齐鲁医学妊娠合并心脏病2017年

妊娠合并心脏病定陶区人民医院妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第1页!孕产妇四大死因

产后出血妊娠合并心脏病产褥感染妊娠高血压综合征妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非直接产科死因位。妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第2页!妊娠期血液动力学的生理性改变心排出量：妊娠后即开始增加孕10～12周时增加才有意义孕28～32周达最高峰，以后持续高水平至孕末期共增加40%仰卧位变侧卧位增加：孕20～24周——8%

孕28～32周——14%

孕足月时——29%妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第3页!妊娠期血液动力学的生理性改变血容量：孕10周开始增加孕20～30周达高峰共增加约30～50%妊娠期生理性贫血：血浆增加40～60%

红细胞增加10～15%妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第4页!妊娠期血液动力学的生理性改变

综上所述，妊娠32-34周分娩期产褥期最初3天内是心脏病患者最危险的时期，极易发生心衰妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第5页!妊娠期血液动力学的生理性改变心脏改变：子宫增大——横膈上升、心脏向左上移位心率增加平均10～15次/分心搏出量增加，心脏负荷增加

——心肌轻度肥大

——Ⅲ导联有较大的Q波和T波倒置

——心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第6页!先天性心脏病无发绀型：●无分流类：单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄●左至右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤破裂发绀型（右至左分流）：法洛三联症和法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静脉瘘妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第7页!先天性心脏病对妊娠的影响年龄越大预后越差

心脏代偿能力逐年减退先心病类型：发绀型、有肺动脉高压、法洛四联症等危险性大，死亡率高心功能3级以上者，预后差，并发症多合并并发症：如重度子痫前期，预后差

妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第8页!妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭。这种心脏病在发生心力衰竭之前，常有干咳，夜间明显，易误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误诊疗时机。诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠及分娩期，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第9页!心肌炎为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变。可发生于妊娠任何阶段，病因主要是病毒感染（柯萨奇B、A，ECHO，流感病毒和疱疹病毒等），其他还可由细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应或中毒所致。临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病。常有发热、咽痛、咳嗽、恶心、呕吐、乏力，之后出现心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适。妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第10页!妊娠期心脏病的诊断要点以前有心脏病史或心衰史——妊娠期心脏的生理性改变——诊断要点：

1.妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或有风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。2.有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。脉搏在110次/分以上，易诊断！易误诊！妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第11页!妊娠合并心脏病的诊断脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。4.心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。5.X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。B型超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第12页!心脏病的心功能分级1994年修订增加客观评价指标：心电图、负荷试验、X线、超声心动等A

无心血管疾病的客观依据B

有轻度心血管疾病的客观依据C

有中等程度心血管疾病的客观依据D

有严重心血管疾病的客观依据

轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第13页!妊娠合并心脏病的常见并发症心悸、气短；②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。2.亚急性感染性心内膜炎妊娠期、分娩期及产褥期易发生菌血症，如泌尿生殖道感染，已有缺损或病变的心脏易发生感染性心内膜炎。若不及时控制，可诱发心力衰竭。妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第14页!妊娠合并心脏病的常见并发症4.静脉栓塞和肺栓塞妊娠时血液呈高凝状态，若合并心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞者，可发生深部静脉血栓，虽不常见，一旦栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇的重要死亡原因之一。妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第15页!心脏病妊娠前后的处理有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止●Ⅲ～Ⅳ，经治疗不见好转●曾经Ⅲ～Ⅳ经治疗后好转而又复发者●有心衰史●近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热●合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病●风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、Ⅲ

度房室传导阻滞●先心病有明显发绀或肺动脉高压●先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第16页!妊娠12周后——每2周检查1次妊娠20周后——每周检查1次产、内科共管严密检查妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第17页!出现任何合并症时出现早期心衰症状出现心力衰竭者孕期经过顺利——36-38周入院何时住院？妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第18页!第二产程：●每10分钟测呼吸、心率●半卧位，以减少回心血量●助产，缩短二程，避免用力屏气●胎儿娩出后腹部置砂袋第三产程：●禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围阻力且不增加动、静脉压●胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第19页!首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注心内科医生监护术时取15度半卧位或侧卧位预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素限制静脉输液量及速度术前开始预防性应用抗生素不宜再次妊娠者应同时行绝育术注意！妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第20页!妊娠合并心力衰竭的诊断早期心衰表现：

●休息时呼吸困难，R>20次/分

●

休息时HR>100～110次/分

●

夜间不能平卧，需坐起

●

背部肺底可闻湿罗音

●

体重增长快，下肢浮肿重

●坐位时颈静脉怒张妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第21页!妊娠合并心力衰竭的诊断右心衰竭：●体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀●体征：心率上升，胸骨右缘3-4肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂音，吸气时加强妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第22页!早期心衰间歇服用地高辛、利尿剂限制活动：可降低耗氧量5倍●心率减慢-舒张期延长-静脉回流↑-冠脉供血↑-心肌收缩力增强●肾脏血流量↑-钠水排出-减轻心脏负担限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第23页!使PaO2/FiO2≥300mmHg225～299mmHg轻度缺氧40%O2常压吸氧175～224mmHg中度缺氧60%O2面罩吸氧100～174mmHg重度缺氧80%O2加压给氧或呼吸机给氧＜100mmHg极重度缺氧同上妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第24页!对哪类心衰有效？？西地兰首剂0.4mg，2小时重复0.2mg/次总量1.0-1.2mg/日洋地黄类强心●心瓣膜病、先心、高血压性心脏病所致充血性心力衰竭

