食管癌疼痛诊断与治疗指南

2006年启动食管癌疼痛和治疗指：1：本指南是根据目前循征医学的制定的，供临床医生参考。对于每个具体的和治疗，应根据实际情况确定和制定治疗方治而引起的任何。2：由于对肺癌与食管癌的研究发展十分迅速，每年都有新的药物和治问世并应用于临床。所以会对指南进行不断的更新200612一、概食管癌是指从下咽部至食管胃结合之间食管上皮来源的食管癌是3060率为23.53/10万。在我国，食管癌中95%以上是鳞状细胞癌，少数为于食发生率有明显上升。国内统计食管癌多见于食管的胸中段（占53%，下段次之占33%，上段占14%；在欧家，食管癌通常见于食管的下1/3段食管癌的分期采用国际抗癌的TNM分期标准随着影像技术的进步以PET将近50%的患者病变范围超过肿瘤病灶的范围局部区域的患者中不到60%的患者能够根治性手术切除，而在这些根治性切除的标本中70%～80%有区域淋转移食管癌的治疗尚未完全标准化放射治疗在食管癌在欧家放化同步治疗已经成为不能手术治疗的食管癌的标准治疗方案。二、食管癌、分期和治疗前评估的检查项临床检查：临床病史，体格检查，KPS食管X食管CT（增强）检查（扫描范围自食管至贲门食管镜检查，如无远处转移的行食管腔内超声检查如怀疑气管以上平面食管癌有气管且无远处转移的时行气管腹部B超检查：肝、脾、腹腔和腹膜后淋、肾、肾上腺等有疼痛等症状者或硷性磷酸酶增高者行骨同位素扫描或疼痛部位无远处转移时可行PET/CT检查三、食管癌的分AJCC（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC，2002）标准。患者的治疗选择、治疗结果取决于在确诊时病期的早晚。虽然（一）.食管癌TNM标准（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC，2002ESO-1）肿瘤T0：无肿瘤的T4：肿瘤食管结构区域淋（N）NX：区域淋不能评估N0：无区域淋转移N1：区域淋转移M1a：腹腔淋转移M1b：非区域淋转移和/或其他远处转移M1a：颈部淋转M1b：ESO-1TNM（AJCC，2002TNM0I任何任何任何任何任何任何任何（二）.食管淋分组图（表ESO-2，图ESO-表ESO-2食管癌 —名称表 分法食管淋胃淋颈浅淋1右贲门旁淋颈段食管旁淋2左贲门旁淋颈深淋3胃小弯淋咽后淋4胃大弯淋锁骨上淋5幽门上淋上胸段食管旁淋6幽门下淋胸主气管旁淋7胃左动脉干淋隆突下淋8肝总动脉干淋中胸段食管旁淋9腹腔动脉淋肺门淋脾门淋下胸段食管旁淋脾动脉干淋膈肌淋肝十二指肠韧带淋后纵隔淋胰后淋肠系膜根部淋中结肠动脉淋腹主动脉旁淋图ESO- 食管癌淋示意（三）.食管的分根据国际抗癌（UICC，2002）的分段标准，食管癌可分为颈段和胸段。ESO-2。1、颈段：自食管或环状软骨下缘起至上缘平面，其下界距门18cm图ES0- 食管癌分段示意理学和细胞学（一）.食管的病理分类食管的WHO病理分类上皮肿癌胃肠道间质恶性和潜在第 肿G4：五、治疗的指引（见图ESO3-非肿瘤完全控制或局非肿瘤完全控制或局部复病灶未且可手术者则可手术切除/治（包括化疗首选放化疗/M1b（远处转移性放疗+化/最佳支持治复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗食管癌 和治疗指引（2006年2月）ESO-化放疗/放可手术的胸化放疗/放可手术的胸手PT1-化放疗/放化放疗/放疗/化化疗/放疗/化放观复旦大学附属复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌 和治疗指（2006年2月初治(2)ESO-R2：肿瘤肉手化放疗/放pT3-4N0-1M0-化放疗/放疗/化手化放疗/放pT3-4N0-1M0-化放疗/放疗/化pT1-观化放疗/放IVaTis,T1-2,N0-pTis1-管受，<40岁。