡社区居民健康档案建立的基本程序第三十八页，共四十二页。服务对象(duìxiàng)分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求(xúnqiú)健康咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生服务重点(zhòngdiǎn)管理人群本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档确定建档对象第三十九页，共四十二页。社区(shèqū)居民健康档案管理流程图第四十页，共四十二页。社区(shèqū)居民健康档案管理流程图（