●阵发性室上速、快速房颤并发心衰妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第25页!利尿速尿20-80mg/次

5分钟起效，30分钟达高峰，维持2小时每日查血钾●掌握指征●间断用药提高疗效●避免电解质紊乱减低前负荷降低肺毛细血管楔压妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第26页!扩血管瑞吉停（酚妥拉明）：扩张小动脉起始0.1mg/min，可加至0.3mg/min

最大剂量2mg/min硝酸甘油：扩张小静脉

10ug/min,可增至50ug/min

最大剂量200ug/min硝普钠：

60%扩静脉，40%扩动脉起始12.5ug/m，每5-15分钟增加5-10ug/m

最大剂量300ug/min

避光、氰化物中毒、低血压：停药10分钟可恢复妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第27页!终止妊娠时机：●心衰控制后24小时●难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意方式：●以剖宫产为宜●如已临产，宫口已近全，阴道助产，加强支持治疗妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第28页!妊娠期血液动力学的生理性改变分娩期产程每次宫缩约有500ml血液被进入周围循环，心排出量增加20%第二产程子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺循环压力增加胎盘娩出后，胎盘血循环中断，大量血液从子宫突然进入血循环中分娩后48小时，大量组织间液回到体循环，最易发生心衰妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第29页!妊娠期血液动力学的生理性改变血压：由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎盘循环的参与血压保持不变或孕早、中期轻度下降舒张压下降更明显——脉压差增宽妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第30页!妊娠合并心脏病的种类先天性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病心肌炎

妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第31页!妊娠与先天性心脏病的关系

血流动力学的改变妊娠加重心脏负担病变较重、心功能3级以上、有肺动脉高压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第32页!妊娠合并风湿性心脏病体征：●二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音●二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音●合并主动脉狭窄：胸左2、3肋间收缩期振颤●合并主动脉关闭不全：胸左3肋间舒张期哈气样杂音●合并三尖瓣关闭不全：胸左4肋或/和剑突下吹风样收缩期杂音妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第33页!围产期心肌病诊断标准：●妊娠最后3个月或产后5个月内，无任何原因突发或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭●X线检查心脏普遍增大，超声心动图示左室扩大或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电图有ST-T异常、左室肥大等表现●孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不良的孕、产妇，若再次妊娠本病常有复发倾向妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第34页!心肌炎检查可见与发热不平行的心动过速、心脏扩大和和心电ST段及T波异常改变和各种心律失常，特别是房室传导阻滞和室性期前收缩等。辅助检查见白细胞增高，红细胞沉降率升高，C-反应蛋白增加，心肌酶谱升高，发病3周后血清抗体都增高4倍等，均有助于心肌炎的诊断。妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第35页!妊娠合并心脏病的诊断呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。3.有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第36页!心脏病的心功能分级Ⅰ级：一般体力活动不受限制Ⅱ级：一般体力活动略受限制，休息时舒适如常，日常活动时心慌、气短Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，稍作活动即感心慌、气短，或有心衰史Ⅳ级：任何轻微活动即感不适

1964年纽约心脏病学会（NYHA）妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第37页!妊娠合并心脏病的常见并发症1.心力衰竭妊娠期血流动力学变化加重心脏负担，如果心脏病患者原来心功能良好，多数可度过妊娠期。若原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现心房颤动、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。心力衰竭最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。若出现下述症状与体征，应考虑为早期心力衰竭：①轻微活动后即出现胸闷、妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第38页!妊娠合并心脏病的常见并发症3.缺氧和发绀妊娠时外周血管阻力降低，使发绀型先天性心脏病的发绀加重；非发绀型左至右分流的先天性心脏病，可因肺动脉高压及分娩失血，发生暂时性右至左分流引起缺氧和发绀。妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第39页!心脏病妊娠前后的处理确定能否妊娠？妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态Ⅰ～Ⅱ级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第40页!妊娠期处理

减轻工作负荷及时处理合并症及产科并发症维持心脏功能关键：妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第41页!休息：保证9小时睡眠

避免劳累和情绪激动饮食：限制钠盐、少量多餐高蛋白、低脂肪、富含维生素合理营养，限制过度营养孕晚期每周体重增长＜0.5kg,整个孕期增加≤12kg预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗注意以下情况！妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第42页!

心功能？

产程：●卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食●严密监测呼吸、心率——2小时1次●镇静剂●积极处理产程●分娩镇痛以减轻心脏负担连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加●正式临产后即应用抗生素能阴道分娩吗？？妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第43页!●心功能Ⅰ～Ⅱ有产科指征或估计产程不顺利●心功能Ⅲ级以上，或有心衰史●伴有严重疾病●肺淤血或肺动脉高压●伴有发绀●心脏病矫正手术不满意者明智的选择——剖宫产妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第44页!产褥期处理产后24小时内严密观察呼吸、脉搏——心电监护心功能Ⅲ级以上不宜哺乳根据心功能情况推迟下地活动时间长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成1周内大剂量应用抗生素分娩后至少观察2周，病情稳定后出院妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第45页!妊娠合并心力衰竭的诊断左心衰竭：●呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难●急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血●脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱●体征：（1）心率快（2）左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律（3）双肺底湿罗音（4）紫绀（5）交替脉妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第46页!妊娠合并心力衰竭的治疗

镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管

控制每日总液量及输液速度原则：妊娠合并心脏病2017年共53页，您现在浏览的是第47页!吸氧鼻导管面罩加压给氧抗泡沫氧吸入●FiO2=21+4×