仅适用于胸下段和R2：肿瘤肉眼残化放疗/放化放疗/放化放疗/放复旦大学附属复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌 和治疗指（2006年2月初治(3)ESO-化放疗化放疗/放疗/化不能够耐受放疗或化疗不能够耐受放疗或化疗放疗（外照射）/外照射+腔内放T1-2不能够耐受化能够耐受化医学原因不能手术或手T1-4N0-1M0-放放疗/放化 复旦大学附属肿瘤复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗食管癌 和治疗指南（2006年2月）ESO-，如主动脉、吻合口曾经放手术后局部内窥镜治吻合口曾经放手术后局部内窥镜治未放疗放不能手放化疗后复化序贯化疗失败后给以最佳支持治手术治化疗/手复旦大学附属肿复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗食管癌 和治疗指南（2006年2月）ESO-KPS<60远处转KPS<60远处转KPS≥最佳支持治化疗，序贯化疗2周期失败后给以复旦大学附属肿复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗食管癌 和治疗指南（2006年2月）ESO-最最佳支持治疗包括：可采性放疗（外照射或近距离治疗、支架、激光、动力治疗、食管扩张。肠内营养支持。有疼痛者给予止痛，放疗和/或药物止痛有者给予放疗或外科和/或内窥镜治疗六、手术治6．16．2可手术性的判的生理而非实际。高龄不应视为手术的绝对症。应综合分析肺功能检查指标以较准确评估手术的性一般认为有较高参考价值指标有：FEV1.050%；FEV1.0/FVC50%;MVV>50%；偿应视为手术。心功能状态：单纯高血压不能视为手术症；冠心病伴有频发心绞痛发作应暂缓手术；有心肌梗塞病史应在发病后3～6月择期手术。频发室性、室6．3气管支气管受累：CT管支气管受累应视为手术。主动脉受累：主要根据CT扫描食管肿瘤与主动脉的接触面，肿瘤与主动脉接触面>900时，则提示主动脉受累，根治切除；肿瘤与主动脉接触面<450时，主动脉未受累，可根治切除；当接触面在450～900之间，需依据外科探查来腹腔动脉干区的广泛淋转移：如腹部CT扫描发现腹腔动脉干区淋巴6．4 5cm，上切缘最10cm，还要切除两侧纵隔胸膜，心包、食管周围和椎前筋膜之间的所有淋、脂肪血管组织以及整个纵隔和腹部淋（二野。有时需清扫中下颈部淋（三野。（1Sweet即经右胸和腹部双切口手术，胃-食管右胸顶吻合。LewisLewis的食管上切缘，Akiyama食管上胸段癌：首选Akiyama手术合并颈淋清扫（三野清扫对病变位置较高接近胸廓的T1N0可采用不开胸食管拔脱术。R0：肿瘤切除彻底，区域淋及肿瘤均无肉眼和镜下残留R1：区域淋及肿瘤镜下残留R2：区域 肿瘤肉眼残留七、化1．周围血象 白细胞总数＞4中性白细胞≥2血小板＞80000/mm3肝功能 胆红素＜正常SGPT（AST）肾功能 肌酐＜1.5mg/dL或肌酐廓清率≥60ml/min（按以下公式计算（140－）×（体重公斤）×（1或0.85女性）/72×肌5-FUDDPDDP+5FU 25-30mg/M2/d，iv，d1- 96周为一疗程,4-6个疗程。同期放化疗时化疗2个疗程，化疗结束后据患者耐受情况，可再化疗2-4个疗程。术后辅助化 4-6个疗程八、放射治外照射技术:放射治疗应用≥6MVX头部至大腿上段，两手抱头置额前或根据需要而设定的固定。在行治疗CT治疗CT扫描：患者在真空体模固定下行CT扫描，在患者体表放置金属标记以标记相对位置。CT（2CT3mm根治性放疗靶区的勾画与照射靶区定义：大体肿瘤体积(grosstumorvolume,)包括食管病灶和纵隔内转移淋。临床靶体积(clinicalvolume,CTV)在的基础上考虑亚临床病灶；计划靶体积(planningvolume,PTV)在CTV的基础上考虑摆位误差等不确定因素的影响,根据我CTVPTV5mm。1：为食管病灶，影像学检查所见的肿瘤大小（包括食管吞钡片、胸部CT、胸部MRI、食管镜、食管腔内超声等检查结果。2：仅为CT上所见纵隔内短径大于1cm的淋，胃周淋短径大于0.8cm。不包括淋巴区。PTV1：为1前左右各外放1.2cm，后放1.0cm，上下各放3cm形成PTV1；既包PTV2：由2均匀外放1cm形成PTV3：由1均匀外放0.5cm形成PTV1和PTV2如相则可合并形成PTV。适形放射治疗计划设计:确定处方剂量及重要组织方向观视(beam'seyeview,BEV)及房间方向观视(Room'seyeview,REV)X线食管吞钡片。设计照射野，以PTV几何中心为射野等中心。颈和上胸段食管癌设野一般的放疗方案为IMRT5野或IMRT7野如要用3DCRT的放疗方案4野。中胸段食管癌的设野方案为IMRT5野或IMRT7野，3DCRT的设野3野（12后。体积接受处方剂量；PTV剂量差异为±7%；重要组织如脊髓（≤45Gy）等受照射剂量均控制在可接受的范围之内。肺受照20Gy（1）（3）V20≤25％（4）Dmean≤30Gy（5）Dmax＜45Gy。均使用不均质组织校正。（6X食管吞钡下观察各照射野的吻合性在直线EPID术前放疗照射靶区仅包括可见肿瘤（1）及其形成的PTV1。术后放疗靶区如为R0切除则为瘤床加摆位误差（0.5cm）形成PTV，如R1、R2切除则为瘤PTV。的肿瘤长度＋近、远端各1～2cm。处方剂量：取距源中心1cm或距源驻留点1cm0.6～1.0cm九、食管癌的随随访频率：如果无症状第一年每3个月复查一次，2年内每6个月检查一次11胸XCT扫描、腹部BX/区域复发的时需要部位的活检临床如果有持续性或复发性吞咽困CT、食管吞钡检查和内窥镜检查。治疗结果的评估：肿瘤反应在完成放疗后2个月进行，如果为放化联合治14局部区域失败包括肿瘤和局部/区域淋远地失败包括任何肿瘤部位及区域淋以外。治疗毒性和后期放射毒性按照RTOG评分标准，或NCICTC3.0标准。出现≥3级的放射毒性反应暂停放疗，但≥3级不存在时恢复放疗。与放疗无关的≥3十、附KPSPerformanceKPS，0(二).CTC用常用术语标准V3.0版种类副作用依据解剖和/或病理生理进行分类，在各类别中列出了副作用及其副作用术语副作用是指与应用医学治疗或医学有联系的任何不适和不希望出现的征候（包括异常所见、症状、或暂时性疾病，这种征候（包括异常所见、症状、或暂时性疾病可能或者可能不与医学治疗或医学血液/骨用简称12345成轻度细胞下降或≤该组正常细胞数的中度细胞下降或下降至该组正常细胞数的>25–≤重度细胞下降或下降至该组正常细胞数的>50–≤—<正常范围的计低限数<正常范围的低限蛋<正常范围的—无—白<正常范围的低限<正常范围的 <正常范围的低限<10.0–8.0<6.2–4.9<100–<8.0–6.5<4.9–4.0<80–65<6.5<4.0<65溶仅有红细胞破坏需要输血或有医学溶血导致致死（血据（如抗球蛋（亡2gm，用类固醇激素（高血压，支Coombs’试气管痉挛，贫验]，裂细胞除血—损伤（如内疾病，心脏<正常范围的胞低限-<正常范围的<3.0–2.0x109 少<正常范围的<500–200低限<正常范围的<0.8–0.5x109<0.5–0.2x109<0.2x109 x0.8–109良——（ 死髓未成熟细胞RAEB-T（骨亡髓未成熟细胞胞<正常范围的<1500-<1000-低限-<正常范围的<1.5-<1.0- -<正常范围的<75,000-<50,000-板 -<正常范围的<75.0-<50.0- -脾偶然异常（如Howell-有预防性抗生素使—危及生命的—危及生命；心律失12345传导异常/心脏传 无急症药物药物处危及生状，无理不能命（如处理指完全控充血性—I度传导阻征制或需心力衰—II度传装置控竭，低血压，Ⅰ型（文氏现象 晕厥，器休克有—二度传关的心律失—三度传常阻（完全性传导滞—SSS—综合—Wolff-Parkinson-伴随相关症短———QTQT 5-秒 50秒秒 0QT间0秒;危及生命的症状或体征（如心律失常，充血性心力衰竭，低血压，晕厥，无症状，无处理指无急症药物有症状和药物处理不能完全控制或需装置控制（如，危及生命（如和充血性心力衰竭，低血压，晕厥，休 克有关的心律—识出现，伴随意识危及生——Torsadede无症状，无处理指无急症药物有症状和药物处理不能完全控制或需装置控制（如，电击除危及生命（如和充血性心力衰竭，低血压，晕厥，休克有关的心律失常-它危及生命；致心脏概12345无症状和试验提有症状且和检查蛋白——和说明书上规定的不稳定性心绞cTnlcTnl蛋白 c原因（致命性————mmHg>150/100(如果以WNL)（<24hrs）升周期性发生或持续性（≥24hrs）WNL）周期性发生或血压持续性（需一种药物以上或比先前更强的危及生血压危hrs）升高需要简单(<24需持续性(≥24时)医疗处理，能理 （要功能损害功能无症状仅有学有症状的充血性难控制的充血性心力心室辅助装置或有心脏移植功能分数（EF） 易控制的充血性心力衰竭，难控制的充血性心力心室辅助装置或有心室成形术或心脏移植——易控制的充血性严重的或顽固性充血性心力（—有生理有危及生命的如心包填；有急症处ECG（摩擦音）有症状的心包炎（如胸痛有生理的心包炎（如心包缩有危及生命的急症处有症状性高血难以控制易控制的充血性顽固性充血性心力衰室辅助装置或有心脏移植指征有症状性右室功难以控室辅助装置或有心脏移植指征现有中度返流或现为重度返流或危及生命；致理指征（如瓣瓣膜成形术它危及生皮肤病学/皮12345萎缩，皮肤———萎缩，皮———局灶性或在界定区域内———轻微症需医学轻微清创处理中等或较大的清创处理或重危及生命的不防碍日常生活防碍日——不防碍日常生活防碍日——面色面色———/秃头症（或体部稀疏或完全脱发———色素 素沉轻度或显著或———轻度或显著或———也考虑纤维化对美容影响和深处纤维触诊硬中度功防碍日硬度显著增加和触诊变硬有或无轻功能不日常生显著变——注射部位疼痛或或溃疡或手术指征——也考虑过敏反应/超敏反应（包括药物热）皱（反部分或完全指指甲疼痛防碍日——感光灵敏度无痛性痛性红斑红斑伴轻度或强烈或强烈或防碍日——无症状的或红有瘙痒或其它有关症状的斑泛的红皮病或广泛性溃疡或大泡疹或丘疹或红性脱落或其它病灶，<50%的体表面疹、疱50%体表面无处理有处理伴有疼痛、畸—浅淡红斑或干中重度片状湿最有可能局限于皮肤皮肤皱折以外的湿性微的外伤或摩擦引起皮肤坏死或真皮层部位自发性syndrome,性表— 泛性皮炎或疼痛性口腔炎全胃肠轻微的无痛性皮肤改变或皮炎（红皮肤改疱、出血、水溃疡性皮炎或痛性皮影响功———伤口局有医学处理指外科清创或其它侵袭性处理(例如,危及生命的需较大的侵袭性处理，或移植需要美———毛细血管中等数量多且融合———浅表性溃疡范伤口局有医学溃疡≥2cm范要的闭合或其危及生命的需较大的侵袭性处理（重建，皮处理指它侵袭性处理（如高移植无处理有处理指征有处理指征≥24——伤口并发症，非感切口分25%超过浅切口分离症状性有症状裂开无内脏疝口关闭或外科修复处住院或有症状性无内脏疝切除或切伤口并发症，也用于非性切口分离、裂开、内脏疝出，或需要第而次外科修皮肤病学疼12345—肺/上呼吸12345成人呼吸窘迫综合症——（有症（咳嗽或气；需医吸、吸氧有临床或X危及生命（如吸入也考虑：(有临床或微生物学)伴有3或4级白细胞减低(<1.0x109/L)-而白细胞正常或1级或2级的白细胞降-而粒细胞不清-喉部神经功能;神经病肺膨胀不全（呼吸有手术指征，有医学处理胸部物理疗法粒细胞减少（<1.0x–而白细胞正常或1级或2级的白细胞降-而粒细胞不清楚息支气管痉挛一氧化碳弥散占 占<75占<50占胸腔穿刺术或有手术指危及生命（血液动力学改变或通气支持指征物或防碍日常生——呼吸（短呼吸步行中感呼吸呼吸防碍日常休息时有呼吸顿上1但上1层楼梯需要停顿或1个街区要-/肺渗出；肺纤维化(放射学改变肿呼吸呼吸，防碍日常需气管切值90值的<75–值的<50–值的瘘，肺/上呼吸仅X放置胸腔管或改变气道功能但不防碍日常变气道功内镜或手需要开胸开放或多次开打嗝（打嗝/呃显需要催眠或防碍———活动时O2饱和度下（<88%需间断性静息时O2饱和度下需插管或呼吸机处X不引起呼吸需药物处理（如激素防碍日常或内镜处理（如激光需气管切尿剂或最2穿刺>2放置危及生命（如导致血液动力学改变或仅有X防碍日常碍日常生仅有X线置管使用硬化剂/手术处导致血液动力学改；肺纤维化（X轻微X斑片状或双侧基底段改变25-<50%密实的或广泛的渗出/X线纤维化改变X线纤维化改变≥75变），<25%50–整个肺体正常值的正常值的<25%正常肺/上呼吸道—它12345饮食改变不伴明显的体重减轻或营养明显的体重减轻或需静脉输全胃肠外吞咽吞咽变进食/吞饮食；需口服补充营养，静脉输液重改变进（如口服热量或液体摄入不危及生命<24胃肠外营24小时理、X变进食/吞饮食；需口服补充营养，静脉输液<24重改变进（如口服热量或液体摄入不足）脉胃肠外营24小时瘘瘘仅X线发变上消化道功饮食、腹泻或液体丢失，静脉输液<24重改变上消化道功变饮食习液体丢失）脉或全胃肠外营养≥24——胃肠道不能充分摄需完整器内镜或手官手术切仅X变上消化道功饮食、或液体丢，静脉输液<24重改变上消化道功变饮食习惯、、腹泻或液体丢失），管饲或全胃肠外营养≥24小需完整器官手术切仅X需医学处脉输液<24管饲或全胃肠外营2小仅X变上消化道功（饮食重改变上消化道功变饮食习需完整器官手术切或液体丢，静脉输液<24惯、、腹泻或液体丢失），管饲或全胃肠外营养≥24小仅X变上消化改变饮食服补充营，静脉输液<24重改变进（如口服热量或液体摄入不足）脉胃肠外营24小时它神12345的体征（征无力或感觉丧失，防碍日常无力或感碍日常生症状性无力，不防碍日常生活需驻拐行走危及生反射或感感觉改变或异常